個(gè)體化還是標(biāo)準(zhǔn)化？實(shí)驗(yàn)室

1、個(gè)體化還是標(biāo)準(zhǔn)化？-實(shí)驗(yàn)室重慶市婦幼張孝東1Julius HreinssonESHRE年會芬蘭赫爾辛基，2016年7月3-6日聲明本人與本次演講的相關(guān)利益沒有沖突，既沒有所有權(quán)也沒有雇傭關(guān)系2大綱個(gè)體化還是標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)證據(jù)來自IVF實(shí)驗(yàn)室和文獻(xiàn)的相關(guān)例證同學(xué)們，一年來，我都是讓你們用自己的方式，根據(jù)自己的進(jìn)度來學(xué)習(xí)。我為你們每個(gè)人都設(shè)定了個(gè)人目標(biāo)，并幫助你們發(fā)揮個(gè)人的潛能，現(xiàn)在，我們要測試一下結(jié)果。通過標(biāo)準(zhǔn)化考試。3循證醫(yī)學(xué)和最佳臨床實(shí)踐導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)性化醫(yī)療和分享式?jīng)Q策導(dǎo)致個(gè)體化兩種模式各有利弊在實(shí)際工作中得到校正個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化4需求Katz et al, 2005 J Clin Oncol.

2、5決策6個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體化是全球趨勢。每個(gè)人都希望/需要得到特殊照顧患者滿意度在某種程度上取決于患者為中心的方案、個(gè)體化評估和治療（Little et al., BMJ, 2001）個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化，兩者不能兼容格式化標(biāo)準(zhǔn)化自動化7個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的另一面：公平的治療任何人得到的治療都不比別人差?；颊叩慕槿氩灰欢ㄓ幸?。8個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)體化的弊端：“點(diǎn)單式”IVF可能不會太專業(yè)讓患者參與決策需要投入大量的時(shí)間和精力用于信息交流9個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的弊端：由醫(yī)療服務(wù)提供者提供標(biāo)準(zhǔn)化的治療意見，這在買方市場可能無法很好地運(yùn)作。無法提高患者的服務(wù)體驗(yàn)滿意度10個(gè)體化與標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化的需求：在AR

3、T領(lǐng)域，我們需要更多的證據(jù)來證明新方法和新技術(shù)個(gè)體化的需求生殖游客破壞當(dāng)?shù)胤?法規(guī)/原則（原有標(biāo)準(zhǔn)）在英國，每年有50,000人到國外尋求醫(yī)療服務(wù)（Lunt et al., 2013）11評價(jià)科學(xué)證據(jù)使用GRADE工作小組提出的系統(tǒng)（BMJ 2004;328:1490-4）每個(gè)領(lǐng)域的證據(jù)類型隨機(jī)試驗(yàn)高質(zhì)量觀察性研究低質(zhì)量其他證據(jù)極低質(zhì)量如果研究質(zhì)量有限則降低證據(jù)級別如果相關(guān)證據(jù)說服力強(qiáng)，則提高證據(jù)級別12科學(xué)證據(jù)的評價(jià)證據(jù)級別的定義高進(jìn)一步研究不太可能改變我們對估計(jì)效應(yīng)的信心中進(jìn)一步研究有可能影響我們的信心低進(jìn)一步研究很可能產(chǎn)生重大影響并可能改變估計(jì)效應(yīng)極低任何估計(jì)效應(yīng)都極不確定13前瞻實(shí)驗(yàn)

4、的PICOS原則14RCT實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量隨機(jī)性隱蔽分組盲法評價(jià)基線平衡樣本估算選擇性報(bào)告資金資助來源1516科學(xué)證據(jù)的評價(jià)考慮風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和實(shí)用性背景信息/專家意見病例對照研究系列病例/報(bào)告隊(duì)列研究隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTs）關(guān)鍵的支持性個(gè)人文章（文章概要）關(guān)鍵的支持性話題（證據(jù)匯總）系統(tǒng)綜述17采取個(gè)體化模式患者差異年齡配子(狀態(tài))形態(tài)學(xué)治療適應(yīng)癥病史為什么不為每個(gè)人量身定制呢？成本效益干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益18不能個(gè)體化的是什么標(biāo)準(zhǔn)方法培養(yǎng)基缺乏根據(jù)患者特征改變培養(yǎng)基的證據(jù)pH穩(wěn)定性可能發(fā)生改變。在實(shí)驗(yàn)室同時(shí)使用各種不同的培養(yǎng)基，操作起來極為困難。個(gè)體化證據(jù)不足。Hum Fertility 2013 (

5、16):278-8519我們能夠期待獲得最大化成功率提高患者依從性提供具有激勵作用的治療避免患者“病急亂投醫(yī)”20IVF實(shí)驗(yàn)室流程卵母細(xì)胞培養(yǎng)和精子準(zhǔn)備授精胚胎培養(yǎng)胚胎形態(tài)學(xué)評價(jià)胚胎潛力評價(jià)移植胚胎選擇（提升著床率）胚胎移植凍存21ICSI適應(yīng)癥：男性因素不孕提高ICSI比例不會提高妊娠結(jié)局沒有男性因素的不孕癥患者的ART周期詳情和結(jié)局指標(biāo)，包括受精率、妊娠率和活產(chǎn)率。卵母細(xì)胞平均數(shù) 取卵獲卵數(shù) 行IVF或ICSI數(shù) 行IVF或ICSI比例 受精數(shù)受精率受精失敗率平均胚胎數(shù) 移植胚胎數(shù) 冷凍胚胎數(shù) 丟棄胚胎數(shù)至少移植一個(gè)胚胎生化妊娠宮內(nèi)妊娠活產(chǎn)22ICSI適應(yīng)癥：男性因素不孕所有人均行ICSI

6、政策的證據(jù)水平極低根據(jù)EIM結(jié)果（Kupka et al., 2016），歐洲國家2011年的ICSI使用率介于36%和96%，平均68%所有附加操作都會增加一些風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)項(xiàng)目結(jié)論Gozlan et al （2007）單個(gè)卵母細(xì)胞ICSI無益Luna et al （2011）卵子數(shù)4ICSI無益Kim et al （2007）非男性因素ICSI無益23ICSI獲卵數(shù)少和卵子質(zhì)量低不是ICSI的適應(yīng)癥。證據(jù)顯示既往周期結(jié)局較差者受精率低（Toms et al., 1998）。所有人都行ICSI的政策過度治療患者。最常用的標(biāo)準(zhǔn)：精子準(zhǔn)備后活動精子1106。ICSI的最佳用法：僅按適應(yīng)癥使用。個(gè)體化不

7、是每個(gè)人都一樣24IMSI及其他先進(jìn)方法ICSI加精子細(xì)胞期形態(tài)學(xué)篩選（頭部的空泡）透明質(zhì)酸結(jié)合篩選大部分需要IMSI的患者通常是預(yù)后不良的病例:第一批121名患者沒有顯著差異，前瞻隨機(jī)研究被取消La Sala et al., (2015) 25IMSI需改進(jìn)的方面缺乏個(gè)體化的證據(jù)文獻(xiàn)項(xiàng)目結(jié)論Setti et al（2014）妊娠率IMSI無益Ebner et al.（2013）弱精癥IMSI無益Vanderzwalmen & Fallet （2010）形態(tài)學(xué)IMSI無益Luna et al （2011）費(fèi)用IMSI高Kim et al （2007）操作時(shí)長IMSI高26鈣離子載體（Ca-io

8、nophore）對于有ICSI后低受精率史的患者，人工激活卵母細(xì)胞可能非常重要（Vanden Meerschaut et al., 2014; Ebner et al., 2014） 27鈣離子載體（Ca-ionophore）正常情況下精子穿入透明帶 卵子透明帶皮質(zhì)顆粒反應(yīng) 精子核解聚 第二極體排出 原核形成 分子機(jī)制：精子穿入 釋放PLC 激活I(lǐng)P3信號通路 結(jié)合ER受體 引起Ca+釋放及鈣震蕩 28鈣離子載體（Ca-ionophore）激活極原理效果電激活改變離子通道通透性引起ER釋放Ca+ICSI過程中的機(jī)械抽吸卵胞質(zhì)機(jī)械系的改變膜通透性引起ER釋放Ca+（微弱）Ca+溶液（A23178

9、）模擬鈣釋放直接引起卵子激活鍶離子溶液引起鈣離子濃度改變間接釋放Ca+（強(qiáng)烈）2930鈣離子載體（Ca-ionophore）卵子胞質(zhì)成熟是受精的另一關(guān)鍵因素不同溶液配制非常關(guān)鍵可能改善結(jié)果選擇適合的患者最為重要個(gè)體化即使目前的證據(jù)質(zhì)量較低31胚胎培養(yǎng)基中加入生長因子粒細(xì)胞-巨細(xì)胞刺激因子GM-CSF（Wurfel J, Reprod Immunol. 2015; Ziebe et al 2013, Fertil Steril）證據(jù)質(zhì)量較差，需要更多研究個(gè)體化方面的證據(jù)缺乏32囊胚培養(yǎng)囊胚移植的結(jié)果優(yōu)于卵裂期胚胎移植。每取卵周期的累積活產(chǎn)仍存在爭議。經(jīng)濟(jì)上最需要的替代方法囊胚玻璃體化優(yōu)于卵裂期胚

10、胎控制性凍存在單胚胎移植系統(tǒng)（SET），是預(yù)后較好患者的最佳備選方法個(gè)體化即使目前的證據(jù)質(zhì)量較低（Glujovsky et al, 2012, Cochrane systematic review）33輔助孵化證據(jù)有限且質(zhì)量低，但獲得ASRM臨床委員會2014推薦前瞻性隨機(jī)無益（高齡患者）無害，益處存疑 Shi et al. Reprod Sci. 2016標(biāo)準(zhǔn)透明帶異常，凍融胚胎（Gabrielsen et al., 2004），既往嘗試失敗酸或激光（超聲波）削薄透明帶，或穿孔個(gè)體化證據(jù)弱34Time lapse如果重點(diǎn)是胚胎篩選，優(yōu)先考慮獲卵數(shù)較多的患者如果重點(diǎn)是無干擾培養(yǎng)，那么所有患者都

11、推薦隨著認(rèn)識加深及成本降低，則推薦給所有人目前的證據(jù)不足35A-CGH顯示：細(xì)胞期胚胎減數(shù)分裂所致染色體異常率為20%，4細(xì)胞期的有絲分裂所致染色體異常率為55% Nature communication 2012; 3:1251/doi: 10.1038/ncomms2249動力學(xué)預(yù)測胚胎發(fā)育潛能的依據(jù)：36減數(shù)分裂、有絲分裂1. 1細(xì)胞形成分裂溝-2細(xì)胞形成時(shí)間為：14.44.2h2. 2-3細(xì)胞：11.80.7h3. 3-4細(xì)胞（同步性）：0.960.84hChavez et al( 2012)的數(shù)據(jù)顯示：減數(shù)分裂異常胚胎以上三項(xiàng)參數(shù)的變異幅度大于正常胚胎有絲分裂異常胚胎、嵌合胚胎參數(shù)2

12、、3變異程度大于正常胚胎 Nature communication 2012; 3:1251/doi: 10.1038/ncomms224937染色體整倍性與動力學(xué)參數(shù)染色體整倍胚胎主要集中在3D時(shí)像中很小的一個(gè)范圍內(nèi)Nature communication 201238Time-lapse參數(shù)正常胚胎：無碎片（樣本原因）Nature communication 2012胚胎碎片與動力學(xué)參數(shù)39微核/復(fù)核現(xiàn)象可能與染色體異常相關(guān)（染色體丟失）；Time-lapse參數(shù)正常胚胎復(fù)核出現(xiàn)率降低 Nature communication 2012微核/復(fù)核與動力學(xué)參數(shù)40碎片回收現(xiàn)象與可能機(jī)制A圖顯

13、示Time-lapse記錄的胚胎碎片回收現(xiàn)象，B顯示細(xì)胞碎片排出現(xiàn)象：1細(xì)胞碎片常伴隨減數(shù)分裂異常胚胎；碎片可能包含微核至染色體丟失；不同碎片回收途徑可能導(dǎo)致：正常胚胎或單體+三體胚胎41 延遲與阻滯異常的染色體可能延長DNA的復(fù)制時(shí)間導(dǎo)致細(xì)胞周期時(shí)間延長Reproductive Biology 2008; 8:23-4242圖A顯示：2細(xì)胞阻滯的發(fā)生與9個(gè)基因(目前認(rèn)為阻滯相關(guān)基因)的表達(dá)下調(diào)相關(guān)圖B顯示：4細(xì)胞阻滯的發(fā)生只與2個(gè)基因表達(dá)下調(diào)相關(guān)圖C顯示：正常1-2細(xì)胞胚胎與阻滯1-2細(xì)胞胚胎mRNA轉(zhuǎn)錄譜系（包括：胚胎基因激活標(biāo)記物、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)/滋養(yǎng)細(xì)胞標(biāo)記物、印記調(diào)控因子、轉(zhuǎn)錄因子等）顯著不同，但持家基因、母性因子、激素反應(yīng)元件無明顯差異。Nature Biotechnology 2010 28:111543Time lapse前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示有益（Rubio et al., 2014）正在進(jìn)行研究優(yōu)先考慮給那些胚胎數(shù)較高的