社區(qū)獲得性肺炎診療wxy

1、會計學1社區(qū)獲得性肺炎診療社區(qū)獲得性肺炎診療wxy1、社區(qū)發(fā)病社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學檢查胸部影像學檢查CAP的臨床的臨床診斷標準診斷標準新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞（WBC）10109/L或1 g/L對診斷對診斷CAP的敏感性為的敏感性為90%、特異性為、特異性為83%2 病毒性疾病時病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不增高或僅輕度增高，一般不會超過不會超過1-2

2、 g /L1 CRP是經(jīng)典的炎性標志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度是經(jīng)典的炎性標志物，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高，急劇升高，升高幅度與感染程度呈正相關(guān)升高幅度與感染程度呈正相關(guān)3 CRP6 mg/L，其診斷，其診斷CAP敏感性敏感性90%，特異性，特異性38%2PCTPCT：降鈣素原：降鈣素原 CRP：C反應蛋白反應蛋白其他其他 血常規(guī)白細胞數(shù)升高血常規(guī)白細胞數(shù)升高 血沉加快血沉加快 胸水有核細胞增加、胸水胸水有核細胞增加、胸水LDH顯著升高顯著升高影像診斷是臨床指導抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)影像診斷是臨床指導抗感染治療的重要工具，為針對性治療提供依據(jù)重點分析重點分析實

3、變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷的鑒別診斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾?。河跋裨\斷區(qū)分肺部感染和非感染性疾病：影像診斷張波. 中國實用內(nèi)科雜志. 2010(2):184-186建議使用建議使用CURB-65評分評分作為判斷作為判斷CAP患者是否需要患者是否需要住院治療的標準住院治療的標準根據(jù)重癥根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的主要臨床特征建立的PIRO評分評分系統(tǒng)：系統(tǒng)：易感因素易感因素(Predisposition)、感染、感染(Infection)、臨床應、臨床應答答(Response)、器官功能障礙、器官功能障礙(Organ dysfu

4、nction)C-意識障礙U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻率 30/minB-血壓 (收縮壓MIC ：表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間PAE(抗生素后效應抗生素后效應)：指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應PK/PDCmax/MIC AUC24h/MIC TMIC抗菌藥物抗菌藥物PK/PD研究將藥代動力學與藥效動力學參數(shù)合二為一研究將藥代動力學與藥效動力學參數(shù)合二為一主要參數(shù)主要參數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素等主要參數(shù)AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要參數(shù)TMIC主要參數(shù)AUC/MIC 阿奇霉素萬古霉素 氟康唑等氨基糖

5、苷類氟喹諾酮類甲硝唑等時間依賴且PAE較長 抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關(guān)，當血藥濃度致病菌4-5 MIC時達到飽和對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度 時間依賴性且PAE較長時間依賴性濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD分類AUCMICCmaxCmaxCmaxCmax時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加時間依賴性抗菌藥物：總藥量不變通過增加給藥次數(shù)給藥次數(shù)可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可獲得更高的可獲得更高的細菌學療效細菌學療效第四步：第四步： CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇病人類別病人類別用藥推薦用藥推薦門診治療門診治療（推薦口（推薦口服給藥）服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年無基礎(chǔ)疾病

6、青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（酶抑制劑復合物；（2）一代、二代頭孢菌）一代、二代頭孢菌素；（素；（3）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（5）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復合物；（酶抑制劑復合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（4）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、酶抑制劑復合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類

7、大環(huán)內(nèi)酯類需入院治需入院治療、但不療、但不必收住必收住ICU（可選擇（可選擇靜脈或者靜脈或者口服給藥）口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復合物；（酶抑制劑復合物；（2）二代、三）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類；（內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類；（；（5）四環(huán)素類；（）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復合物

8、；（酶抑制劑復合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星病人類別病人類別用藥推薦用藥推薦需入住需入住ICU（推薦靜脈給藥）（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)

9、素類孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡（年齡65歲）歲）（1）青霉素類）青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青）青霉素類霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復合物、厄他培南等碳青霉烯類他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌有銅綠假單胞菌感染危險因

10、素感染危險因素CAP，需住院或，需住院或者入住者入住ICU（推薦靜脈給藥）（推薦靜脈給藥） 有結(jié)構(gòu)性肺病患者有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類；（內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：第四

11、步： CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇第五步：第五步：初始治療后72h內(nèi)進行病情評價12 應在初始治療后應在初始治療后72小時對病情進行評價，只小時對病情進行評價，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物更換抗感染藥物(I A) 大多數(shù)大多數(shù)CAP患者在初始治療后患者在初始治療后72小時臨床癥小時臨床癥狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀狀改善，但影像學改善滯后于臨床癥狀非感染性肺疾病非感染性肺疾病肺水腫肺水腫肺血管炎肺血管炎肺栓塞肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺嗜酸性粒細胞浸潤癥肺不張肺不張肺部腫瘤肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)性疾病非感染性肺間質(zhì)性疾病第一步：第一步：判斷判斷CAP診斷是否成立診斷是否成立明確區(qū)分感染和非感染明確區(qū)分感染和非感染建議使用建議使用CURB-65評分評分作為判斷作為判斷CAP患者是否需要患者是否需要住院治療的標準住院治療的標準根據(jù)重癥根據(jù)重癥CAP主要臨床特征建立的主要臨床特征建立的PIRO評分評分系統(tǒng)：系統(tǒng)：易感因素易感因素(Pr