肝臟手術(shù)、肝門部膽管癌根治性切除術(shù)及膽囊癌根治術(shù)

1、001向下游離十二指腸球部，在胰腺表面顯露胃十二指腸動(dòng)脈。中指所壓為十二指腸球部，可從胰頭上掀下，此處游離時(shí)有些人較易出血，可先引線結(jié)扎再切斷。 002在胰腺上緣切斷胃十二指腸動(dòng)脈，這樣便于將肝動(dòng)脈牽起清掃。在門靜脈（箭）右側(cè)掏出膽總管予以切斷，這樣便于向上掀起膽管進(jìn)行清掃。胃十二指腸動(dòng)脈及膽總管是在胰腺上緣切斷的，這里是我們清掃范圍的下限；清掃的上限就是肝門頂端；清掃的左側(cè)界限是肝總動(dòng)脈根部。在胰腺上緣切斷膽總管時(shí)一定要確定腫瘤能夠切除，如果斷了膽總管，向上清掃到腫瘤發(fā)現(xiàn)不能切除，那將較為被動(dòng)。但是，如果不切斷膽總管，一開始就在肝門部解剖膽管及腫瘤的后方判斷是否侵犯門靜脈，并不是一件輕松的事

2、。因此術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，必要時(shí)親自帶病人到彩超室了解PV及HA受侵的情況 就顯得尤為重要。胃十二指腸動(dòng)脈及膽總管 003向上沿門靜脈清掃。門靜脈前側(cè)幾無屬支，兩側(cè)有少量屬支，較粗的有匯入門靜脈右側(cè)的胰十二指腸上靜脈。 004全層剝下膽囊清掃右肝門（箭）。膽囊應(yīng)全層剝下，如為膽囊癌，則需將膽囊床處的肝臟楔形切除。膽囊向下牽拉后可清楚顯露右肝門，便于清掃。血管鉗下面為膽囊床，有一處黑斑為電刀燒焦所致，結(jié)合后面肝切除后的照片，發(fā)現(xiàn)膽囊床已被切除一半，有的網(wǎng)友認(rèn)為左半肝切除不夠，實(shí)際上已經(jīng)夠了。必須強(qiáng)調(diào)：左半肝切除的范圍因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此點(diǎn)我們后面已經(jīng)闡述。隨著臨床實(shí)踐

3、的增加，術(shù)者自然就會(huì)發(fā)現(xiàn)囿于形式的教條主義是沒有意義的。 005在右肝門清掃出右肝動(dòng)脈（藍(lán)箭），肝總管（綠箭）掀向前側(cè)。在右肝門處，一般動(dòng)脈居中，右肝管在前，門脈右支在后；切開右肝管一般不致?lián)p傷右肝動(dòng)脈，這一點(diǎn)與左肝門不同，沿肝總管向左肝管切開常常會(huì)碰到左肝動(dòng)脈。注意此處的解剖關(guān)系對(duì)施行右半肝規(guī)則性切除（肝外處理右肝門）很有幫助。 006切除右肝管前側(cè)部分肝組織深入右肝門，懸吊右肝管以備切斷（注意右肝管有2根牽引線）。很遺憾這張照片沒拍清楚，而且拉鉤向右側(cè)退了之后的幾張照片也不清楚，不然可很好地顯示右肝門。右肝門在肝外是很短的，右肝管僅0.81.0cm左右（門脈右支、右肝動(dòng)脈較長(zhǎng)），去除覆蓋在

4、右肝門前側(cè)的肝組織向肝內(nèi)分離，可增加右肝門的顯露。行右半肝切除時(shí)，為避免損傷左肝門，常需如此操作以策安全。 007向肝十二指腸韌帶左側(cè)部清掃。只要找好間隙，門靜脈清掃是較為容易的，將其懸吊更利于清掃；一次我們未曾懸吊，以致將門靜脈后壁剪了一個(gè)直徑約0.5cm的小洞，出血洶涌，用手指捏住出血處，遠(yuǎn)近側(cè)各夾一只無損傷血管夾（哈叭狗），然后將其修補(bǔ)。因此手術(shù)室備有血管器械是很重要的。 008懸吊肝總動(dòng)脈準(zhǔn)備清掃。如果不斷胃十二指腸動(dòng)脈，要想牽起HA自如地清掃并不容易，這就是斷胃十二指腸動(dòng)脈的原因。清掃肝動(dòng)脈需要足夠耐心，越向肝門靠近，肝動(dòng)脈分支越細(xì)，此時(shí)更需要耐心。損傷肝動(dòng)脈有時(shí)是十分可怕的，以后我

5、們將附上切斷肝動(dòng)脈后造成可怕后果的教訓(xùn)。 009清掃出三支肝動(dòng)脈及門靜脈左右支。清掃至門靜脈分叉及其左右支時(shí)一定要注意腫瘤是否侵犯之，術(shù)前一定要仔細(xì)讀片，了解腫瘤是否侵犯PV。如侵犯一側(cè)，可考慮聯(lián)合該側(cè)半肝切除；如嚴(yán)重侵犯，則只能姑息手術(shù)。 010聯(lián)合左半肝切除后，右肝管前側(cè)可再切除部分肝組織以進(jìn)一步深入右肝門，可見門靜脈左支斷端（箭）。從病人左側(cè)拍攝。術(shù)中斷右肝管時(shí)，估計(jì)斷端距腫瘤約有8mm，但切下來之后，尤其再浸入福爾馬林，右肝管將明顯回縮，故在最后行膽腸吻合時(shí)，宜將保留側(cè)的右肝管剪下一小圈送病理檢查，以便了解切斷有無腫瘤殘留。遺憾的是我們沒有這樣做。該病人正好在右肝管分叉處切斷，右肝管有

6、三支，將其分隔切開成形。 例3：藍(lán)線為PV右前支，黃線為PV右后支。 例4：聯(lián)合右半肝切除。結(jié)扎PV右支后在中間剪斷，肝側(cè)結(jié)扎線滑脫，大量出血，一下子達(dá)2500ml，開始未止，以為近肝側(cè)血液流出后會(huì)很快停止，哪知出血仍然洶涌，肝右靜脈倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？不得其解。該病人術(shù)后肝功能不全，大量腹水、黃疸加重、膽瘺，幸虧年輕（50多歲）才未致嚴(yán)重災(zāi)難。藍(lán)箭：PV右支結(jié)扎端；黃箭：成形的左肝管。 例4：膽腸端側(cè)吻合，以前我們用絲線，現(xiàn)在全用4/0可吸收排線。絲線縫合膽管我們自己就遇到好多教訓(xùn)，以后可一一告訴大家。此人針距太小，縫線過密，不必如此。橋袢上常規(guī)放置減壓管，伸入肝內(nèi)膽管，目

7、的是為了減壓吻合口內(nèi)，而不是為了支撐膽管。如為肝內(nèi)膽管結(jié)石行膽腸吻合，我們?cè)跇蝰确胖幂^粗的乳膠管（黃色，常用T管修剪而成）或硅膠管（白色），便于術(shù)后拔除減壓管后膽管鏡取石。 例5：左側(cè)膽管斷端有2個(gè)開口（黃圈標(biāo)出），行成形處理。數(shù)碼相機(jī)拍攝術(shù)中照片，有時(shí)明顯失真，不知有何克服之法？ 例5：骨髂化清掃后照片，黃圈為成形左肝管。 例1：不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：右肝管、十二指腸 T管架橋引流術(shù)。顯露右肝管。附：該病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈周圍、腹腔干周圍呈冰凍樣團(tuán)塊，無法切除。 例1：不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：穿刺右肝管。 例1：不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：切開右肝管。 例1：

8、不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：放置T形管。 例1：不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：T管遠(yuǎn)端置入十二指腸。 例1：不能切除膽管癌的手術(shù)治療方式：文氏孔放置引流管后蓋好大網(wǎng)膜。 阻黃病人聯(lián)合肝動(dòng)脈切除可怕嗎？在我們行這例膽囊癌手術(shù)之前，曾有4例肝門部膽管癌或是胰頭癌的病人聯(lián)合肝固有動(dòng)脈切除（其中一例為誤傷所致），但這4例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重問題，因而在我們的思想里形成了一個(gè)印象：切除肝固有動(dòng)脈并不可怕。然而，倒霉的事情終于讓我們碰到了：膽囊癌聯(lián)合肝動(dòng)脈切除后左半肝壞死，術(shù)后12天發(fā)生膽瘺。由于膽腸吻合口內(nèi)放置了減壓管，由于對(duì)復(fù)雜大手術(shù)的病人我們常規(guī)延長(zhǎng)拔管時(shí)間到進(jìn)半流質(zhì)之后，因此盡管發(fā)生膽瘺，并沒有出現(xiàn)

9、膽汁性腹膜炎。經(jīng)過3個(gè)多月的換藥，膽瘺終于愈合。男性，56歲，因阻黃診斷膽囊癌住院。紅箭：肝總動(dòng)脈斷端綠箭：膽總管斷端 1：右肝管；2：左肝管；3：肝總動(dòng)脈；4：胃左動(dòng)脈；5：脾動(dòng)脈。左肝門（2處）清掃之后，發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤侵犯右肝門前側(cè)肝組織將右肝門封閉，無法清掃，故開始斷肝，左側(cè)貼肝圓韌帶右側(cè)，右側(cè)距膽囊邊緣約3cm，斷肝過程中結(jié)扎了肝中靜脈，接近右肝門（1處）時(shí)斷肝要小心，不可大刀闊斧，將右肝門內(nèi)的門靜脈右支（圖中可見，位于右肝管的深方）掏破，或在斷右肝管時(shí)損傷門靜脈右支。 膽囊連同肝臟、肝外膽管整塊切除之后。1：右肝管；2：左肝管；3：肝總動(dòng)脈；4：胃左動(dòng)脈；5：脾動(dòng)脈。左右肝管相距約1c

10、m，但可成形合并成一個(gè)膽管，因而只需做一個(gè)膽腸吻合口。 左肝管實(shí)際上進(jìn)行了成形處理，綠箭部分為尾狀葉膽管，藍(lán)箭、藍(lán)線部分為左內(nèi)葉膽管，中間的分隔用電刀切開，未行縫合。白圈：門靜脈角部；白線：門靜脈矢狀部。 1：門靜脈右后支；2：門靜脈右前支；白圈：門靜脈角部；白線：門靜脈矢狀部。這張照片清晰顯示了肝門部門靜脈，尤其是PV右支，分離得很高，可清楚地看到右前支、右后支，仍位于肝外，這是我這次手術(shù)中最大的收獲。肝門（第一肝門）高、深莫測(cè)，右肝門又被膽囊遮蔽，更難引起人們的重視，只是在做肝門部膽管癌手術(shù)時(shí)才不得不面對(duì)，故我們對(duì)右肝門的了解也相當(dāng)有限，對(duì)其解剖如有新的認(rèn)識(shí)，我們會(huì)及時(shí)上傳圖片，也希望大家

11、能提供右肝門的實(shí)物圖片。 002門靜脈矢狀部-B超這是正常人門靜脈矢狀部的B超圖像我對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的一些認(rèn)識(shí)胰十二指腸切除術(shù)是一古老的、常規(guī)的、復(fù)雜的、風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，至今仍是腹部外科中為數(shù)不多的復(fù)雜手術(shù)之一，由于它的古老和常規(guī)，因而普及率最高，甚至在多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院也已常規(guī)開展，沒有一個(gè)普外科醫(yī)生不以自己能獨(dú)立完成胰十二指腸切除術(shù)作為自己外科生涯中里程碑式的成功而引以為豪，在這種必然思想的必然支配之下，有時(shí)就倉促上陣了，敗下陣來的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，甚至一蹶不振。我的第一例胰十二指腸切除術(shù)（70歲，重度黃疸，合并老慢支肺氣腫，糖尿病）就發(fā)生了可怕的大流量胰瘺，但很僥幸，病人挺過去了，因而我也躲過一劫，

12、然而僥幸不可能發(fā)生在每個(gè)病人和醫(yī)生身上，面對(duì)細(xì)節(jié)如此繁多的復(fù)雜手術(shù)，如何處理好每個(gè)重要細(xì)節(jié)則是擺在每個(gè)“信誓旦旦”的年輕醫(yī)生面前的道道現(xiàn)實(shí)考題。胃的處理：胃關(guān)閉端出血是胰十二指腸切除術(shù)的常見并發(fā)癥。釘腳過短，關(guān)閉器擰不緊，胃壁不能釘穿可致出血；粘膜水腫質(zhì)脆，關(guān)閉器擰得過緊，可致粘膜斷裂出血。選用9cm長(zhǎng)的寬釘子，釘完之后常規(guī)絲線間斷全層縫合加強(qiáng)，可杜絕此并發(fā)癥。先在1線處關(guān)閉，再在2線處關(guān)閉，然后切斷胃體。極少的出血、極輕的污染其價(jià)值遠(yuǎn)超過多花一只釘子的費(fèi)用（60元）。胃前壁關(guān)閉口、胃腸吻合口距胃體關(guān)閉端的距離應(yīng)大于2cm，以免兩者間缺血壞死。膽管的處理：膽管斷端游離長(zhǎng)度不宜超過0.5cm，膽

13、管的血供靠肝動(dòng)脈，清掃時(shí)需保護(hù)肝動(dòng)脈，有時(shí)肝動(dòng)脈為腫大淋巴結(jié)包裹需一并切除，最好重建，以免膽管壞死致膽腸吻合口漏、狹窄，甚至發(fā)生肝壞死（我們聯(lián)合肝動(dòng)脈切除6例，其中一例引起嚴(yán)重后果）。失去Oddi括約肌后的膽囊是沒有價(jià)值的，需一并切除。胰頸的處理：從SMV-PV前側(cè)引雙7號(hào)絲線捆死胰頭側(cè)胰頸，胰尾側(cè)置腸鉗，用7號(hào)絲線結(jié)扎鉗扣收緊到一定程度以控制斷胰時(shí)切面的出血，腸鉗不得上齒，以免夾斷胰腺。在SMV-PV前側(cè)胰頸后方置一大彎血管鉗，輕微張開，然后電刀整齊切斷胰頸，小的出血點(diǎn)電凝止血，電凝止不住則予0號(hào)絲線縫扎止血。在胰頸上、下緣4個(gè)點(diǎn)各縫一針以止血有時(shí)是必要的。胰管常規(guī)插入頭皮針?biāo)芰瞎?，管旁縫置

14、0號(hào)絲線固定此管?？漳c的處理：看清空腸起始段的血管弓斷空腸是重要原則，而不是距屈氏韌帶多遠(yuǎn)斷空腸。經(jīng)結(jié)腸后方上提，關(guān)閉系膜裂孔時(shí)一定不能誤縫空腸系膜血管，不慎誤縫引起出血，不可結(jié)扎，宜剪斷縫線再行抽出，不可直接抽出，從而減少縫線對(duì)血管的鋸拉傷，然后用紗布?jí)浩瘸鲅幎嗄苤棺?。胰腸吻合：方法甚多，各有利弊，仍在爭(zhēng)論，無法相強(qiáng)。筆者有幸觀摩多種胰腸吻合方法，作一簡(jiǎn)評(píng)，僅供參考1、傳統(tǒng)的袖套式端端吻合：為經(jīng)典做法，先加強(qiáng)后壁，再縫合后壁，然后縫合前壁，最后加強(qiáng)前壁。幾句話說起來十分容易，但要將空腸套上胰腺，尤其是腸管細(xì)胰腺斷端粗時(shí)，則十分困難，給人一種“霸王硬上弓的感覺”，影響腸壁血供，甚至撕裂縫合的

15、胰腺組織，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的知名專家在做這種胰腸吻合時(shí)也難能得心應(yīng)手，說明此法存在固有不足，不宜采用。2、套入式一層端端吻合：將胰腺斷端游離3cm長(zhǎng)，將空腸套入行一層吻合，胰腺斷端上下緣血管縫扎線從對(duì)應(yīng)腸壁穿出結(jié)扎，防止腸管從胰腺上滑脫。此法十分簡(jiǎn)便，但空腸不去粘膜，可能影響愈合，且一層縫合，難于嚴(yán)密。讀研期間見齊魯醫(yī)院靳教授采用此法施行5例胰腸吻合，術(shù)后恢復(fù)均十分順利。3、捆梆式端端吻合：胰腺斷端游離3cm長(zhǎng)，翻出空腸粘膜面，將空腸粘膜先與胰腺斷端縫合一圈，去除翻出的空腸粘膜，將空腸套上胰腺斷端，與胰腺縫合一圈，再繞過一根7號(hào)絲線將套入的空腸進(jìn)行捆梆。見一名家做過一例，感覺較繁。4、漿膜化胰腸端側(cè)吻合：胰管插管，胰腺斷端間斷縫合，用空腸漿膜覆蓋胰腺斷端，只是在主胰管對(duì)應(yīng)空腸的部位開一小孔，圍繞胰管周圍與空腸開口進(jìn)行妥善縫合。此法比較簡(jiǎn)單，且有以下優(yōu)點(diǎn)：1、端側(cè)吻合，無需擔(dān)心胰腺斷端直徑與腸管不相匹配；2、避免端端吻合時(shí)胰液、膽汁等對(duì)胰腺殘端的腐蝕；3、空腸對(duì)系膜緣只需電刀點(diǎn)一小口，而非切開，且無論胰管粗細(xì)，不需將胰管與空腸粘膜精確對(duì)合。我們?cè)鴵?dān)心