綜述：假體穩(wěn)定的髖膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療

1、綜述：假體穩(wěn)定的髖膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療隨著髖膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)量的增加，髖膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的數(shù)量也在逐年上升。骨質(zhì)下降和感染會增加假體周圍骨折的治療難度。對于假體松動的假體周圍骨折往往需要更換假體進行治療，而對于假體穩(wěn)定的假體周圍骨折則需要采用不同的手術(shù)方法和技巧進行處理。在近期的 Current Orthopaedic Practice 雜志上，來自美國華盛頓大學(xué)骨科的 Alton 教授就髖膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的周圍骨折的最新進展，進行了詳細論述，供國內(nèi)同道參考。全髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的假體周圍骨折全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是治療髖部終末期關(guān)節(jié)炎的常用方法。由于人口老齡化的發(fā)展，有更多的患者還是接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治

2、療，而假體穩(wěn)定的周圍骨折的發(fā)生率也在逐漸上升，據(jù)文獻報道它的發(fā)生率介于 0.1%18% 之間。有一項納入接近 24000 例患者的單中心大型全髖關(guān)節(jié)置換的研究，在初次置換和假體翻修手術(shù)后的假體周圍骨折發(fā)生率分別為 1% 和 4%。根據(jù)骨折部位：位于髖臼還是股骨，對假體周圍骨折進行初步分類，然后根據(jù)假體是否穩(wěn)定進一步分類。判斷假體是否穩(wěn)定對于術(shù)前計劃非常關(guān)鍵，對假體松動的骨折進行內(nèi)固定的治療就很容易出現(xiàn)失敗。而是否進行假體翻修手術(shù)需要根據(jù)患者的功能需要來決定。1. 分型髖關(guān)節(jié)周圍骨折的最常用分型方法是 Vancouver 分型（溫哥華分型）。該系統(tǒng)根據(jù)下述 3 個因素進行劃分：假體穩(wěn)定性、骨折部

3、位、剩余骨骼質(zhì)量。根據(jù)骨折的解剖部位將假體周圍骨折分為 3 類，A 型轉(zhuǎn)子部骨折，B 型假體柄遠端周圍骨折，C 型假體柄遠端骨折（表 1）。表 1 術(shù)后股骨假體周圍骨折的溫哥華分型 （1）A 型骨折 股骨轉(zhuǎn)子部假體周圍骨折可以進一步分為大轉(zhuǎn)子周圍骨折和小轉(zhuǎn)子周圍骨折（分別涉及大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子）。大轉(zhuǎn)子周圍骨折通常會出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子部位的骨質(zhì)吸收，但是由于髖部和大腿周圍肌肉的附著還是非常穩(wěn)定。而單純的小轉(zhuǎn)子骨折，只要骨折沒有延伸進入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)遠端都可以選擇非手術(shù)治療。（2）B 型骨折型骨折是發(fā)生在股骨假體柄遠端周圍的骨折，根據(jù)假體穩(wěn)定性可以進一步細分。B1 型骨折的股骨假體是穩(wěn)定的，而

4、 B2 型和 B3 型骨折的假體不穩(wěn)定。B2 型骨折周圍骨量充分，B3 型骨折的周圍骨量骨質(zhì)較差。細致觀察 X 線片，以確定是否存在假體松動（假體柄 / 骨水泥 - 骨骼界面和假體柄 - 骨水泥界面的連續(xù)性透亮影）。如果懷疑存在假體柄不穩(wěn)定，那么在術(shù)中需假體脫位，對股骨假體 - 骨骼界面的穩(wěn)定性進行檢查。假體翻修手術(shù)通常是 B2 和 B3 型骨折的最佳治療方法。（3）C 型骨折C 型骨折位于股骨假體柄遠端，通常不會影響假體的穩(wěn)定性。根據(jù)骨折類型和骨折與假體柄的關(guān)系，選擇不同的切開復(fù)位內(nèi)固定治療方案。2. 危險因素全髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的危險因素可以分為患者相關(guān)因素和技術(shù)因素兩大類?；颊呦嚓P(guān)因素主

5、要是骨骼質(zhì)量。骨折的獨立危險因素包括年齡增加和女性性別，它們?nèi)菀自斐晒琴|(zhì)下降。炎癥性關(guān)節(jié)病會造成骨質(zhì)下降，例如 Paget 病。此外，隨著全髖關(guān)節(jié)置換患者年齡的上升，發(fā)生低能量摔傷的風(fēng)險也會增加，從而增加假體周圍骨折的風(fēng)險。年輕、活動度大的全髖關(guān)節(jié)置換患者受到高能量暴力也會造成假體周圍骨折。增加假體周圍骨折的技術(shù)因素包括翻修手術(shù)、假體柄與股骨髓腔直徑的匹配度（較大直徑假體柄置入較小髓腔的股骨）、術(shù)中暴力擴髓、在假體柄尖部進行植骨塊的加壓、壓配型假體柄的加壓。3. 臨床評估在處理假體周圍骨折時，除常規(guī)評估病史和體格檢查之外，醫(yī)生應(yīng)重點了解股骨假體是否松動。假體松動的指證包括：受傷前就存在大腿或髖

6、部疼痛、從坐位換為站立或行走時的啟動痛以及功能降低的表現(xiàn)。假體相關(guān)的感染也應(yīng)進行重點評估，因為它會對處理流程和治療方案選擇造成重大影響。實驗室炎癥指標（白細胞計數(shù)、血沉、C 反應(yīng)蛋白）為評估感染的標準檢查指標，但對假體周圍骨折患者常用處不大，因為無論是否存在感染，由于骨折的存在都會造成上述指標的上升，具有較高的假陽性率（C 反應(yīng)蛋白假陽性率 45%、血沉假陽性率 31%）。應(yīng)了解患者的發(fā)熱情況以及傷口愈合、傷口引流或者術(shù)后全身癥狀情況（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力）。在病歷中應(yīng)對上述感染因素進行評估。當(dāng)臨床上高度懷疑存在感染的時候，應(yīng)該在影像指導(dǎo)下進行關(guān)節(jié)穿刺，對穿刺物進行革蘭氏染色、白細胞計數(shù)，并進

7、行至少 5 天的細菌培養(yǎng)。術(shù)中冰凍檢查對于判斷感染也非常重要（每高倍鏡下超過 5 個中性粒白細胞就可以診斷為感染）。在進行術(shù)前計劃和評估后期手術(shù)入路時需要對既往的手術(shù)入路和疤痕進行評估。需行骨盆和股骨的標準平片檢查。如果存在髖臼假體的松動或者聚乙烯髖臼的過度磨損，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診給經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。其他方式的影像學(xué)檢查（CT、MRI 和超聲）的用處不大。4. 治療原則只有很少的 B1 和 C 型患者不適合進行手術(shù)治療，大多數(shù)需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。最常用的固定方法包括鋼纜 - 鋼板系統(tǒng)、加壓鋼板、鎖定鋼板。在術(shù)前計劃時必須考慮到術(shù)中可能會意外發(fā)現(xiàn)假體松動，因此也需要準備翻修的關(guān)節(jié)假體。此外

8、，在進行骨折固定時的關(guān)鍵原則包括：保護軟組織、減少骨骼血供的破壞。在進行骨折復(fù)位時需要細致評估和精心操作以獲得解剖復(fù)位或者是接近解剖復(fù)位的效果。骨折的復(fù)位可以提高骨折愈合的幾率。假體周圍骨折通常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的患者，在進行內(nèi)固定物的選擇時應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松因素。最常使用的是鎖定鋼板和螺釘，具有可變角度的鎖定螺釘以避免與股骨髓腔內(nèi)的假體柄發(fā)生碰撞，尤其是當(dāng)股骨遠端假體柄直徑較大時（圖 1）。鋼板的強度應(yīng)足以抵抗骨折愈合前的應(yīng)力而不斷裂。鋼纜是鋼板和螺釘?shù)挠行лo助方法，但是出于生物學(xué)的考慮，只應(yīng)在鋼板和螺釘固定無法固定時才考慮進行鋼纜捆綁。圖 1 溫哥華 B1 型骨折的術(shù)后 X 線。采用多角度鎖定螺釘

9、固定，并使用環(huán)形鋼纜在股骨假體柄周圍進行捆綁。根據(jù)關(guān)節(jié)假體造成的應(yīng)力集中來選擇鋼板的長度，在解剖允許的情況下，鋼板通常要跨過股骨假體柄。術(shù)后鼓勵患者盡快活動，尤其是這些假體周圍骨折患者通常都為老年患者。經(jīng)過治療后的患者在術(shù)后 812 周應(yīng)進行改良負重（趾觸地）的活動以保證骨折愈合。側(cè)臥位手術(shù)可以對整個股骨和髖部外側(cè)進行顯露以處理松動的股骨或髖臼假體。通過該體位還可行髖臼假體的翻修或者對髖臼骨折進行固定。通過該入路向遠端還可進入股骨遠端干骺端，向近端延伸與髖關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路相連。采用該入路，術(shù)中透視比較難，但是術(shù)野顯露的清晰優(yōu)勢要遠遠勝過透視困難。沒有研究可以證明哪種特定的鋼板或者是鋼纜固定系統(tǒng)

10、在處理假體周圍骨折時，更為優(yōu)異。近期廣受關(guān)注的保護軟組織型鋼板系統(tǒng)用于 B1 型假體周圍骨折，取得了較好的骨折愈合率。一項研究以該技術(shù)治療 12 例患者，10 例患者平均在 7 個月內(nèi)愈合，Harris 髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良（85 分，范圍 7594 分）。另外一項研究表明：采用間接復(fù)位和經(jīng)皮鋼板固定在術(shù)后 5 個月取得了 100% 的愈合率。此外，也有研究表明：采用動力加壓鋼板治療股骨假體周圍骨折在 12 周取得了 100% 的愈合率。Buttaro 等推薦結(jié)構(gòu)性植骨加強鋼板固定，他們認為植骨有助于提高內(nèi)在不穩(wěn)定性B1 型骨折的穩(wěn)定性。Haddad 等單純采用皮質(zhì)骨固定或者聯(lián)合鋼板進行固定治療 B

11、2 型骨折，40 例患者中有 39 例取得了骨折愈合，只有 4 例患者存在小于 10°的畸形愈合。雖然很多學(xué)者研究認為在前方使用結(jié)構(gòu)植骨加強固定可以增加固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但植骨時需考慮軟組織破壞增加的可能性。5.  髖臼骨折假體穩(wěn)定的髖臼周圍骨折非常少見。需要根據(jù)骨折移位程度和骨盆穩(wěn)定性來選擇治療方法。重點需要保持髖臼假體的穩(wěn)定。如果髖臼假體不穩(wěn)定，同時合并新的髖臼骨折，那么需請經(jīng)驗豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生處理。膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的周圍骨折全膝關(guān)節(jié)股骨遠端假體周圍骨折通常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者的低能量損傷。它的發(fā)生率在 0.3%2.5% 之間，隨著老齡化的發(fā)展和全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的

12、增多，其發(fā)生率還會不斷上升。1. 分型通常，膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨髁骨折發(fā)生在關(guān)節(jié)面 15 cm 以下或者距離長柄假體 5 cm 以下。Neer 根據(jù)骨折移位和假體穩(wěn)定性，對股骨遠端骨折進行分型，但該分型并未考慮全膝關(guān)節(jié)置換患者。后期有學(xué)者對此分型進行了改進，Lewis 和 Rorabeck 增加了全膝關(guān)節(jié)假體松動的概念，強調(diào)進行翻修手術(shù)的必要性。Rorabeck 分型：I 型骨折為無移位型骨折，假體完整穩(wěn)定；II 型骨折為移位型骨折，假體完整穩(wěn)定；III 型骨折為無移位或移位型骨折，假體松動或者失敗。su 根據(jù)骨折部位進行分類。I 型骨折為假體近端的骨折，II 型骨折是從股骨假體周圍開始延伸至假

13、體近端，III 型骨折則是骨折從股骨假體末端延伸至股骨遠端。2. 危險因素全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)是股骨髁骨折的重要危險因素，根據(jù) Merkel 和 Johnson 的報道，股骨髁骨折的發(fā)生率從初次全膝關(guān)節(jié)置換的 0.6%（26/4596）上升到全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的 1.6%（10/637）。該類人群發(fā)生股骨髁骨折的其他危險因素包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、長期使用類固醇藥物、股骨前方切跡異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常。股骨前方切跡 3 mm 時會使得遠端股骨的強度下降 29%，從而增加術(shù)后股骨遠端假體周圍骨折的風(fēng)險。存在切跡的股骨假體骨折類型與無切跡股骨存在明顯不同。存在切跡的股骨骨折通常為短斜形骨折，骨折從切跡前側(cè)皮質(zhì)向后

14、側(cè)延伸。而無切跡股骨的骨折通常更接近骨干。3. 治療目標無論選擇哪種內(nèi)固定材料來處理假體周圍骨折，它的治療目的都是通過手術(shù)干預(yù)來促進骨折愈合、重建和維持膝關(guān)節(jié)的活動、獲得無痛的膝關(guān)節(jié)功能。可接受的臨床結(jié)果包括：至少屈曲 90°、短縮小于 2 cm、冠狀面畸形小于 5°、矢狀面畸形小于 10°。雖然由于骨質(zhì)差、感染風(fēng)險高、患者合并疾病多等原因，膝關(guān)節(jié)周圍骨折既往曾經(jīng)大多選擇非手術(shù)治療。但是目前對于大多數(shù)的患者，手術(shù)治療才是最主要的治療方法。非手術(shù)治療的指征包括患者身體情況無法耐受麻醉、不能行走、骨折無移位，但是由于長期制動或者是骨骼牽引不良，大多數(shù)的老年患者都會增加

15、肺炎、壓瘡、功能失調(diào)、肺栓塞、膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風(fēng)險。4. 患者評估除了采用創(chuàng)傷標準流程對膝關(guān)節(jié)周圍股骨遠端骨折患者進行評估之外，還需要了解和評估是否存在感染。病史方面需關(guān)注受傷前膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、傷口愈合問題、膝關(guān)節(jié)腫脹和發(fā)紅等情況。并取得初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的手術(shù)記錄，了解假體的型號與生產(chǎn)廠家。股骨假體型號不同，適合進行股骨逆行髓內(nèi)釘開口的尺寸也不同。同一品牌的假體其遠端股骨可以開孔置釘?shù)奈恢靡膊煌ＯリP(guān)節(jié)術(shù)前平片關(guān)注假體周圍透亮帶，意味著存在假體松動。CT 可以進一步了解股骨遠端的骨質(zhì)和骨量以及假體的穩(wěn)定性。無論影像學(xué)表現(xiàn)如何，在術(shù)前計劃時應(yīng)考慮到術(shù)中可能會意外發(fā)現(xiàn)全膝

16、關(guān)節(jié)假體松動，從而需要準備翻修用的假體。5. 內(nèi)固定選擇在處理全膝關(guān)節(jié)周圍股骨骨折時存在很多種內(nèi)置入物可供選擇。全膝關(guān)節(jié)假體上端的股骨遠端骨折可以使用順行髓內(nèi)釘遠端鎖定或者逆行髓內(nèi)釘近端鎖定進行固定，也可以使用鎖定或者非鎖定鋼板、刀片螺釘、動力髁螺釘系統(tǒng)進行固定。骨質(zhì)疏松會增加骨折的處理難度，必須評估股骨假體的穩(wěn)定性，松動的股骨假體需要進行假體翻修手術(shù)，通常采用長柄股骨假體進行翻修。由于增加了生物力學(xué)穩(wěn)定性、降低了骨不連和再次手術(shù)的發(fā)生率、提高了骨質(zhì)疏松性骨折的療效，鎖定鋼板技術(shù)在很大程度上取代了傳統(tǒng)的鋼板（圖 2）。但是由于鎖定鋼板強度過大，可能會增加骨不連的發(fā)生率，據(jù)文獻報道骨不連的發(fā)生率

17、高達 20%。為了解決這個難題，學(xué)界研制了對側(cè)皮質(zhì)鎖定技術(shù)，有助于促進骨痂形成、提高骨礦物質(zhì)沉積、增加抗扭轉(zhuǎn)強度。保護軟組織的剝離技術(shù)和現(xiàn)代的內(nèi)固定設(shè)計降低了對軟組織的破壞，提高了骨折愈合率。圖 2 膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的假體近端股骨遠端骨折：A 損傷時正位 X 線片；B 側(cè)位損傷 X 線片。采用外側(cè)股骨遠端鎖定鋼板進行固定： C 術(shù)后前后位 X 線片； D 術(shù)后側(cè)位 X 線片如果股骨假體存在可以置入髓內(nèi)釘?shù)牟课?，在處理膝關(guān)節(jié)假體周圍股骨骨折時采用逆行髓內(nèi)釘治療具有很強的吸引力（圖 3）。從理論上講，采用髓內(nèi)釘治療和外側(cè)鋼板相比對軟組織的影響較小，可以避免膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口與股骨外側(cè)鋼板切口之間形成

18、皮膚橋，在負重時可以分擔(dān)膝關(guān)節(jié)假體的載荷，同時患者仰臥位手術(shù)可以減少失血和麻醉時間。大多數(shù)的股骨假體存在 1120 mm 的空間間隙，允許插入大多數(shù)標準尺寸的髓內(nèi)釘。通過股骨假體置入逆行髓內(nèi)釘?shù)娜秉c在于對膝關(guān)節(jié)假體的破壞、加重髓內(nèi)釘 - 關(guān)節(jié)假體界面的磨損、術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、脂肪栓塞，股骨假體空間間隙較小或者是從股骨假體上重新開口時還會造成金屬碎屑。術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)積極的早期活動以維持最大程度的屈伸活動度。在術(shù)后 68 周應(yīng)限制負重，根據(jù)患者情況以及骨折類型和醫(yī)生喜好決定負重時間。圖 3 膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的假體近端股骨遠端骨折：A 損傷時正位 X 線片；B 側(cè)位損傷 X 線片；C 術(shù)后前后位 X 線片，穿過股骨假體采用逆行髓內(nèi)釘進行固定； D 術(shù)后側(cè)位 X 線片6. 假體周圍脛骨骨折膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的脛骨周圍骨折非常少見?，F(xiàn)有的全膝關(guān)節(jié)脛骨平臺假體上，沒有空間可以使用髓內(nèi)釘固定。無論是鎖定鋼板還是加壓鋼板，切開復(fù)位鋼