心跳驟停后的低溫管理：爭議中前進(jìn)

1、嘉興一院嘉興一院 郁慧杰郁慧杰低溫歷史低溫歷史希波克拉底的著作里記載了冰希波克拉底的著作里記載了冰敷傷口可以止痛敷傷口可以止痛 5000年前年前17世紀(jì)世紀(jì)193850年代年代 Dr.Temple Fay發(fā)明了冰毯，將低發(fā)明了冰毯，將低溫治療引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)溫治療引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué) Williams等首次報(bào)道了患者等首次報(bào)道了患者 因接受低溫治療獲得較好的預(yù)后因接受低溫治療獲得較好的預(yù)后Dr James Curry 首次報(bào)道冷卻對體溫、脈搏首次報(bào)道冷卻對體溫、脈搏 和呼吸等生理參數(shù)的影響和呼吸等生理參數(shù)的影響醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用心肺復(fù)蘇后，神經(jīng)功能保護(hù)心肺復(fù)蘇后，神經(jīng)功能保護(hù)嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷

2、，顱內(nèi)高壓嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷，顱內(nèi)高壓皮膚冷凍治療組織反應(yīng)輕，修復(fù)快，皮膚冷凍治療組織反應(yīng)輕，修復(fù)快，疤痕愈合良好，瘡面毋需植皮；疤痕愈合良好，瘡面毋需植皮；冷凍治療腫瘤，周界明確、范圍可預(yù)測冷凍治療腫瘤，周界明確、范圍可預(yù)測的冷凍壞死區(qū)。簡便而無疼痛，很少出血。的冷凍壞死區(qū)。簡便而無疼痛，很少出血。 必然的規(guī)律必然的規(guī)律肯定肯定爭議爭議理性評估理性評估及應(yīng)用及應(yīng)用一、低溫腦保護(hù)作用的爭議一、低溫腦保護(hù)作用的爭議 低溫腦保護(hù)的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和機(jī)制探索：低溫腦保護(hù)的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和機(jī)制探索：世紀(jì)年代開始大量動物和臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輕中度低溫（）治療也可以改善神經(jīng)功能預(yù)后，且不良反應(yīng)較深度低溫明顯減少。低溫腦保護(hù)機(jī)制低溫

3、腦保護(hù)機(jī)制降低腦代謝降低腦代謝保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫降低腦熱稽留降低腦熱稽留改善腦對缺氧的耐受性改善腦對缺氧的耐受性抑制細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞凋亡減輕氧化應(yīng)激減輕氧化應(yīng)激 影響血管活性物質(zhì)分泌影響血管活性物質(zhì)分泌抑制癲癇發(fā)作抑制癲癇發(fā)作影響基因表達(dá)影響基因表達(dá)Contents 1Contents 2改善細(xì)胞內(nèi)外酸中毒改善細(xì)胞內(nèi)外酸中毒低溫治療的副作用低溫治療的副作用 感染 凝血功能 傷口感染、褥瘡 影響藥物的性能 影響臟器功能感染及凝血感染及凝血 抑制免疫反應(yīng)和炎癥抑制免疫反應(yīng)和炎癥：抑制中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，并降低白細(xì)胞數(shù)量，抑制補(bǔ)體激活。 抗凝效應(yīng)：抗凝效應(yīng)：體溫

4、時(shí)可出現(xiàn)輕度的血小板數(shù)量減少和功能障礙， 時(shí)凝血反應(yīng)的某些環(huán)節(jié)也受抑制，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。藥物的性能藥物的性能 大多數(shù)酶介導(dǎo)反應(yīng)的速度都是溫度依賴性的，最佳的溫度是38，低溫降低這些反應(yīng)的速度，使許多常藥物的清除率降低，同時(shí)也影響了藥物的效能，特別是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜和止痛藥物。臟器功能的影響臟器功能的影響 1、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 心排血量減少、低血壓、心動過緩和心房顫動。體溫28可出現(xiàn)室顫，最終可致心臟停搏。其他臟器功能影響其他臟器功能影響 2.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 胃腸道蠕動減弱，消化道出血，腹脹；肝臟解毒能力降低；并發(fā)急性胰腺炎和腮腺炎。 3.內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 高血糖癥；甲狀腺和垂體功

5、能受害。爭議的暫時(shí)結(jié)束爭議的暫時(shí)結(jié)束 年兩項(xiàng)對院外患者進(jìn)行輕度低溫治療的隨機(jī)對照研究。亞低溫對心跳驟停患者神經(jīng)功能的保護(hù) 77例院外CA患者，亞低溫43例，正常溫度34例； 亞低溫組有減小死亡率的趨勢 神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好比例明顯升高 主要基于這兩項(xiàng)證據(jù)，國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會在年推薦“對于初始心律是室顫的院外成年患者，后但無意識的應(yīng)該降溫到并持續(xù)；這樣的降溫也利于院內(nèi)的”患者。類似建議寫入年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南。低溫的劃分低溫的劃分ContentsDescription of the contentsClick to add Text輕度低溫輕度低溫中度低溫中度低溫深度低溫深度低溫超深度低溫超深

6、度低溫二、目標(biāo)溫度（二、目標(biāo)溫度（TTM）的爭議：最佳）的爭議：最佳溫度在哪里？溫度在哪里？ 年一項(xiàng)對院外患者進(jìn)行的前瞻性大樣本研究進(jìn)行，共納入患者950例。和和兩組患者有相似的病死率和兩組患者有相似的病死率和神經(jīng)功能預(yù)后神經(jīng)功能預(yù)后 年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南和協(xié)和協(xié)同指南一起發(fā)表的同指南一起發(fā)表的“國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會高級生國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會高級生命支持工作組的推薦聲明命支持工作組的推薦聲明”建議：后仍建議：后仍昏迷患者進(jìn)行，目標(biāo)溫度（昏迷患者進(jìn)行，目標(biāo)溫度（TTM）控制在）控制在之間的一個(gè)恒定值。之間的一個(gè)恒定值。最初節(jié)律為室顫或無脈室速的患者最初節(jié)律為室顫或無脈

7、室速的患者更低的目標(biāo)溫度更低的目標(biāo)溫度(32 (32 ) )使患者獲得使患者獲得更好的預(yù)后更好的預(yù)后爭議仍然存在爭議仍然存在目標(biāo)溫度的爭議目標(biāo)溫度的爭議 所以目前沒有好的直接證據(jù)證明在之間哪個(gè)目標(biāo)溫度更加有效； 如Nielsen的研究中納入的病例大部分為極早期復(fù)蘇腦功能損傷較輕的患者（平均1 min開始初級生命支持，平均10 min開始高級生命支持）； 不同病因、不同復(fù)蘇時(shí)間、復(fù)蘇質(zhì)量、腦功能損傷程度、合并癥情況適合的溫度不同； 臨床醫(yī)師個(gè)體化評估，進(jìn)行更恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)設(shè)定三、持續(xù)時(shí)間的爭議三、持續(xù)時(shí)間的爭議 目前大部分中目標(biāo)溫度的持續(xù)時(shí)間是，也有或。而這些研究中并沒有不同持續(xù)時(shí)間的直接比較。32

8、327272小時(shí)與小時(shí)與33332424小時(shí)小時(shí)32327272小時(shí)與小時(shí)與33332424小時(shí)小時(shí)回顧性研究，回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量低。證據(jù)質(zhì)量低。目前沒有充足目前沒有充足的臨床證據(jù)證的臨床證據(jù)證明哪個(gè)目標(biāo)溫明哪個(gè)目標(biāo)溫度持續(xù)時(shí)間是度持續(xù)時(shí)間是最佳的。最佳的。爭議：爭議：1. 1.低溫持續(xù)的時(shí)間低溫持續(xù)的時(shí)間是否應(yīng)該與腦損是否應(yīng)該與腦損傷病理生理過程傷病理生理過程持續(xù)時(shí)間相契合？持續(xù)時(shí)間相契合？不同患者持續(xù)時(shí)不同患者持續(xù)時(shí)間也不同。間也不同。2. 2.是否通過神經(jīng)功是否通過神經(jīng)功能評估、影像學(xué)能評估、影像學(xué)動態(tài)判斷患者腦動態(tài)判斷患者腦水腫的程度個(gè)體水腫的程度個(gè)體化持續(xù)時(shí)間更合化持續(xù)時(shí)間更合適？

9、適？顱腦創(chuàng)傷患者停用低溫治療后顱內(nèi)壓反跳顱腦創(chuàng)傷患者停用低溫治療后顱內(nèi)壓反跳四、的實(shí)施方法的爭議 冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及風(fēng)扇等不能等同于的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段，ArcticSun溫度管理系統(tǒng)更為合適，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)兩部分組成。的實(shí)施方法的爭議 兩者達(dá)到目兩者達(dá)到目標(biāo)溫度的速標(biāo)溫度的速度，出院存度，出院存活率和神經(jīng)活率和神經(jīng)功能恢復(fù)兩功能恢復(fù)兩者之間均無者之間均無顯著差異。顯著差異。 體表和血管內(nèi)降溫的比較體表和血管內(nèi)降溫的比較五、的開始時(shí)間的爭議五、的開始時(shí)間的爭議 年加拿大 指南建議最好后之內(nèi)開始，雖然超出也是有益的，但延誤時(shí)間越長獲益就越少六、復(fù)溫速度的爭議六、復(fù)溫速度的爭議 反彈的發(fā)熱.時(shí)會加重神經(jīng)功能損傷，雖然目前沒有高質(zhì)量的臨床證據(jù)證明具體的復(fù)溫速度，臨床上常把復(fù)溫速度控制在（0.250.5)/。總結(jié)：爭議中不斷完善和前行總結(jié)：爭議中不斷完善和前行 是目前唯一被臨床證實(shí)能提高是目前唯一被臨床證實(shí)能提高CA、ROSC后昏迷患者的生存率并改善神經(jīng)功后昏迷患者的生存率