解決重癥患者胃腸動(dòng)力不足之淺見

1、LOGOv一個(gè)概念一個(gè)概念 重癥患者重癥患者腸腸道功能障礙道功能障礙ESICM2012推薦意推薦意見見異常的腸鳴音異常的腸鳴音 腸擴(kuò)張腸擴(kuò)張胃腸道生理結(jié)構(gòu)胃腸道生理結(jié)構(gòu)腸壁組織結(jié)構(gòu)腸壁組織結(jié)構(gòu)黏膜黏膜黏膜下層黏膜下層黏膜下神經(jīng)叢黏膜下神經(jīng)叢環(huán)形肌層環(huán)形肌層肌間神經(jīng)叢肌間神經(jīng)叢縱形肌層縱形肌層神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌分泌腸粘膜腸粘膜屏障屏障胃腸動(dòng)胃腸動(dòng)力障礙力障礙炎癥因炎癥因子子缺血缺缺血缺氧再灌氧再灌注注神經(jīng)內(nèi)分泌腸神經(jīng)系統(tǒng)：腎上腺、膽堿能、腸神經(jīng)系統(tǒng)：腎上腺、膽堿能、NANC迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)：胃泌素、胃動(dòng)素、神增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)：胃泌素、胃動(dòng)素、神經(jīng)加壓素等經(jīng)加壓素等抑制胃腸運(yùn)動(dòng)：促胰液素、

2、膽囊收縮抑制胃腸運(yùn)動(dòng)：促胰液素、膽囊收縮素、生長(zhǎng)抑素、抑胃肽、血管活性腸素、生長(zhǎng)抑素、抑胃肽、血管活性腸肽等肽等 AGI血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、紊亂、ACS等等腸粘膜缺血腸粘膜缺血缺氧致?lián)p傷缺氧致?lián)p傷 缺血缺血-再灌注再灌注產(chǎn)生氧自由基產(chǎn)生氧自由基加重胃腸粘膜加重胃腸粘膜的損傷的損傷胃腸功能障礙胃腸功能障礙包括動(dòng)力障礙包括動(dòng)力障礙腸粘膜屏障腸粘膜屏障v上皮結(jié)構(gòu)屏障上皮結(jié)構(gòu)屏障v粘液屏障粘液屏障v免疫屏障免疫屏障v生物屏障生物屏障v動(dòng)力屏障動(dòng)力屏障血管痙攣、血栓形成加重胃腸缺血，血管痙攣、血栓形成加重胃腸缺血，細(xì)胞代謝障礙，胃腸平滑肌電生理細(xì)胞代謝障礙，胃腸平滑肌電生理紊亂紊亂對(duì)胃腸道平滑肌收

3、縮的對(duì)胃腸道平滑肌收縮的直接抑制效應(yīng)直接抑制效應(yīng)激活腸固有層免疫細(xì)胞，從而引起激活腸固有層免疫細(xì)胞，從而引起腸及細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，腸肌叢神腸及細(xì)胞外基質(zhì)的破壞，腸肌叢神經(jīng)元損傷，平滑肌功能紊亂。經(jīng)元損傷，平滑肌功能紊亂。 胃胃腸動(dòng)腸動(dòng)力力 v病因及一般治療病因及一般治療 治療原發(fā)病，加強(qiáng)對(duì)休克、創(chuàng)傷、感染等治療原發(fā)病，加強(qiáng)對(duì)休克、創(chuàng)傷、感染等 的早期處理，消除產(chǎn)生的早期處理，消除產(chǎn)生SIRS的因素。的因素。 合理液體復(fù)蘇，改善胃腸道微循環(huán)的灌注合理液體復(fù)蘇，改善胃腸道微循環(huán)的灌注 糾正水電、酸堿平衡紊亂。糾正水電、酸堿平衡紊亂。 減少或停用對(duì)胃腸功能有損傷的藥物，如減少或停用對(duì)胃腸功能有損傷的

4、藥物，如 阿片類、兒茶酚胺類等。阿片類、兒茶酚胺類等。改善胃腸功能改善胃腸功能滿足機(jī)體生滿足機(jī)體生理需要，使理需要，使代謝更符合代謝更符合生理過程。生理過程。維持腸粘膜細(xì)維持腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保的完整性，保護(hù)腸粘膜屏障護(hù)腸粘膜屏障，減少細(xì)菌移，減少細(xì)菌移位。位。刺激消化液刺激消化液及胃腸激素及胃腸激素的分泌，促的分泌，促進(jìn)胃腸正常進(jìn)胃腸正常運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)。AGI 1級(jí)級(jí)建議損傷后建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 2級(jí)級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) A

5、GI 3級(jí)級(jí)避免早期給予避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) AGI 4級(jí)級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)v在對(duì)胃腸平滑肌的作用中，多巴胺與乙酰膽堿 相拮抗v主要藥物 胃復(fù)安胃復(fù)安 多潘立酮多潘立酮(Domperidone) (Domperidone) 左舒必利左舒必利(levosulpiride)(levosulpiride) 伊托必利伊托必利(itopride)(itopride) 多潘立酮多潘立酮(Domperidone)(Domperidone)v 主要作用于：食管、胃十二指腸D2受體 藥理作用僅限于上消化道 可引起可引起QTQT間期延長(zhǎng)、室性心

6、律失常等嚴(yán)重心血管間期延長(zhǎng)、室性心律失常等嚴(yán)重心血管 并發(fā)癥并發(fā)癥v5-HT4受體 位于腸神經(jīng)系統(tǒng)位于腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)(ENS)突觸前末梢突觸前末梢 刺激后促進(jìn)釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽刺激后促進(jìn)釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽 促進(jìn)胃腸動(dòng)力促進(jìn)胃腸動(dòng)力v5-HT4 受體激動(dòng)劑對(duì)腸神經(jīng)元有神經(jīng)保護(hù)作用、營(yíng)養(yǎng)作用。5-HT4受體基因敲除小鼠： 胃腸運(yùn)動(dòng)減慢胃腸運(yùn)動(dòng)減慢 腸神經(jīng)元丟失增多腸神經(jīng)元丟失增多 存活的神經(jīng)元個(gè)體變小存活的神經(jīng)元個(gè)體變小莫沙必利莫沙必利(mosapride)(mosapride)v全胃腸道促動(dòng)力藥物：作用于5-HT4受體 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排

7、空 促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)、增加近端結(jié)腸排空作用促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)、增加近端結(jié)腸排空作用v較大劑量，拮抗5-HT3受體 改善內(nèi)臟感覺改善內(nèi)臟感覺曲美布丁曲美布丁(trimebutine)(trimebutine)v三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃腸道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通過抑制或增加胃腸平滑肌的收縮，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)正?；?。 胃腸動(dòng)力增強(qiáng)：抑制胃腸動(dòng)力增強(qiáng)：抑制Ca2+Ca2+通道通道 胃腸動(dòng)力不足：抑制胃腸動(dòng)力不足：抑制K+K+通道的通透性通道的通透性v作為腦腓肽類似物：作用外周鴉片受體生態(tài)屏障生態(tài)屏障 厭氧菌（log n/g) 需氧菌（log n/g) 總 數(shù)10.03+0.67 總數(shù) 8.09+0.5

8、5 擬 桿 菌 8.51+0.83 腸桿菌 7.22+0.67 雙歧桿菌 6.73+1.08 腸球菌 6.23+0.6 乳酸桿菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6l優(yōu)勢(shì)菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的優(yōu)勢(shì)菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%99%l腸道正常菌群腸道正常菌群400400余種，占人體微生物總量的余種，占人體微生物總量的78%78%l粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群)l粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌l粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群） 提高腸上皮細(xì)胞黏蛋白表達(dá)，促進(jìn)粘液屏障形成，阻止提高腸上皮細(xì)胞黏蛋白表達(dá)，促進(jìn)粘液屏障形成，阻止 致

9、病菌的入侵和粘附。致病菌的入侵和粘附。 促進(jìn)上皮細(xì)胞表達(dá)和分泌抗微生物肽，抑制和殺滅條件致促進(jìn)上皮細(xì)胞表達(dá)和分泌抗微生物肽，抑制和殺滅條件致病菌。病菌。 分泌醋酸和乳酸，降低腸道分泌醋酸和乳酸，降低腸道PHPH值，抑制一些致病菌的表達(dá)。值，抑制一些致病菌的表達(dá)。 通過附著在腸上皮細(xì)胞和粘液層來抵抗致病菌的侵入。通過附著在腸上皮細(xì)胞和粘液層來抵抗致病菌的侵入。 通過免疫調(diào)理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。通過免疫調(diào)理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。 調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境，改善腸道功能調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境，改善腸道功能 脾胃消化吸收外界精華，生成人體生存所必需的物質(zhì)，根椐功能不同，脾胃消化吸收外界

10、精華，生成人體生存所必需的物質(zhì)，根椐功能不同，按陰陽(yáng)劃分為陽(yáng)氣與陰精（血）兩大類。陽(yáng)氣是維持體溫的基本物質(zhì)按陰陽(yáng)劃分為陽(yáng)氣與陰精（血）兩大類。陽(yáng)氣是維持體溫的基本物質(zhì)脾胃主受納腐熟水谷、傳化和排泄糟粕、通降為順、積滯上逆為病脾胃兩虛，建議補(bǔ)氣健脾、和胃助運(yùn)木香木香-由膽堿能受體介導(dǎo)，與腎上腺能由膽堿能受體介導(dǎo)，與腎上腺能、受體無相關(guān)受體無相關(guān) 性刺激胃粘膜細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性胃動(dòng)素加速胃排空性刺激胃粘膜細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性胃動(dòng)素加速胃排空 枳實(shí)枳實(shí)-血漿胃動(dòng)素水平升高，具有比硫糖鋁更強(qiáng)的潰瘍抑血漿胃動(dòng)素水平升高，具有比硫糖鋁更強(qiáng)的潰瘍抑 制作用制作用 枳殼枳殼-增強(qiáng)大鼠胃電活動(dòng)并調(diào)整其周期增強(qiáng)大鼠胃電活動(dòng)并調(diào)整其周期 大腹皮大腹皮 砂仁砂仁-促胃腸動(dòng)力作用與血漿及胃腸道胃動(dòng)素的增加有關(guān)促胃腸動(dòng)力作用與血漿及胃腸道胃動(dòng)素的增加有關(guān) 柴胡柴胡 大黃大黃-使胃腸平滑肌肌電活動(dòng)明顯增強(qiáng)，血漿胃動(dòng)素水平使胃腸平滑肌肌電活動(dòng)明顯增強(qiáng)，血漿胃動(dòng)素水平也顯著增高也顯著增高 v大承氣湯大承氣湯 v小承氣湯小承氣湯 v黃龍湯黃龍湯 v木香檳榔丸木香檳榔丸 v四逆散四逆散 v六君子湯六君子湯 v半夏瀉心湯半夏瀉心湯 足陽(yáng)明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，屬胃絡(luò)脾，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，合穴為經(jīng)氣匯合于臟腑之處。上巨虛屬足陽(yáng)明胃