造血功能障礙性貧血

1、會計學1造血功能障礙性貧血造血功能障礙性貧血一、概述一、概述是一組因化學、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭綜合征 特征: 造血干細胞和造血干細胞和/ /或造血微環(huán)境功能障礙或造血微環(huán)境功能障礙 造血紅髓被脂肪替代，導致全血細胞減少 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為三大癥狀：貧血 血紅蛋白血紅蛋白 出血 有出血傾向或出血有出血傾向或出血 感染 易感染或反復(fù)感染易感染或反復(fù)感染 肝、脾、淋巴結(jié)不腫大肝、脾、淋巴結(jié)不腫大再生障礙性再生障礙性貧血貧血先天性再障先天性再障獲得性再障獲得性再障原發(fā)性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障繼發(fā)性再障藥物和化學藥物和化學因素因素感染因素感染因素電離輻射電離輻射內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌

2、因素按病因一、概述一、概述再生障礙性貧血再生障礙性貧血急性再障急性再障慢性再障慢性再障起病急起病急病程短病程短貧血、出血、感染嚴重貧血、出血、感染嚴重起病慢起病慢病程長，病程長，4 4年以上年以上貧血為主，出血、感染輕貧血為主，出血、感染輕 重型再障重型再障型型 按病情輕重分類分類( (一一) )先天性先天性 是一種進行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多種先是一種進行性骨髓造血功能衰竭，并伴有多種先天性畸形為特征的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳性疾天性畸形為特征的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳性疾病，包括病，包括FanconiFanconi貧血、先天性角化不良癥、網(wǎng)貧血、先天性角化不良癥、網(wǎng)狀發(fā)育不良癥、狀發(fā)育不良

3、癥、ShwachmanShwachman-Diamond-Diamond綜合癥。綜合癥。( (二二) )獲得性獲得性無明確病因，稱為原發(fā)性再障；有病因可尋的稱無明確病因，稱為原發(fā)性再障；有病因可尋的稱為繼發(fā)性再障。為繼發(fā)性再障。繼發(fā)性再障繼發(fā)性再障的病因的病因1.1.化學因素化學因素包括藥物和化學物質(zhì)，其包括藥物和化學物質(zhì)，其中藥物是引起中藥物是引起AAAA最常見的最常見的病因。病因。2.2.生物因素生物因素可能與多種病毒感染有關(guān)可能與多種病毒感染有關(guān)3.3.物理因素物理因素骨髓是對電離輻射最敏感骨髓是對電離輻射最敏感的組織，如的組織，如X X線、放射性同線、放射性同位素等均可導致其損傷。位素

4、等均可導致其損傷。4.4.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素如腺如腺- -腦垂體功能減退癥、腦垂體功能減退癥、妊娠并發(fā)再障（歐美國家多妊娠并發(fā)再障（歐美國家多見）。見）。一、概述一、概述一、概述一、概述種子學說土壤學說蟲子學說 （一）血象（一）血象1以全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低為特征。以全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低為特征。2貧血多為正細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。貧血多為正細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。3各類白細胞都減少，其中以中性粒細胞減少尤為明顯，而淋巴細各類白細胞都減少，其中以中性粒細胞減少尤為明顯，而淋巴細胞比例相對增加。胞比例相對增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。血小板減少，

5、體積小和顆粒減少。急性急性AAAA：網(wǎng)織紅細胞低于網(wǎng)織紅細胞低于1%1%，絕對值低于，絕對值低于151510109 9/L;/L;中性粒細胞絕對值常低中性粒細胞絕對值常低于于0.50.510109 9/L/L；血小板低于；血小板低于202010109 9/L/L。慢性慢性AAAA：各項指標較急性再生障礙性貧血為高。各項指標較急性再生障礙性貧血為高。 （二）骨髓象（二）骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細胞明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，粒系、紅系、巨核系細胞明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，特別是巨核細胞減少。特別

6、是巨核細胞減少。3無明顯的病態(tài)造血。非造血細胞（包括淋巴細胞、漿細胞、肥大無明顯的病態(tài)造血。非造血細胞（包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高，大于細胞等）比例增高，大于50%50%。慢性慢性AAAA骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細胞均減少。表現(xiàn)也不一致，但巨核細胞均減少。AA2有核細胞增生極度減低，似血片有核細胞增生極度減低，似血片AA3淋巴細胞比例明顯增加AA4漿細胞比例增加AA12AA12骨髓小粒呈空網(wǎng)狀 （三）骨髓活檢（三）骨髓活檢 骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于

7、骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.340.34）。造血細胞減少（特別是巨核細胞減少），非造血細胞）。造血細胞減少（特別是巨核細胞減少），非造血細胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。 骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。 （四）其他檢驗（四）其他檢驗1骨髓鐵染色顯示細胞內(nèi)、外鐵均增加。骨髓鐵染色顯示細胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細胞培養(yǎng)造血祖細胞培養(yǎng): :細胞集落明顯減少細胞集落明顯減少/ /缺如。缺如。4免疫功能檢

8、查異常。免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。（一）診斷（一）診斷 2 2骨髓至少骨髓至少1 1個部位增個部位增生減低或重度減低骨髓小生減低或重度減低骨髓小粒非造血細胞增多粒非造血細胞增多 1 1全血細胞減少全血細胞減少, ,網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅細胞絕對值減少細胞絕對值減少 3 3能除外引起全血細胞能除外引起全血細胞減少的其他疾病減少的其他疾病根據(jù)上述標準診斷為再障后，再進一步分為急性或慢性型。根據(jù)上述標準診斷為再障后，再進一步分為急性或慢性型。 急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-型）型）發(fā)病急發(fā)病急, ,貧血呈

9、進行性加貧血呈進行性加劇，伴有嚴重感染、內(nèi)臟劇，伴有嚴重感染、內(nèi)臟出血。出血。(1)(1)多部位增生減低，三多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非系造血細胞明顯減少，非造血細胞相對增多。如增造血細胞相對增多。如增生活躍，須有淋巴細胞增生活躍，須有淋巴細胞增多。多。(2)(2)骨髓小粒中非造血細骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。胞及脂肪細胞增多。除血紅蛋白下降較快外，除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項中之二項須具備以下三項中之二項(1)(1)網(wǎng)織紅細胞網(wǎng)織紅細胞1%1%，絕對，絕對值值151510109 9/L/L。(2)(2)白細胞明顯減少白細胞明顯減少, ,中性中性粒細胞絕對值粒細胞絕

10、對值0.50.510109 9/L/L。(3)(3)血小板血小板202010109 9/L/L。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血象血象骨髓象骨髓象三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障型）型） 1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕。發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕。 2. 2.血象血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板減少，但達不到急性再障的程度。小板減少，但達不到急性再障的程度。 3 3骨髓象骨髓象 (1)(1)

11、三系或二系減少，至少三系或二系減少，至少1 1個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細胞相對增多，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多，巨核細胞明顯減少。胞相對增多，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多，巨核細胞明顯減少。 (2)(2)骨髓小粒非造血細胞（如脂肪細胞）增多。骨髓小粒非造血細胞（如脂肪細胞）增多。 4.4.病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障障型。型。 三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷AAA、CAA的血象特點AAACAA 全血細胞明顯減少減少 網(wǎng)織紅（%） 1 1

12、網(wǎng)織紅絕對值（109/L）15 15粒細胞絕對值（109/L） 0.5 0.5血小板（109/L） 20 20出血及感染均較輕，中性粒細胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細胞絕對值出血及感染均較輕，中性粒細胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細胞絕對值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實驗室檢查可確診。的實驗室檢查可確診。 AAAA與與MDSMDS中的難治性貧血（中的難治性貧血（RARA）鑒別較困難。但）鑒別較困難。但RARA以病態(tài)造血為特征。以病態(tài)造血為特征。 2. 2.骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常

13、綜合征（MDSMDS） 1. 1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNHPNH）三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細胞貧血骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細胞貧血、脾功能亢進等疾病都可有外周血三系減少，但患者體征中的脾腫大、淋巴、脾功能亢進等疾病都可有外周血三系減少，但患者體征中的脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛；外周血有幼稚紅細胞和幼稚白細胞；骨髓象特征都與再結(jié)腫大、胸骨壓痛；外周血有幼稚紅細胞和幼稚白細胞；骨髓象特征都與再障明顯不同。障明顯不同。 3 3其他疾病其他疾病三、診斷與鑒別診斷三、診斷

14、與鑒別診斷一、概述一、概述純紅細胞再生障礙性貧血（純紅細胞再生障礙性貧血（pure red pure red cell cell aplasiaaplasia, PRCA, PRCA，簡稱純紅再障，簡稱純紅再障）, ,是由多種原因引起的骨髓以單純紅是由多種原因引起的骨髓以單純紅細胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜細胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。合征。一、概述一、概述純紅再障純紅再障先天性先天性獲得性獲得性急性型急性型慢性型慢性型原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性自限性自限性永久性永久性獲得性獲得性PRCAPRCA發(fā)病機制發(fā)病機制免疫介導性免疫介導性PRCAPRCA藥物相關(guān)性藥物相關(guān)性PRCA PRCA

15、 病毒誘發(fā)性病毒誘發(fā)性PRCAPRCA（B19B19微微小病毒感染）小病毒感染）獲得性獲得性PRCAPRCA臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)PRCAPRCA的貧血呈逐漸發(fā)展的緩慢過程，的貧血呈逐漸發(fā)展的緩慢過程，有貧血的一般癥狀（如蒼白、心悸、有貧血的一般癥狀（如蒼白、心悸、氣短），多無出血、發(fā)熱和肝、脾氣短），多無出血、發(fā)熱和肝、脾腫大。獲得性者有原發(fā)病的癥狀。腫大。獲得性者有原發(fā)病的癥狀。 1.1.正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞顯著正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞顯著減少（減少（0.1%0.1%）或缺如。）或缺如。 2.2.白細胞和血小板正?；蜉p度減少，白細胞和血小板正?；蜉p度減少，白細胞分類正常，紅細胞和

16、血小板形態(tài)正常白細胞分類正常，紅細胞和血小板形態(tài)正常。 3.HCT 3.HCT減少，減少，MCVMCV、MCHMCH和和MCHCMCHC均正常。均正常。（一）血象（一）血象 1.1.有核細胞增生活躍。有核細胞增生活躍。 2.2.紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細胞紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細胞5%5%。 3. 3.粒系和巨核細胞系各階段均正常。紅系嚴重粒系和巨核細胞系各階段均正常。紅系嚴重減少時，粒系的百分比相對增加，但各階段比例減少時，粒系的百分比相對增加，但各階段比例正常。個別患者巨核細胞可增多。正常。個別患者巨核細胞可增多。 4.4.三系細胞形態(tài)均正常，無病態(tài)造血。三系細胞形態(tài)均正常，無病

17、態(tài)造血。 （二）骨髓（二）骨髓象象 1.Ham1.Ham試驗和試驗和CoombsCoombs試驗陰性。試驗陰性。 2.2.血清總鐵結(jié)合力和鐵蛋白增加。血清總鐵結(jié)合力和鐵蛋白增加。 3.3.骨髓祖細胞培養(yǎng)骨髓祖細胞培養(yǎng)BFU-EBFU-E及及CFU-ECFU-E減少。減少。 4.4.血清中可有多種抗體，如抗幼紅細胞抗體、血清中可有多種抗體，如抗幼紅細胞抗體、抗抗EPOEPO抗體等?？贵w等。 （三）其他檢驗（三）其他檢驗 鑒別診斷鑒別診斷再生障礙性再生障礙性貧血貧血 骨髓增生異骨髓增生異常綜合征常綜合征 先天性再生障礙性貧血（先天性再生障礙性貧血（congenital congenital api

18、astic anemiaapiastic anemia）又稱先天性全血細胞減）又稱先天性全血細胞減少綜合征或范可尼貧血（少綜合征或范可尼貧血（FanconiFanconis s anemiaanemia）系系常染色體隱性遺傳性疾病常染色體隱性遺傳性疾病 概念概念臨床臨床類型類型紅系祖細胞產(chǎn)率（紅系祖細胞產(chǎn)率（BFU-ECFU-E BFU-ECFU-E ）雄激素治雄激素治療效果療效果 輸血治療輸血治療 無生長，骨髓增生重度減低 無效 依賴輸血 僅無BFU-E生長，骨髓增生重度減低 無效 依賴輸血BFU-E減少，骨髓增生重度減低 有效 不依賴輸血BFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生減低 不需要

19、 不依賴輸血 BFU-E稍減少，輕度貧血 不需要不依賴輸血BFU-E和CFU-E正?；蛏詼p少，血象正常 不需要不依賴輸血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)(1)貧血的一般表現(xiàn)。貧血的一般表現(xiàn)。(2)(2)無肝、脾和淋巴結(jié)腫大，常見皮膚色素沉著，或無肝、脾和淋巴結(jié)腫大，常見皮膚色素沉著，或片狀棕色斑，可有出血傾向和感染。片狀棕色斑，可有出血傾向和感染。(3)(3)伴有先天畸形，如皮膚異常，骨骼畸形伴有先天畸形，如皮膚異常，骨骼畸形( (拇指缺拇指缺如或畸形、第一掌骨發(fā)育不全，尺骨和腳趾畸形等如或畸形、第一掌骨發(fā)育不全，尺骨和腳趾畸形等) )，泌尿生殖系特別是腎畸形或先天性心臟病等。泌尿生殖系特別是腎畸形或先

20、天性心臟病等。(4)(4)體格矮小，小頭畸形，智力低下等。體格矮小，小頭畸形，智力低下等。(5)(5)家族中可見同樣患者，家族中可見同樣患者，10%10%30%30%父母為近親結(jié)婚。父母為近親結(jié)婚。 實驗室檢查實驗室檢查(1)(1)全血細胞減少，血小板減少出現(xiàn)最早，爾后白細胞減全血細胞減少，血小板減少出現(xiàn)最早，爾后白細胞減少。貧血為正細胞性，但也可見紅細胞大小不等。網(wǎng)織紅少。貧血為正細胞性，但也可見紅細胞大小不等。網(wǎng)織紅細胞顯著降低。細胞顯著降低。(2)(2)骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴細胞、漿細骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿和組織細胞增多。胞、組織嗜堿和組

21、織細胞增多。(3)(3)骨髓造血祖細胞培養(yǎng)：骨髓造血祖細胞培養(yǎng)：CFU-ECFU-E和和CFU-CCFU-C數(shù)量均減少。數(shù)量均減少。(4)(4)染色體檢查：可見染色體斷裂、缺失、易位、環(huán)狀或染色體檢查：可見染色體斷裂、缺失、易位、環(huán)狀或多著絲點畸形。多著絲點畸形。(5)(5)抗堿血紅蛋白增多和紅細胞抗原持續(xù)存在，約半數(shù)患抗堿血紅蛋白增多和紅細胞抗原持續(xù)存在，約半數(shù)患兒出現(xiàn)氨基酸尿。兒出現(xiàn)氨基酸尿。(6)X(6)X線骨骼檢查及腎盂造影對本病診斷有參考價值。線骨骼檢查及腎盂造影對本病診斷有參考價值。全血細胞減少，骨髓增生不良，伴先天畸形，臨床上可考慮本病。全血細胞減少，骨髓增生不良，伴先天畸形，臨

22、床上可考慮本病。淋巴細胞培養(yǎng)，加淋巴細胞培養(yǎng)，加DNADNA交聯(lián)劑后出現(xiàn)大量染色體斷裂等異常是診斷本病的交聯(lián)劑后出現(xiàn)大量染色體斷裂等異常是診斷本病的主要依據(jù)。主要依據(jù)。The end.一、概述一、概述是一組因化學、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭綜合征 特征: 造血干細胞和造血干細胞和/ /或造血微環(huán)境功能障礙或造血微環(huán)境功能障礙 造血紅髓被脂肪替代，導致全血細胞減少 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為三大癥狀：貧血 血紅蛋白血紅蛋白 出血 有出血傾向或出血有出血傾向或出血 感染 易感染或反復(fù)感染易感染或反復(fù)感染 肝、脾、淋巴結(jié)不腫大肝、脾、淋巴結(jié)不腫大（一）診斷（一）診斷 2 2骨髓至少骨髓至少1 1個部位增個部位增生減低或重度減低骨髓小生減低或重度減低骨髓小粒非造血細胞增多粒非造血細胞增多 1 1全血細胞減少全