腫瘤CIT診療中國專家共識最新）

1、腫瘤化療所致血小板減少癥的診療策略-中國專家共識解讀CIT的基本概念腫瘤化療所致血小板減少癥（Chemotherapy Induced Thrombocytopenia CIT）：化療藥物抑制骨髓巨核細(xì)胞分裂、分化和增殖，導(dǎo)致的血小板增生低下，末梢血中血小板水平低于100109/L。通常發(fā)生于化療后3-14天。專業(yè) 課件22021/4/26內(nèi)容目錄專業(yè) 課件32021/4/26國外的對于CIT發(fā)生情況的調(diào)研一項(xiàng)47,159例美國癌癥門診患者（2000-2007年）的流行病學(xué)調(diào)查乳腺癌（19.5），非小細(xì)胞肺癌（14.9），腸癌（11.9），卵巢癌（3.1），和頭頸部癌（2.5）包括鉑類、蒽環(huán)類

2、、吉西他濱、紫杉類為基礎(chǔ)的化療方案共統(tǒng)計(jì)75,243個(gè)化療周期ClinicalTherapeutics/Volume31,ThemeIssue,2009專業(yè) 課件42021/4/26各種化療方案均可導(dǎo)致CIT結(jié)果顯示，各種化療方案均可導(dǎo)致CIT，其中含吉西他濱及鉑類為主的化療方案更容易發(fā)生CIT，且容易發(fā)生3、4CITClinicalTherapeutics/Volume31,ThemeIssue,2009專業(yè) 課件52021/4/26不同瘤種均可發(fā)生CIT按瘤種分類顯示CIT總體發(fā)生率22.36%，NSCLC及血液腫瘤、卵巢癌更容易出現(xiàn)CIT且更容易出現(xiàn)3、4CIT。ClinicalTher

3、apeutics/Volume31,ThemeIssue,2009專業(yè) 課件62021/4/26Bassam等 調(diào)研320名患者接受化療后，隨著化療周期數(shù)累加，血小板減少發(fā)生率逐漸增加。CIT發(fā)生率隨著化療周期數(shù)累加顯著上升Bassam et al. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 12, 2011:2841-2845.專業(yè) 課件72021/4/26CIT常常導(dǎo)致各種臨床問題 A, Hitron, et al. Journal of Oncology Pharmacy Practice 4(2011):312-319. 英國學(xué)者A

4、nna Hitron對278個(gè)CIT周期進(jìn)行分析，其中有40個(gè)周期（14.3%）出現(xiàn)了與臨床相關(guān)的事件。CIT常導(dǎo)致化療減量、延期、甚至終止，影響化療按時(shí)足量進(jìn)行，從而影響療效；專業(yè) 課件82021/4/26CIT是抗腫瘤治療中的常見風(fēng)險(xiǎn)之一，不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，也降低其生活質(zhì)量。CIT常常導(dǎo)致各種臨床問題專業(yè) 課件92021/4/26CIT診療中國專家共識 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/52022/7/52022/7/57/5/2022 8:57:36

5、PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/52022/7/52022/7/5Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/52022/7/52022/7/5Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/57/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 20222022/7/52022/7/52022/7/515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/52022/7/52022/7/57/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022

6、/7/52022/7/505 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/52022/7/52022/7/52022/7/5中國專家共識的制定CSCO委員會(huì)聯(lián)合腫瘤科、血液科及藥學(xué)相關(guān)專家于2012年3月首次提出，制定中國CIT共識，經(jīng)多次修改，于2014年11月發(fā)表于中華腫瘤雜志，正式形成“腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識 “ 目的是為了提高CIT臨床診療水平，促進(jìn)血小板生長因子的合理用藥。專業(yè) 課件122021/4/26共識一：CIT的診斷與評估PLT100109/L病情評估血小板減少嚴(yán)重程度度 (PLT75.0109/L)度 (50.0-75.01

7、09/L)度 (25.0-50.0109/L)度 (PLT25.0109/L)度 死亡出血嚴(yán)重程度有出血癥狀無出血癥狀血液學(xué)檢查非化療所致血小板減少化療所致血小板減少癥專家共識2根據(jù)病因進(jìn)行治療專業(yè) 課件132021/4/26共識二：CIT的治療使用rhTPO/rhIL-11輸注血小板輸注血小板+rhTPO是否出血腫瘤化療所致血小板減少癥PLT10 x109/L 是否75109/LPLT100109/ L10 x109/LPLTPLT75109/L無出血者，需使用使用rhTPO/rhIL-11以達(dá)手術(shù)要求。3、rhIL-11在腎功能受損患者須減量使用。蒽環(huán)類藥物引起的骨髓抑制，rhIL-11應(yīng)

8、慎用。4、對于既往有體液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齊或冠狀動(dòng)脈疾病史的患者，尤其是老年患者，rhIL-11不推薦使用。專業(yè) 課件142021/4/26共識三：CIT的二級預(yù)防化療結(jié)束后6-24小時(shí)內(nèi)開始使用rhTPO或rhIL-11是否有出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素是否PLT75x109/L時(shí)開始使用rhTPO或rhIL-11CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素 既往有出血史 化療前血小板計(jì)數(shù) 75x109/L 接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷、蒽環(huán)類等藥物的化療 骨髓浸潤所造成的血小板減少 體能評分 2 既往接受過放療，如骨盆、胸骨等注：1、二級預(yù)防用藥是針對于前一周期化療后發(fā)生過嚴(yán)重血小板降低或有出血風(fēng)險(xiǎn)高的

9、患者，為預(yù)防下一個(gè)化療周期再發(fā)生嚴(yán)重血小板減少或出血，而預(yù)防應(yīng)用血小板生長因子以保證化療順利進(jìn)行的方法。2、對于上一周期血小板最低值小于50109/L，已知血小板最低值出現(xiàn)時(shí)間者，可在血小板最低值出現(xiàn)的前10-14天注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，連續(xù)7-10天。3、rhTPO最佳用藥時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步探討和嘗試。對于采用GC/GP方案上一周期血小板最低值小于50109/L者，可以在本周期化療第2、4、6、9日使用rhTPO，300U/kg/次。專業(yè) 課件152021/4/26CIT的診斷與治療血小板是骨髓中巨核細(xì)胞裂解，胞質(zhì)脫落下來，經(jīng)過血竇進(jìn)入血液循環(huán)的小塊從原始巨核細(xì)胞到釋放

10、入血約需810天，巨核細(xì)胞產(chǎn)板率：6000+/個(gè)；血小板壽命約7-14天；血小板受血液中的血小板生成素（TPO）的調(diào)節(jié)，TPO是巨核細(xì)胞系的特異性細(xì)胞因子。主要來源于肝細(xì)胞。其次少量來源于腎、脾、肌肉、腦細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞TPO還能作用于造血干細(xì)胞(HSC)，使HSC處于靜止期，從而避免HSC耗竭。血小板&TPO的生成專業(yè) 課件172021/4/26IL-11主要刺激誘導(dǎo)幼稚巨核細(xì)胞的成熟分化專業(yè) 課件182021/4/26巨核細(xì)胞凋亡是CIT發(fā)生的關(guān)鍵因素Zeuner A. Cancer Res. 2007,67(10):4767-4773Mizuho Osada et al. Experi

11、mental Hematology 27 (1999):131138原因化療藥抑制骨髓造血干細(xì)胞、巨核系祖細(xì)胞的增殖。過程引起血小板生成受抑，成熟分化受阻，畸變甚至過度凋亡。結(jié)果巨核細(xì)胞的畸變、過度凋亡并減少，導(dǎo)致體內(nèi)血小板減少。專業(yè) 課件192021/4/26診斷標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)100109/L。發(fā)病前有確切應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物。停藥后血小板減少癥狀減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。排除其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因（非化療藥物）。伴或不伴出血傾向。重新使用該化療藥后再次出現(xiàn)血小板減少癥。CIT診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級依據(jù)2009NCI-CTCAE4.0:1級：75,000-100,000/mm32

12、級：50,000-75,000 /mm33級：25,000-50,000/mm34級：25,000/mm35級：死亡專業(yè) 課件202021/4/26治療方法：輸注血小板血小板生長因子重組人白細(xì)胞介素11重組人促血小板生成素（rhTPO）TPO類似物（國內(nèi)未上市）CIT防治治療目的： 避免血小板計(jì)數(shù)最低值小于50,000/L避免血小板輸注避免出血事件避免化療劑量減少避免化療延遲專業(yè) 課件212021/4/26優(yōu)點(diǎn)快速有效的增加血小板。減少出血發(fā)病率。降低大出血死亡率。缺點(diǎn)增加血源性感染風(fēng)險(xiǎn)：艾滋、丙肝。反復(fù)輸注易致無效輸注。有輸注后免疫反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。輸注血小板CIT預(yù)防性輸注血小板閾值:2001年A

13、SCO和中國衛(wèi)生部內(nèi)科輸血指南： PLT10 x109/LSchiffer CA, et al. J Clin Oncol. 2001;19:1519-38中華人民共和國衛(wèi)生部.中國臨床醫(yī)生. 2001,29(3):29-30王芳.內(nèi)科急危重癥雜志.2008.14(2): 109-112專業(yè) 課件222021/4/26輸注血小板美國血液銀行協(xié)會(huì)（AABB）發(fā)布輸注血小板的臨床實(shí)踐指南：冰凍紅細(xì)胞可存放6周，冰凍血漿可保存1年。袋裝血小板“僅能保存5天，同時(shí)需要進(jìn)行感染性疾病的檢測，因而實(shí)際保存時(shí)間僅為3天左右。鑒于血小板壽命極短，對于醫(yī)院而言，維持足夠患者使用的血小板庫存非常困難，因此輸注血小

14、板不僅費(fèi)用高昂，而且伴有病毒、細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)。Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB，Ann Intern Med，2014專業(yè) 課件232021/4/26重組人白細(xì)胞介素11rhIL-11在大腸桿菌中通過基因重組方法產(chǎn)生的一種促血小板生長因子；可刺激巨核細(xì)胞、粒-巨噬細(xì)胞、紅細(xì)胞的成熟分化；可減少重度血小板減少癥的發(fā)生，縮短其持續(xù)時(shí)間；25-50ug/kg，皮下注射，每天一次。馬軍,等.中華腫瘤雜志,2010, 32(12):948-950方靜,等。實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6(8)：150-152儲(chǔ)大

15、同,等.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2001,9(4):314-317劉巍. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2007,15(2):281-283專業(yè) 課件242021/4/26重組人白介素-11說明書專業(yè) 課件252021/4/26應(yīng)用時(shí)注意患者的心臟功能重組人白介素-11說明書專業(yè) 課件262021/4/26心動(dòng)過速血管擴(kuò)張心悸暈厥心房撲動(dòng)/顫動(dòng)NEUMEGA說明書國外白介素-11說明書警示心臟副作用專業(yè) 課件272021/4/26重組人白介素-11副作用：鈉水潴留、心律失常等；美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)指南（ONS）重點(diǎn)提示：既往有體液潴留、充血性心功能衰竭、房性心律不齊或冠狀動(dòng)脈疾病史的患者，尤其是老年患者，謹(jǐn)慎使用rh

16、IL-11；蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案引起的CIT，既往有心臟疾患者應(yīng)慎用rhIL-11馬軍,等.中華腫瘤雜志,2010, 32(12):948-950方靜,等。實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6(8)：150-152儲(chǔ)大同,等.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2001,9(4):314-317劉巍. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué).2007,15(2):281-283專業(yè) 課件282021/4/26重組人血小板生成素(rhTPO)為血小板生成的特異性調(diào)控因子。調(diào)控血小板生成各階段，在體內(nèi)外均可刺激巨核細(xì)胞系的增殖分化。于2005年全球首家上市，特異性升高血小板、減輕CIT和減少輸血。在化療環(huán)境下對巨核細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用。V

17、adhan-Raj S及陸舜等研究顯示提前應(yīng)用rhTPO可以減少CIT的發(fā)生，從而提高化療療效。推薦劑量300U/kg（相當(dāng)于1.0ug/kg），皮下注射，每天一次。迄今未發(fā)現(xiàn)rhTPO有中和性抗體。 Vadhan-Raj. Seminars in Hematology.2009,46(2):s26-s32 李自健，軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院研究生學(xué)位論文，2010.Vadhan-Raj,et al. Annals of Internal Medicine. 1997. 126(9):673-681趙永強(qiáng) 中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(4):1508-1511徐云華,中華腫瘤雜志,2011,33(5):39

18、5-399專業(yè) 課件292021/4/26rhTPO說明書專業(yè) 課件302021/4/26鐘輝,閆曉紅,張斌等.癌癥進(jìn)展,2016.14(10)：1010-1012.提前應(yīng)用rhTPO和rhIL-11對CIT都有積極預(yù)防作用，但rhTPO療效優(yōu)于rhIL-11，化療延遲發(fā)生率較低。納入吉西他濱化療方案治療出現(xiàn)II級及以上血小板減少癥患者74例。采用預(yù)防性皮下注射TPO 15000U/d(37例)和IL-11 3mg/d(37例)， 在化療d3、d5、d7、d9給藥，比較兩組血小板變化情況。重組人血小板生成素(rhTPO)專業(yè) 課件312021/4/26重組人血小板生成素治療化療所致血小板減少癥

19、的Meta分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科王妍 劉天舒重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),2013,13(4):225-229材料及方法研究設(shè)計(jì)：檢索國內(nèi)1977.7-2012.7已發(fā)表的所有平行對照試驗(yàn),比較重組人血小板生成素及重組人白細(xì)胞介素11兩種治療方法安全性和療效研究對象：惡性腫瘤患者，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），篇文獻(xiàn)列入專業(yè) 課件332021/4/26rhTPO vs.rhIL-11（治療后血小板最低值）與rhIL-11相比，rhTP0可改善化療后血小板最低值 (p=0.04)統(tǒng)計(jì)各試驗(yàn)rhTPO和rhIL-11組治療后血小板最

20、低值Favours experimental：rhTPO Favours control：rhIL-11重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),2013,13(4):225-229專業(yè) 課件342021/4/26rhTPO vs.rhIL-11（治療后血小板最高值）與rhIL-11相比，rhTPO顯著升高血小板最高值(p0.00004)統(tǒng)計(jì)各試驗(yàn)rhTPO和rhIL-11組治療后血小板最高值Favours experimental：rhTPO Favours control：rhIL-11重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),201

21、3,13(4):225-229專業(yè) 課件352021/4/26rhTPO vs.rhIL-11（血小板50109/L的持續(xù)時(shí)間）與rhIL-11相比，rhTPO顯著縮短血小板50109L的持續(xù)時(shí)間(p0.00001)化療后血小板50109L的持續(xù)時(shí)間Favours experimental：rhTPO Favours control：rhIL-11重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),2013,13(4):225-229專業(yè) 課件362021/4/26rhTPO vs.rhIL-11（血小板輸注比例）與rhIL-11相比，rhTP0顯著減少血小板輸注比例p=0.

22、0005）Favours experimental：rhTPO Favours control：rhIL-11重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),2013,13(4):225-229專業(yè) 課件372021/4/26rhTPO vs.rhIL-11（不良反應(yīng)發(fā)生率）與rhIL-11相比，rhTP0不良反應(yīng)發(fā)生率低Favours experimental：rhTPO Favours control：rhIL-11重組人血小板生成素治療腫瘤化療所致血小板減少癥的薈萃分析J.循證醫(yī)學(xué),2013,13(4):225-229專業(yè) 課件382021/4/26小結(jié)CIT中國專

23、家共識對CIT發(fā)生的嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險(xiǎn)要進(jìn)行充分的評估;酌情采用rhTPO、rhIL-11或者輸注血小板，給予患者相應(yīng)的治療和預(yù)防處理。CIT常用的治療方法重組人白細(xì)胞介素11：能有效升高血小板，減輕CIT，減少輸血。但副作用較大，對老年人及心功能、腎功能不好的患者應(yīng)慎用。重組人促血小板生成素：能迅速有效升高血小板，降低CIT的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，減少輸血。副作用較輕，沒有發(fā)現(xiàn)TPO中和性抗體產(chǎn)生。輸注血小板：是最快速有效的治療手段，可減少出血率及死亡率。但有輸注無效、感染疾病及產(chǎn)生免疫反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。專業(yè) 課件392021/4/26TELEmail：專業(yè) 課件40202

24、1/4/26謝謝聆聽！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-7月-22Tuesday, July 5, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/5/2022 8:57:36 PM11、人總是珍惜為得到。05-7月-22*Jul-2205-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 5, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。05-7月-2205-7月-22*05 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。05 七月 2022*05-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*05-7月-22*05 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/5/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*05-7月-22謝謝大家429、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。05-7月-2205-7月-22Tuesday, Ju