肩難產(chǎn)的臨床護(hù)理與預(yù)防(-52)

1、肩 難 產(chǎn) 臨床護(hù)理 及預(yù)防 1漫長(zhǎng)的產(chǎn)程即將結(jié)束，產(chǎn)房中的所有人。2目 的 認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素緊急情況的準(zhǔn)備使用標(biāo)準(zhǔn)操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理 臨床護(hù)理3肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合前方定義肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)4前瞻性處理識(shí)別所有的高危因素人員的準(zhǔn)備最重要的是所有人熟悉處理流程5高危因素 發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重25004000g，發(fā)生率0.3%體重40004500g，發(fā)生率57%其中50%發(fā)生于正常體重兒 無(wú)法預(yù)料6高危因素 妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠巨大兒 肩難產(chǎn)史母親身材短小孕前超重及體重增

2、加過(guò)多骨盆解剖異常 第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯第二程延長(zhǎng)伴“胎頭原地浮露陰道器械助產(chǎn)7并發(fā)癥 母親 軟產(chǎn)道的損傷 ？ 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合別離新生兒臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折肱骨骨折新生兒窒息缺氧性腦損傷 8預(yù) 防 糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療飲食、健康教育、自我監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、藥物體重控制孕前及孕期3P改變體位或屈曲大腿位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 9緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素緊記肩難產(chǎn)是無(wú)法預(yù)計(jì)的，每一例分娩的孕婦均可能會(huì)經(jīng)歷肩難產(chǎn)10緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：如果肩難產(chǎn)發(fā)生，呼救。準(zhǔn)備好與助產(chǎn)士主管或者醫(yī)生合作醫(yī)患的知情同意。使用美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)會(huì)ACOG處理肩難產(chǎn)的錄影教材，作

3、為方案醫(yī)護(hù)合作處理此緊急情況的藍(lán)本切勿使用宮底加壓法11緊急情況的準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)管理策略：在每一例胎兒娩出時(shí)，確定有新生兒科急救隊(duì)伍隨時(shí)準(zhǔn)備。書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)要用客觀及正確的描述，根據(jù)時(shí)間順序記錄所有事故發(fā)生的過(guò)程給予婦女和她的家庭心理上的支援 12如何識(shí) 別肩難產(chǎn) ？胎頭在會(huì)陰部伸縮“烏龜征輕輕牽拉不能娩出開(kāi)始HELPERR13HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E = Evaluate for episiotomy 評(píng)估是否要會(huì)陰切開(kāi)或擴(kuò)大會(huì)陰切開(kāi) 評(píng)估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿L

4、= Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部屈曲大腿法P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006)14HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦，四肢按于床上15每步操作時(shí)間秒之間適宜口決：屈腿 壓恥 旋轉(zhuǎn) 牽臂 趴 16H = Help啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的院內(nèi)常

5、規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員 17E = Evaluate for Episiotomy (估計(jì)是否要作會(huì)陰切開(kāi))肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策 18L = LegsMcRoberts屈曲大腿法 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少40%肩難產(chǎn) 19屈曲大腿法20P = Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開(kāi)始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行3060秒鐘 21恥骨聯(lián)合上方外部施加壓力 持續(xù)加壓 Roc

6、k加壓恥骨聯(lián)合上方外部22屈曲大腿法 操作與 恥骨上加壓 23E = Enter內(nèi)旋轉(zhuǎn)Rubin操作法從前方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)屈曲大腿法操作 24Rubin 法25E = Enter (II)Woods雙向旋轉(zhuǎn)操作從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)26E = Enter (III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從前方進(jìn)入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功 27反向 Woods 旋轉(zhuǎn)28Woods旋轉(zhuǎn)法29R = Remove the Arm順著后

7、臂往下到達(dá)肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折 30R Remove the posterior arm 牽出后臂31R = Roll the Patient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下?tīng)坷涑龊蠹?32R = Roll the Patient在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作 newyy.mpg33最后的幾招鎖骨折斷法Zavanelli手法胎頭復(fù)位松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開(kāi)恥骨聯(lián)合切開(kāi) 34Zavanelli操作 胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物臍帶已

8、鉗夾或已剪斷臍帶時(shí)不可施行35Zavanelli 操作還納入腹內(nèi) 子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn) 36經(jīng)腹子宮切開(kāi)術(shù) 有少量病例報(bào)告1998全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類(lèi)似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 37恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù) 主要在開(kāi)展中國(guó)家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合別離，胎兒娩出 38分娩時(shí)護(hù)理識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識(shí)別及報(bào)告與正常分娩過(guò)程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位保證良好的宮縮觀察“烏龜征記錄胎頭的娩出時(shí)間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧 39分娩

9、時(shí)護(hù)理協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力一對(duì)一如陰道分娩不成功： 準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩 持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒狀況直至胎兒娩出40搶救團(tuán)隊(duì)兒科醫(yī)生NICU護(hù)士產(chǎn)科醫(yī)生麻醉師產(chǎn)婦高級(jí)助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士總指揮一號(hào)：H呼救：立即向巡回助產(chǎn)士請(qǐng)求協(xié)助 E評(píng)估會(huì)陰是否需要切開(kāi)，考慮需要進(jìn)行陰道內(nèi)操作者 當(dāng)助手進(jìn)行加壓法和屈大腿法時(shí)，持續(xù)向外輕輕牽拉胎兒 向產(chǎn)科醫(yī)生報(bào)告簡(jiǎn)要病史：產(chǎn)歷 產(chǎn)程 現(xiàn)狀 向產(chǎn)婦解釋所發(fā)生的緊急情況和需要她的配合 協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生娩出胎兒 分娩結(jié)束后及時(shí) 準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄二號(hào)：H呼救:其它助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生 兒科醫(yī)生 P加壓法用CPR的手法，在胎兒側(cè)前方加壓 可持續(xù)或間斷按壓30到6

10、0秒 記錄 ：胎頭娩出時(shí)間 通知產(chǎn)科醫(yī)生時(shí)間和到達(dá)時(shí)間 通知兒科醫(yī)生時(shí)間和到達(dá)時(shí)間 報(bào)時(shí)：在分娩過(guò)程定時(shí)提醒醫(yī)生操作時(shí)間 準(zhǔn)備產(chǎn)婦和嬰兒的搶救物品 胎兒娩出后立即留臍血檢測(cè)PH值三號(hào)：E進(jìn)入內(nèi)部操作 Rubin手法 Rubin加Woods screw手法 反向Woods screw手法R娩出胎兒后臂 屈曲后臂肘部 握住前臂或手腕 從胸前如洗臉的方式拉出后臂 R將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床的姿勢(shì) 準(zhǔn)備平坦的床，協(xié)助病人轉(zhuǎn)成“四肢著床位 嘗試所有進(jìn)入內(nèi)部操作的手法 分娩結(jié)束后 向產(chǎn)婦和家屬解釋四號(hào)：協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行屈曲大腿 指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行各種分娩的姿勢(shì) 胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行新生兒復(fù)蘇五號(hào)：協(xié)助產(chǎn)婦

11、進(jìn)行屈曲大腿胎兒娩出后，協(xié)助產(chǎn)婦的搶救如果需要41搶救團(tuán)隊(duì)模式產(chǎn)婦高級(jí)助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士產(chǎn)科醫(yī)生兒科醫(yī)生NICU護(hù)士麻醉師總指揮42PAST后腋下吊索牽引43產(chǎn)后護(hù)理母親 評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過(guò)多 向家屬解釋 記錄分娩情況胎兒 需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù) 評(píng)估鎖骨骨折 評(píng)估臂神經(jīng)叢損傷44記錄 嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過(guò)程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因45記錄包括 準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間 評(píng)述所采取的處理技巧 牽引力的評(píng)估46記錄建議使用專(zhuān)門(mén)的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時(shí)間 會(huì)陰切開(kāi)情況及時(shí)間 最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員 4

12、7護(hù)理記錄記錄例子 胎頭于2021-9-3 10:00娩出 已於10:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生到場(chǎng) 已評(píng)估會(huì)陰切開(kāi)大小適宜 立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術(shù)以測(cè)試雙肩是否可以松脫 當(dāng)感覺(jué)有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳?另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓向其胸部方向，然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺48護(hù)理記錄嬰于時(shí)娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評(píng)分是。已告知產(chǎn)婦嬰兒于時(shí)轉(zhuǎn)送NICU觀察治療49小結(jié)肩難產(chǎn)是常見(jiàn)的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測(cè)，但難以預(yù)測(cè)預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本

13、機(jī)構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑 醫(yī)護(hù)患的團(tuán)隊(duì)協(xié)助是成功解決肩難產(chǎn)的關(guān)鍵50參考文獻(xiàn)1.Spong C.Y., Beall M., Rodrigues D,Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head to body delivery intervals and /or the use of ancillary obstetric maneuvers. Obstet Gynecol, 1995:86: 433-441.2.Wood C,Ng K,Hounslow D, Benning H. T

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