CO2潴留的處理

1、嚴(yán)重CO2潴留的處理中日友好醫(yī)院ICU 顧思超生理：CO2的平衡 患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、咳痰3月余，加重伴意識(shí)障礙4小時(shí)”入急診 查體：RR：6次/min，嘆息樣呼吸 動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ?L/min）： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L 初步印象：II型呼吸衰竭原因？ 下一步處理？Case 1 如何判斷為重癥CO2潴留？病情評(píng)估PaCO2？呼吸頻率？紫紺？煩躁不安？矛盾呼吸？代償功能衰竭呼吸頻率意識(shí)變化人工通氣 患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，神志很快轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鎏崾綪aCO2正常，三天后脫機(jī)拔管。 當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸頻

2、速、口唇紫紺，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機(jī)。病情變化忽略了什么？CO2潴留的治療對(duì)癥治療病因治療興奮呼吸NPPVIPPV鑒別診斷病因分析患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)正常限制性因素（肺外因素）PS通氣支持可以滿足需求神經(jīng)肌肉因素中樞抑制顱腦損傷、藥物因素神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉肌病診斷：肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）CO2潴留為疾病狀態(tài)下的病理生理學(xué)結(jié)果，而不是疾病本身。應(yīng)重視CO2潴留的病因診斷與治療，不能滿足于對(duì)癥治療。階段總結(jié) 1 男，43歲，因“發(fā)作性喘憋、氣喘40年，加重伴意識(shí)模糊半小時(shí)”于2013-10-3入院。 癥狀反復(fù)，逐年加重，間斷使用茶堿類藥物控制。 近10年：口服氨茶堿0.2g 2-3

3、次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。 發(fā)病前半小時(shí)，由外地來(lái)京，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇發(fā)紺、說(shuō)話斷續(xù)，隨后意識(shí)模糊，急救車轉(zhuǎn)入急診。Case 2血?dú)夥治觯ㄑ獨(dú)夥治觯‵iO2不詳）不詳）pH6.88PaO275mmHgPaCO2124mmHgHCO3-13.5mmol/LBE-10.0mmol/LLac9.8mmol/L 支氣管哮喘急性發(fā)作（危重） II型呼吸衰竭 下一步處理？診斷有創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)入即刻轉(zhuǎn)入即刻轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后5小時(shí)小時(shí)ModeSIMV(PC)PCVPC2726RR1415PEEP05FiO24040Airway resistance5060pH7.2247.304PaCO

4、268.559.5Medication甲強(qiáng)龍160mg氨茶堿0.5g下一步怎么辦？二氧化碳的代謝過(guò)程二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的產(chǎn)生u代謝代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)u血液血液二氧化碳的排除二氧化碳的排除u通氣通氣通氣需求通氣需求通氣供給通氣供給正常通氣模型VCO2增加對(duì)PaCO2的影響高熱感染創(chuàng)傷燒傷寒戰(zhàn)熱射病呼吸功增加降低能量代謝 低溫 鎮(zhèn)靜 肌松 降低呼吸功降低呼吸商降低VCO2對(duì)策=Q（CvCO2-CaCO2）VA減少對(duì)PaCO2的影響通氣不足限制因素阻塞因素肺容積減少順應(yīng)性降低中樞原因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變呼吸肌肉病變上氣道阻塞氣道痙攣氣道分泌物增多顱腦損傷連枷胸胸腔積液ALS炎性肌病喉頭水腫

5、急性哮喘AECOPD阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別阻塞通氣 vs 限制通氣阻塞因素限制因素進(jìn)一步處理降低氧耗 鎮(zhèn)靜 控制原發(fā)病 降低呼吸商（減少糖攝入）改善通氣鎮(zhèn)靜：減少人機(jī)對(duì)抗解痙：氨茶堿、甲強(qiáng)龍、霧化吸入處理氣壓傷：控制平臺(tái)壓氣管鏡：鏡下吸痰parameter10-0310-0410-0510-0610-0710-0810-0910-1010-1110-12MODEPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPCVPSV鼻導(dǎo)管PC2626252525242018PS 13PEEP442222225Ppeak3130-3127-3226-2726-2825-2622-232219體征皮下氣腫哮鳴

6、音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱皮下氣腫哮鳴音弱氣腫吸收呼吸音增強(qiáng)無(wú)皮下氣腫雙肺哮鳴音呼吸音增強(qiáng)哮鳴音減弱呼吸音增強(qiáng)散在哮鳴音呼吸音粗散在哮鳴音Heart rate98-11288-11064-9260-8064-8462-8468-11278-11480-9678-94pH7.3047.3587.3467.3977.3927.4007.3947.4747.5207.474PaCO259.552.758.346.750.950.647.445.931.130.9GCS ivgtt甲強(qiáng)龍80 甲強(qiáng)龍80甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍320甲強(qiáng)龍160甲強(qiáng)龍80 甲強(qiáng)龍80 甲

7、強(qiáng)龍80 甲強(qiáng)龍40GCS inhale布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德-agonists沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇沙丁胺醇病例結(jié)局l機(jī)械通氣10天后拔除氣管插管l2周后出院CO2潴留主要由VCO2增加及VA減少造成降低氧耗，降低通氣需求l控制原發(fā)病，降低全身氧耗l改變營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，降低呼吸商改善通氣l無(wú)創(chuàng)正壓通氣l有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣階段總結(jié) 2 患者男，76歲，因“發(fā)熱1天”于2013-10-11轉(zhuǎn)入ICU。 既往RA 2年、繼發(fā)性肺間質(zhì)改變，高血壓病史10年。 主要診斷：肺部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)改變。 PE：HR 130次/分，RR 28次/分，Bp 170/90mmHg，SpO

8、2 96%（儲(chǔ)氧面罩8L/min） 次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，氣管插管機(jī)械通氣Case 310-17 7am10-187amModePCPCPCPC201818RR161616PEEP121515FiO2100100100SpO292%96%98%Bp150/65130/60100/50Tmax39.5pH7.417.14PaCO250.9113PO279.1205二氧化碳的代謝過(guò)程二氧化碳的產(chǎn)生二氧化碳的產(chǎn)生u代謝代謝二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)二氧化碳的轉(zhuǎn)運(yùn)u血液血液二氧化碳的排除二氧化碳的排除u通氣通氣通氣需求通氣需求通氣供給通氣供給平均V/Q 0.85分流與死腔通氣低血容量肺栓塞低心排肺泡

9、壓力增高致血流受限氣道梗阻肺實(shí)變肺不張肺水腫V/Q比例失調(diào) VCO2PaCO2=0.863 RR（VT-VD）回到公式肺泡通氣量肺泡通氣量：每分鐘進(jìn)入肺泡或由肺泡呼出的氣量。每分鐘進(jìn)入肺泡或由肺泡呼出的氣量。死腔通氣生理性死腔 = 解剖死腔 + 肺泡死腔 解剖死腔：口鼻腔至終末性細(xì)支氣管的 氣體通道，約150ml 肺泡死腔：無(wú)肺血流灌注的肺泡的容積 VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17% 年齡 VD/VT =(PaCO2-PetCO2)/PaCO2 機(jī)械通氣時(shí)VD/VT可高達(dá)70% 死腔的存在降低了肺通氣的效率死腔通氣計(jì)算題正常：VT 500， RR 16，MV 9000 VD/VT

10、 = 150/500 =30% 肺泡通氣量 =（500-150）X 16 = 5600病理： VT 300，RR 16 VD/VT = 150/300 =50% F = 5600/(300-150) = 38次/分 MV = 300 X 38 = 11400極端： VT 250，VD = 200 VD/VT = 200/250 =80% F = 5600/(250-200) = 110次/分 MV = 250 X 110 = 27500And more低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限 增加肺泡有效通氣量 增加有效循環(huán)血量 增加心輸出量 解除對(duì)肺血流的限制如何降低死腔？治療措施 降溫 控制心室率 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，增加有效通氣量 補(bǔ)液10-17 7am10-187am10-1824pm10-197amModePCPCPCPCPCPC2018182222RR1616161818PEEP1215151313FiO2%1001001008080SpO292%96%98%96%93%Bp150/65130/60100/