宮頸癌前病變診治

1、 宮頸癌前病變規(guī)范化處理 （基保科課件）內容n宮頸癌前病變規(guī)范防治重要性nCIN概念和宮頸癌關系nCIN診斷nCIN1,2,3處理重點nAIS處理問題n患者 43歲，孕2產(chǎn)1 宮頸活檢CIN2-3 如何處理n患者 35歲，孕3產(chǎn)1 宮頸活檢CIN1，處理？n患者 27歲，未育 宮頸活檢CIN1，處理？宮頸癌前病變n組織學確診的宮頸上皮內瘤變CIN及宮頸原位腺癌AISnCIN分級：- nCIN級別：低級別CIN1和高級別CIN2，3二類，癌前病變主要指CIN2,3n細胞學LSIL組織學CIN1n細胞學HSIL組織學CIN2，3CIN發(fā)病概況美國病理學統(tǒng)計：每年100萬CIN1,50萬CIN2,3

2、.英格蘭統(tǒng)計：每年2萬CIN3育齡婦女常見，Kaiser PN健康調查婦女發(fā)病率CIN為1.21000,CIN，為1.51000.國內調查：標準化年齡婦女農(nóng)村和城市CIN2發(fā)病率1.5%和0.7%，CIN3發(fā)病率1.2%和0.6%l女性惡性腫瘤中第二位女性惡性腫瘤中第二位l生殖道惡性腫瘤第一位生殖道惡性腫瘤第一位l新發(fā)病例：新發(fā)病例： 全世界全世界46464747萬萬/ /年年 亞洲占一半亞洲占一半 23.523.5萬萬/ /年年 中國中國1313萬萬/ /年年l我國宮頸癌特點我國宮頸癌特點 3-53-5萬人死亡萬人死亡/ /年年 發(fā)病率上升發(fā)病率上升 年輕化趨勢年輕化趨勢 宮頸癌篩查-發(fā)現(xiàn)早

3、期病變n目的：識別，發(fā)現(xiàn),檢出CIN，早期處理CINn早診早治宮頸癌n調查發(fā)現(xiàn)：一部分病人發(fā)病前從未做過婦科檢查，就診時已是浸潤性宮頸癌，有的病人已是中晚期。有的將宮頸癌前病變，早期宮頸癌作為炎癥處理，誤診誤治。四分之一患者未做過細胞涂片，或者5年內未做過細胞學檢查n宮頸癌及癌前病變篩查非常重要宮頸病變規(guī)范化篩查-三階梯n宮頸涂片細胞學,HR-HPV-初篩n陰道鏡檢查-幫助診斷，提高活檢準確率n宮頸活檢組織病理學-確診宮頸細胞學篩查方法n細胞學：巴氏涂片和液基細胞學n采用TBS分類法n處理：細胞學異常處理指南n陰道鏡檢查，活檢n組織學確診nCIN處理指南如何看待細胞學報告n結合臨床特征：肉眼宮

4、頸可疑癌，直接活檢。如細胞涂片陰性，也不能放過病人.宮頸光滑，細胞學陽性，警惕經(jīng)管病變n不僅看報告結果，同時看涂片滿意度及圖片質量n細胞數(shù)量，鱗狀細胞，經(jīng)管內膜細胞n必要時進一步檢查陰道鏡檢查-第二階梯n通過放大宮頸組織，在醋酸白實驗，碘實驗下觀察宮頸上皮，血管病變n陰道鏡下陽性區(qū)域活檢，提高活檢準確性n根據(jù)陰道鏡檢查滿意不滿意決定是否進一步處理n缺點：不能觀察到經(jīng)管病變，若有經(jīng)管病變需要經(jīng)管掻刮陰道鏡指導下活檢n統(tǒng)計陰道鏡指導下活檢準確性大于90%n裸眼下活檢準確性50%診斷注意n頸管搔刮ECC，防止漏診頸管內病變n重視診斷性錐切n陰道鏡檢查宮頸同時，檢查陰道穹窿部位n同一病人，部位不同，病

5、變程度不同，不同活檢部位病變程度不同診斷性錐切n活檢不能代表錐切結果n研究報道活檢和錐切符合率49.17%-56.84%,n不符合率43.16-5083%n錐切后級別升高：26.84%診斷性錐切指正nECC陽性n細胞學LSIL持續(xù)1年以上，陰道鏡檢查不滿意n細胞學持續(xù)異常，陰道鏡，組織學檢查陰性者n細胞學HSIL，陰道鏡檢查正常或異常n懷疑浸潤癌nECC可疑經(jīng)管病變宮頸上皮內瘤變（CIN）n2003年WHO將女性生殖器官腫瘤分類統(tǒng)一命名為CINnCIN是一組組織學診斷術語nCIN1是低級別上皮內瘤變，為HPV感染nCIN2，3是中度-高度上皮內瘤變， 為宮頸癌前病變宮頸上皮內瘤樣變（CIN）n

6、是與宮頸癌相關的一組癌前病變，包含非典型增生和宮頸原位腺癌n它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程n由CIN到宮頸癌需要8-10年時間n它可以逆轉，穩(wěn)定，發(fā)展n科學處理癌前病變，可以減低宮頸癌發(fā)病率CIN病理學特征n細胞核異常：核漿比例失調，多形性，細胞極性不規(guī)則n核分裂活性：核分裂像數(shù)量不等，位置上移，出現(xiàn)異常核分裂n分化程度：分化性上皮不同CIN圖片陰道鏡下低度病變陰道鏡下低度病變陰道鏡下高度病變陰道鏡下高度病變陰道鏡下高度病變陰道鏡下高度病變AIS？AIS？CIN發(fā)展為宮頸癌的風險CIN:57-60%病變自然消退 10%2-3年進展到CIN, 0.3%發(fā)展為宮頸癌 30%病變持續(xù)存在CIN:43

7、%自然消退 35%持續(xù)存在 22%發(fā)展為浸潤癌 CIN發(fā)展為宮頸癌的風險CIN: 32%消退 14%-20%進展宮頸癌 其余持續(xù)存在問題：無法確定哪些消退,哪些發(fā)展，與高危型HPV持續(xù)感染關系密切宮頸上皮內瘤變-CIN處理適時干預，合理治療CIN常見，不適當管理增加宮頸癌發(fā)病科學管理可預防宮頸癌發(fā)病率不是惡性腫瘤，因為它沒有浸潤，不發(fā)生轉移并且可以停止發(fā)展，甚至逆轉，這些均與惡性腫瘤有本質的區(qū)別CIN處理要點規(guī)范化，循征醫(yī)學，科學，精確人性化個體化充分交流,溝通,根據(jù)年齡，生育要求,隨訪條件，病變程度采取不同處理方法最合適方案關于非外科治療n目前無特異性藥物能夠證明治療CINn宮頸癌HPV預防

8、性疫苗已成功應用，可以對抗70%以上感染，試驗證明100%的預防效果，至少5年的保護CIN治療方法選擇依據(jù)nCIN 的級別n病變部位和范圍n年齡，生育要求，生活質量要求n持續(xù)，高危HPV感染n隨診條件CIN處理原則CIN程度不同,其消退,持續(xù)存在和進展的幾率不同CIN1-原則觀察,持續(xù)2年可治療CIN2-必須治療CIN3-必須治療宮頸病變診斷與治療指南術語n推薦采用n最好采用n可以采用n不可采用CIN1推薦處理方案2011年7月子宮頸病變診治指南細胞學ASC-US,ASC-H,LSIL：12個月HPV檢測或6,12個月重復細胞學HPV陽性或細胞學ASC-US陰道鏡檢測HPV陰性,重復2次細胞學

9、陰性返回常規(guī)檢測CIN推薦處理方案CIN1持續(xù)2年以上，隨訪或治療可接受陰道鏡檢查滿意，切除或消融可接受陰道鏡檢查不滿意，經(jīng)管取樣提示CIN，推薦診斷性切除陰道鏡檢查不滿意，消融不可接受子宮切除作為首選治療方案不可接受組織學診斷為宮頸上皮內瘤變組織學診斷為宮頸上皮內瘤變1級（級（CIN1），之前細胞學診斷為），之前細胞學診斷為ASC-US、ASC-H或或LSIL的女性的處理的女性的處理 隨訪，不給予治療隨訪或治療*2次細胞學陰性或一次HPV（-）常規(guī)細胞學篩查陰道鏡檢查按照ASCCP指南處理每6-12個月細胞學檢查或每12個月HPV檢查CIN1只檢查高危（致癌）型HPV*可選擇消融或切除治療。

10、當陰道鏡檢查不滿意、ECC陽性或患者之前接受過治療時，應選擇切除。無CINCIN2,3如果持續(xù)至少2年 ASC或HPV（+）CIN推薦處理方案細胞學HSIL或AGC-NOS，陰道鏡檢查滿意，宮頸管采樣陰性時三種方案可選擇： 1: 診斷性切除 2: 細胞學聯(lián)合陰道鏡檢測，6個月一次 隨訪一年 3: 復核細胞學，組織學，陰道鏡檢查。6-12個月隨訪重復出現(xiàn)HSIL或AGC-NOS切除CIN1推薦處理方案處理HSIL或AGC-NOS處理：隨訪1年，連續(xù)2次細胞學陰性-常規(guī)檢測除特殊人群，如妊娠，細胞學HSIL或AGC-NOS的CIN1，陰道鏡檢查不滿意-推薦診斷性切除組織學診斷為宮頸上皮內瘤變組織學

11、診斷為宮頸上皮內瘤變1級（級（CIN1），），之前細胞學診斷為之前細胞學診斷為HSIL或或AGC-NOS的女性的處理的女性的處理診斷不變診斷改變可選擇觀察或診斷性切除術2次陰性結果在第6個月或第12個月發(fā)現(xiàn)HSIL常規(guī)細胞學篩查在特殊人群中除外+包括患者的細胞學檢查，陰道鏡檢查結果和全部活檢*如果陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性時，可選擇此方案，否則，應選擇診斷性切除術。有3種可行的方案診斷性切除術回顧全部檢查結果+用陰道鏡和細胞學檢查觀察*每隔6個月，觀察1年根據(jù)改變的診斷按照CIN指南處理診斷性切除術CIN1推薦處理方案-特殊人群青春期的CIN1：（小于或等于20歲）12個月細胞學隨訪，隨訪

12、中，HSIL時陰道鏡檢查24個月隨訪中，細胞學ASC-US陰道鏡檢查HPV-DNA隨訪不可接受組織學診斷為宮頸上皮內瘤變組織學診斷為宮頸上皮內瘤變1級（級（CIN1）的）的青春期女性（青春期女性（20歲或以下）的處理歲或以下）的處理HSILHSIL陰性ASC常規(guī)篩查CIN1的青春期女性（20歲或以下的女性）重復細胞學檢查每12個月重復細胞學檢查12個月后陰道鏡檢查CIN1推薦處理方案特殊人群妊娠期女性：隨訪任何治療不可接受CIN2，3處理特點n有時病理區(qū)分很難n進展為癌常見，為治療的閾值n癌前病變，不允許觀察，一定處理n治療后20年內有部分可能發(fā)展為癌，多數(shù)在2年內CIN處理方案-初級處理陰道

13、鏡檢查滿意，完全排除浸潤癌后-宮頸錐性切除，消融治療都可接受。消融僅用于病灶小，位于表淺病變，能嚴格隨訪的病人復發(fā)的CIN2,3推薦診斷性切除陰道鏡檢查不滿意，不完全除外浸潤癌-消融不可接受，推薦行診斷性宮頸錐形切除合并HR-HPV陽性，這組病人中7%有隱匿性宮頸癌CIN推薦方案-初級處理除特殊情況，采用細胞學，陰道鏡隨訪觀察是不可接受的全子宮切除不可作為CIN2,3首選治療方法子宮切除指證：錐切后復發(fā)，再次錐切風險大，年齡大，已完成生育，邊遠地區(qū)無隨訪條件CIN治療后隨訪n消融或切除治療失敗比率1-25%，不同方法的整體失敗率5-25%，多發(fā)生在治療后2年n報道：CIN治療后20年內女性，浸

14、潤癌罹患率10萬份之56（普通人群5.6每10萬）n治療后隨訪，HPV-DNA優(yōu)于細胞學，但特異性差，聯(lián)合檢測可以增加敏感性CIN治療后隨訪6-12個月HPV檢測，單獨采用細胞學，或聯(lián)合應用細胞學，陰道鏡檢查，6個月間隔HPV-DNA陽性，細胞學ASCUS陰道鏡加宮頸管采樣HPV陰性,2次細胞學陰性,從12個月開始推薦20年常規(guī)細胞學篩查CIN，治療后隨訪僅HPV陽性，重復性治療，子宮切除不可接受宮頸錐切邊緣陽性，治療后4-6個月細胞學加宮頸采樣重新評估可選?；蛑貜蛯m頸切除，若重復宮頸切除不可行，子宮切除是可接受的復發(fā)或持續(xù)性CIN2,3，重復宮頸切除或子宮切除可接受組織學診斷為宮頸上皮內瘤變

15、組織學診斷為宮頸上皮內瘤變2、3級（級（CIN2、3）女性的處理）女性的處理陰道鏡檢查滿意陰道鏡檢查不滿意或復發(fā)性CIN 2、3診斷性切除術*每隔6個月細胞學檢查或每隔6個月細胞學和陰道鏡檢查HPV DNA檢查治療后每隔6-12個月進行ASC(任意一次細胞學結果)2次陰性結果ASC(任意一次細胞學結果)2次陰性結果常規(guī)篩查至少持續(xù)20年常規(guī)篩查至少持續(xù)20年*在特殊情況下處理方案可能發(fā)生變化.消融治療必須除外宮頸浸潤癌切除或移行帶消融*治療后可行的隨訪方案 陰道鏡檢查同時進行宮頸管取樣妊娠期CIN2-3篩查目的識別浸潤癌，CIN3對妊娠無風險，對母親尚未構成立即風險無浸潤癌或非妊娠晚期，可以1

16、2周為間隔行細胞學和陰道鏡檢查可接受，檢查升級，可再次活檢懷疑浸潤癌時，診斷性錐切才是推薦的程序除非確診浸潤癌，否則治療是不可接受的排除浸潤癌后，產(chǎn)后6周細胞學和陰道鏡檢查重新評估，主要是期待療法孕期錐切并發(fā)癥：流產(chǎn) 早產(chǎn) 感染 出血 孕期錐切選擇孕14-20周，深度在10mm內，孕前四周不宜做 原則上孕期避免做青春期，年輕女性CIN2,3陰道鏡滿意，治療或6個月間隔，聯(lián)合細胞學，陰道鏡檢查，隨訪24個月都是可接受方案CIN2：隨訪可選，治療可接受。組織學為特異性CIN3，陰道鏡不滿意推薦治療性切除陰道鏡下呈現(xiàn)更嚴重病變，細胞學HSIL或陰道鏡下高級別病變持續(xù)1年，重復活檢被推薦青春期CIN2

17、,3推薦處理連續(xù)2次細胞學陰性，陰道鏡檢查正常返回常規(guī)檢查隨診CIN2,3，持續(xù)24個月-治療性病灶切除是被推薦的程序組織學診斷為宮頸上皮內瘤變組織學診斷為宮頸上皮內瘤變2、3級（級（CIN2、3）的青春期和年輕女性的處理）的青春期和年輕女性的處理 如果陰道鏡檢查滿意，治療或觀察均可行。如果組織學診斷為CIN2，首選觀察。如果為CIN3，或陰道鏡檢查不滿意，推薦治療。 或2次細胞學檢查陰性并且陰道鏡檢查陰性陰道鏡結果惡化或高級別細胞學或陰道鏡結果持續(xù)達1年常規(guī)篩查CIN3或CIN2、3自首次診斷持續(xù)超過24個月*移行帶消融必須除外宮頸浸潤癌CIN2、3的青春期和年輕女性觀察-陰道鏡和細胞學檢查

18、每隔6個月重復，至24個月治療-切除或移行帶消融*推薦重復活檢推薦進行治療宮頸原位腺癌AIS發(fā)病率;宮頸原位鱗癌41.4100，000AIS發(fā)病率：1.25100，000AIS發(fā)病有升高趨勢病變在經(jīng)管，生長方式不同CIN，診斷有難度，處理不同CIN，切緣陰性并不能保證病灶切除干凈宮頸原位腺癌AISn與CIN不同，宮頸腺上皮內瘤變的臨床處理存在爭議n腺上皮病變，特別是AIS時，病變范圍廣，多灶性，跳躍性，可以向上累及經(jīng)管內口n細胞學腺上皮病變，活檢宮頸腺上皮瘤變，應行診斷性錐切宮頸原位腺癌AISn研究顯示：錐切后，切緣陽性者，大約53%-80%的病例在隨后子宮切除標本中可發(fā)現(xiàn)AIS。切緣陰性，也不能保證腫瘤完整切除，有6-44%的病例仍有AIS殘留宮頸原位腺癌處理