血管性認(rèn)知功能障礙汪凱

1、血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI) 小小卒中卒中 大大問題問題汪汪 凱凱Email: 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科6060歲以上的老人歲以上的老人: :癡呆腦卒中心血管疾病癌癥癡呆腦卒中心血管疾病癌癥Lancet Lancet 2005; 366: 2112172005; 366: 211217Dementia? Alzheimer and other dementias per 100,000A century of cognitive declineIf we live long enough, will we all become dement

2、ed?NormalAgingDementiaThe twentieth century has witnessed a dramatic prolongation of lifespan, but little progress in preventing age-related cognitive decline. Nature 2000認(rèn)知認(rèn)知 (Cognition)(Cognition)日常生活（日常生活（ADLADL）行為行為 (Behavior(Behavior) )第一個確診的阿爾茨海默病患者癡呆主要癥狀群Alois Alzheimer(18641915)癡呆的分類癡呆的分類Mil

3、d cognitive impairmentDementia with Lewy bodiesVascularMixedOtherAlzheimersmildAlzheimersmoderateAlzheimerssevereSource: Icon and Landis, Fall 2000Alzheimers disease15%2%14%13%1%22%55%11%22%變性病 Alzheimer病(AD) 額顳葉癡呆 Pick病 路易體癡呆(LBD)非變性病: 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病 中毒性腦病癡呆的病因癡呆的病因THE LANCET Neurology 2004癡呆的血管

4、因素癡呆的血管因素ApoE4ApoE4等位基因等位基因高血壓高血壓高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥糖尿病、肥胖、代謝綜合癥糖尿病、肥胖、代謝綜合癥吸煙吸煙動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病、心衰動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病、心衰房顫房顫血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI)nVCI的概念、歷史及危險因素的概念、歷史及危險因素nVCI的神經(jīng)影像學(xué)研究的神經(jīng)影像學(xué)研究nVCI的生物學(xué)研究進展的生物學(xué)研究進展nVCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展nVCI的診斷流程及干預(yù)策略的診斷流程及干預(yù)策略腦血管病不僅僅是偏癱或死亡不僅僅是偏癱或死亡“人的本性在于腦的功能，

5、失去了腦的功能便失去了人的本人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性”認(rèn)知功能損害是對人性的損害！認(rèn)知功能損害是對人性的損害！喬治喬治. .布什布什, 1990, 1990年簽署年簽署“腦的十年（腦的十年（Decade Decade of Brainof Brain）”法案法案The field of VCI has made significant progress over the past decade, including the discovery of CADASIL, the first genet

6、ic form of a vascular cognitive disorder！-NatureThe most common form of cognitive impairment！Lancet Neurol 2008; 7: 24655廣泛性廣泛性!可預(yù)防性可預(yù)防性!異質(zhì)性異質(zhì)性!VCI歷史回顧：歷史回顧：認(rèn)知損害認(rèn)知損害腦血管病腦血管病因果關(guān)系的證據(jù)因果關(guān)系的證據(jù)近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進展？近年研究發(fā)現(xiàn)：有些腦血管病是可以隱襲起病，逐漸進展？美國美國- -加拿大加拿大VCIVCI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)2006年聯(lián)合發(fā)布年聯(lián)合發(fā)布VCI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)推進了對推進了對VCI

7、的規(guī)范性防治！的規(guī)范性防治！Stroke. 2006;37:2220-2241 National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI)(VCI)有輕度認(rèn)知障礙、但有輕度認(rèn)知障礙、但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者準(zhǔn)的腦血管病患者最常見的認(rèn)知功能損害類型最常見的認(rèn)知功能損害類型患病率超過患病率超過ADAD！廣義的廣義的VCIVCI各種

8、類型的血各種類型的血管病變引起的管病變引起的認(rèn)知損害認(rèn)知損害所有已知的所有已知的VDVD類型和混類型和混合型癡呆（合并有腦血合型癡呆（合并有腦血管病的管病的ADAD患者）患者）VCIVCI的不同臨床類型的不同臨床類型非癡呆血管性認(rèn)知損害（非癡呆血管性認(rèn)知損害（VCINDVCIND）血管性癡呆（血管性癡呆（VaDVaD）混合性癡呆（混合性癡呆（mixed dementiamixed dementia）按病因及病理特點分類：按病因及病理特點分類：皮質(zhì)性皮質(zhì)性 出血性出血性皮質(zhì)下皮質(zhì)下 心源性心源性低灌注低灌注 遺傳性遺傳性Progression of impairment in VCI成功老人成功

9、老人 aMCI aMCINCVCINDVDNeurology 57 (2001) 714716.5 Years50% 高血壓高血壓糖尿病糖尿病動脈粥樣硬動脈粥樣硬化等化等小血管病變小血管病變大血管病變大血管病變低灌注低灌注卒中與卒中與VCI引起引起VCI的各種血管性危險因的各種血管性危險因素是可以預(yù)防治療的！素是可以預(yù)防治療的！Stroke: cognitive dysfunctionNature 2009Incidence of Dementia After Ischemic StrokeStroke. 2002;33:2254-2262四分之一的老年人在四分之一的老年人在卒中之后卒中之后3

10、個月達(dá)到個月達(dá)到了了VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險顯著增高卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險顯著增高癡呆的相對危險度（癡呆的相對危險度（RRRR）: :有卒中史有卒中史VSVS無卒中史無卒中史RR3.7RR6.6所有老年人，所有老年人， 7575歲的老年人歲的老年人Dement Gerlatr Cogn Disord,2007血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI)nVCI的概念、歷史及危險因素的概念、歷史及危險因素nVCI的神經(jīng)影像學(xué)研究的神經(jīng)影像學(xué)研究nVCI的生物學(xué)研究進展的生物學(xué)研究進展nVCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展nVCI的診斷流程與干預(yù)策略的診斷

11、流程與干預(yù)策略VCI的神經(jīng)影像學(xué)的神經(jīng)影像學(xué)決定血管性損害的性質(zhì)和范圍，證實腦血管病及其決定血管性損害的性質(zhì)和范圍，證實腦血管病及其嚴(yán)重程度的診斷。嚴(yán)重程度的診斷。排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病。了解排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知損害的腦疾病。了解腦血管病與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性。腦血管病與認(rèn)知損害的關(guān)聯(lián)性。功能性血管成像用于評價功能性血管成像用于評價VCIVCI的腦血流及代謝。對腦的腦血流及代謝。對腦的小血管病變的認(rèn)知損害有重要意義。的小血管病變的認(rèn)知損害有重要意義。Stroke. 2006;37:248-255VCI缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)特征，臨床研究中需缺乏特異性的神經(jīng)影像學(xué)特征，臨床研究

12、中需統(tǒng)一神經(jīng)影像學(xué)評價指標(biāo)。統(tǒng)一神經(jīng)影像學(xué)評價指標(biāo)。 National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards推薦的神經(jīng)影像學(xué)的檢查方法及評價標(biāo)準(zhǔn)推薦的神經(jīng)影像學(xué)的檢查方法及評價標(biāo)準(zhǔn)隱匿性腦梗死與隱匿性腦梗死與VCIVCIStroke. 2004;35:742-746.隱匿性腦梗死的發(fā)生率隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的是癥狀性腦梗死的5 5倍倍隱匿性腦梗死的發(fā)生隱匿性腦梗死的發(fā)生VCI

13、VCI的風(fēng)險至少增加的風(fēng)險至少增加2 2倍倍腔隙性腦梗死與腔隙性腦梗死與VCIVCI 1-21-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加2020倍，倍，特別是關(guān)鍵部位的梗塞特別是關(guān)鍵部位的梗塞JAMA Nun研究：研究：JAMA. 1997 12;277(10):813-817 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)與與VCINeurology. 2004 10;62(3):376-80 44%44%的的TIATIA患者彌散加權(quán)成患者彌散加權(quán)成像像(DWI)(DWI)在早期可顯示梗死灶在早期可顯示梗死灶大腦中動脈主干閉塞大腦中動脈主干閉塞大腦前動脈主干閉塞大腦前動

14、脈主干閉塞大腦中動脈分支閉塞大腦中動脈分支閉塞頸內(nèi)動脈主干閉塞頸內(nèi)動脈主干閉塞丘腦的梗塞丘腦的梗塞海馬及內(nèi)側(cè)顳葉的梗塞海馬及內(nèi)側(cè)顳葉的梗塞中央后溝動脈閉塞中央后溝動脈閉塞腦分水嶺區(qū)梗死腦分水嶺區(qū)梗死腦白質(zhì)病變與腦白質(zhì)病變與VCIVCIVD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍Lancet Neurology 2003; 2: 8998NeuroImage,2008,42:12371243Memory: Evidence from WMLc o r t e x 4 6 ( 2 0 1 0 ) 4 7 4 4 8 9Dif

15、fusion tensor imaging (DTI) in VCIJournal of the Neurological Sciences 268 (2008) 6064Diffusion tensor imaging (DTI) in VCIADC:ADC:表現(xiàn)彌散系數(shù)表現(xiàn)彌散系數(shù)FA:FA:各向異性值各向異性值Diffusion tensor imaging (DTI) in VCINeurobiology of Aging 29 (2008) 1070107918FDG PET in VCI（VBM）Journal of Cerebral Blood Flow & Metabo

16、lism (2006) 26, 12131221血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI)nVCI的概念、歷史及危險因素的概念、歷史及危險因素nVCI的神經(jīng)影像學(xué)研究的神經(jīng)影像學(xué)研究nVCI的生物學(xué)研究進展的生物學(xué)研究進展nVCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展nVCI的診斷流程與干預(yù)策略的診斷流程與干預(yù)策略VCI的分子生物學(xué)研究的分子生物學(xué)研究Neuroscience Letters 463 (2009) 611TAAR6Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism ,2008Neuroscience Letters 436 (2

17、008) 223226HSP70overexpression of serum response factor (SRF)Nature cell biology volume 11,2009NCVCIGenetics of VCI（ CADASIL，CAA ）Stroke. 2006;37:248-2551 1、基因能決定個體對卒中、基因能決定個體對卒中的易感性。的易感性。2 2、基因決定腦組織對卒中、基因決定腦組織對卒中 的反應(yīng)。的反應(yīng)。3 3、VCIVCI基因研究最大的挑基因研究最大的挑戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具戰(zhàn)是能夠獲得大樣本的具有可靠表現(xiàn)型的個體。有可靠表現(xiàn)型的個體。genetic co

18、mponent in VCINotch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia, Nature 383 (1996) 707710.血管性認(rèn)知障礙血管性認(rèn)知障礙(VCI)nVCI的概念、歷史及危險因素的概念、歷史及危險因素nVCI的神經(jīng)影像學(xué)研究的神經(jīng)影像學(xué)研究nVCI的生物學(xué)研究進展的生物學(xué)研究進展nVCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究進展nVCI的診斷流程與干預(yù)策略的診斷流程與干預(yù)策略VCIVCI的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)研究Natur

19、e 2006u幾種與血管病有關(guān)的幾種VCI亞型已受關(guān)注u卒中后癡呆的風(fēng)險與年齡、之前有無認(rèn)知損害及腦血管病有關(guān)。uVCI的認(rèn)知損害主要是皮層下的，表現(xiàn)為信息加工速度的減慢及執(zhí)行功能受損，而語言再認(rèn)記憶相對保留。uVCI是極端異質(zhì)性的（散發(fā)的、遺傳的）u腦老化的認(rèn)知障礙可能更多的是AD與腦血管病的共同作用。The cognitive profile of VCIVCIMemoryLangguagePressingspeedNature 2006ExecutionRegional brain and cognitive performanceNeuropsychologia 47 (2009) 9

20、16927At present, there is no generally accepted test battery for identifying or classifying patients with VCI !VCI 的的臨床研究臨床研究 National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards6060分鐘方案分鐘方案執(zhí)行功能：語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗執(zhí)行功能：語言

21、流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗視覺空間認(rèn)知視覺空間認(rèn)知: Rey-Ostcrreith: Rey-Ostcrreith復(fù)雜圖形學(xué)習(xí)復(fù)雜圖形學(xué)習(xí)記憶：詞匯學(xué)習(xí)測驗（記憶：詞匯學(xué)習(xí)測驗（CVLT-2 ,HVLT-RCVLT-2 ,HVLT-R）語言語言/ /詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測驗（詞匯再現(xiàn)：波士頓命名測驗（Boston Naming Test, BNTBoston Naming Test, BNT）神經(jīng)精神癥狀：神經(jīng)精神癥狀：NPINPI病前認(rèn)知狀態(tài)：知情者問卷調(diào)查病前認(rèn)知狀態(tài)：知情者問卷調(diào)查可疑可疑VCI 的的篩查篩查3030分鐘方案分鐘方案語言流暢性；語言流暢性；數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗；數(shù)字符

22、號轉(zhuǎn)換測驗；連線測驗連線測驗NPINPIMMSEMMSE數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(DSST)n呈現(xiàn)的是印刷好的符號，要求受試者將無意義的符號轉(zhuǎn)化為數(shù)字計分方法：共計 110個符號，90秒內(nèi)轉(zhuǎn)換符號的個數(shù)Stroop Test先讓被試認(rèn)清顏色，以及顏色的字先讓被試認(rèn)清顏色，以及顏色的字：請盡快說出點的顏色。：請盡快說出點的顏色。：請盡快說出漢字的顏色。：請盡快說出漢字的顏色。 ：請盡快說出漢字的顏色：請盡快說出漢字的顏色 （由左到右，由上到下）（計時，錄音）（由左到右，由上到下）（計時，錄音）ABC評分：記錄點、字及色字時間評分：記錄點、字及色字時間 StroopStroop干擾效應(yīng)干擾

23、效應(yīng) 色字時間字時間色字時間字時間4分分2分分MCIVCIVCI的快速篩查的快速篩查5分鐘方案：分鐘方案：n推薦測驗推薦測驗:MoCAn補充測驗：補充測驗：連線測驗連線測驗語義流暢性語義流暢性MMSE National Institute of Neurological Disorders andStrokeCanadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization StandardsMoCA（中文版）（中文版）Trail making TestExecutive dysfunction is common in bo

24、th VCI and AD!.Journal of the Neurological Sciences ,2010,142146Episodic memory deficits in VCINeuropsychologia 48 (2010) 114122Episodic memory deficits in VCIJournal of the Neurological Sciences ,2009,283:240320They indicate that the memory deficit observed in persons with VCI is quantitatively!HVL

25、T-RCVLT-2Journal of the Neurological Sciences, 2009,283:235239Prospective memory deficits in VCIEBPMTBPM0123456performance of PM WML NCTBPM impairment in Thalamic stroke EBPMTBPM0123456Prospective memory score NC ThalamusP0.05P1.0 T，包括，包括T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)、加權(quán)、FLAIR和梯度和梯度回波序列。回波序列。神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)血管病危險因素血管病危

26、險因素偏頭痛、高血壓、高脂血偏頭痛、高血壓、高脂血癥、糖尿病、睡眠障礙、癥、糖尿病、睡眠障礙、鐮狀細(xì)胞貧血、高凝狀態(tài)鐮狀細(xì)胞貧血、高凝狀態(tài)或相關(guān)疾病、慢性感染、或相關(guān)疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、藥物濫自身免疫性疾病、藥物濫用用(煙草和酒精煙草和酒精)、腎病、腎病、絕經(jīng)和使用避孕藥等。絕經(jīng)和使用避孕藥等。血管學(xué)依據(jù)血管學(xué)依據(jù)頸段血管超聲檢查頸段血管超聲檢查MRA CTA排除其他類型認(rèn)知損害排除其他類型認(rèn)知損害依據(jù)病程、神經(jīng)癥狀和體征、合并癥狀和體征、神經(jīng)影像依據(jù)病程、神經(jīng)癥狀和體征、合并癥狀和體征、神經(jīng)影像及其他相關(guān)檢查。及其他相關(guān)檢查。排除：排除： Alzheimer病、病、Parkinson病、病、Huntington病等。病等。腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析腦血管病與認(rèn)知損害因果關(guān)系分析 腦血管病與認(rèn)知損害發(fā)生的時間關(guān)聯(lián)性？腦血管病與認(rèn)知損害發(fā)生的時間關(guān)聯(lián)性？ 腦血管病特點與認(rèn)知損害形式的關(guān)聯(lián)性？腦血管病特點與認(rèn)知損害形式的關(guān)聯(lián)性？ 排除其他類型認(rèn)知損害？排除其他類型認(rèn)知損害？VCIVCI患者早期認(rèn)知損害的防治患者早期認(rèn)知損害的防治n早干預(yù)早干預(yù) 在卒中發(fā)生時，甚至在卒中發(fā)生前，在認(rèn)知方面在卒中發(fā)生時，甚至在卒中發(fā)生前，在認(rèn)知方面可盡早獲益。可盡早獲益。n早評估早評估 聯(lián)合運用多學(xué)科指標(biāo)，早期識別認(rèn)知損害的程度。聯(lián)合運用多學(xué)科指標(biāo)，早期識別認(rèn)知損害的程度。n早重視早重視