消化系統(tǒng)影像診斷

1、張汝建 缺乏天然對(duì)比,常需造影檢查。一.常規(guī)檢查方法 腹部透視（fluroscopy）；腹部平片。 （Radiography）：常用立、臥位片二.造影檢查方法 1.鋇餐（Barium meal studies）：適用于食道胃、小腸疾病檢查。造影劑：醫(yī)用硫酸鋇（Barium sulfate） 造影前準(zhǔn)備：禁食、禁水68h以上；幽門 梗阻患者先抽盡胃液；出血停止二周后檢查。 禁忌：完全性腸梗阻病人、胃腸穿孔患者。 2.鋇灌（Barium enema examination）：適用于結(jié)腸疾病診斷。造影前準(zhǔn)備：清潔灌腸。 三.特殊檢查方法：低張雙對(duì)比造影：適用于微小病變的檢查。纖維胃腸鏡及腹腔鏡檢查:

2、直視、活檢。B超 、CT、MRI。DSA（Digital Subtraction Angiography）的應(yīng)用。適用于血管性病變的檢查。X線檢查的用途：1觀察急腹癥、膽系陽性結(jié)石及鈣化。2觀察消化管道的形態(tài)、功能變化，達(dá)到定位、定量，部份定性之目的（如：潰瘍、憩室、腫瘤等）。3排除消化道本身的病變。4間接確定腹部腫塊的部位、來源及性質(zhì)。X線檢查的限制：1難以觀察微小、早期病變。2容易忽略腔外、盲區(qū)病變。3部份病變性質(zhì)難定（良、惡性潰瘍）。4受許多混雜因素干擾（操作者的經(jīng)驗(yàn)，機(jī)器設(shè)備的先進(jìn)性等）。 三要素：l粘膜像（黑、白色相間的條紋）l充盈像（大小、形態(tài)、輪廓、功能改變）l壓迫像（顯示病灶局

3、部結(jié)構(gòu)） Anatomy Physiology Pathology （APP）解剖生理概要：起自C6T11，長(zhǎng)2530cm，寬1.53.0cm，正常呈閉合狀態(tài)，上1/3段為骨骼肌，下1/3段為平滑肌，中1/3段為混合肌組成。臨床分段（胸外、放射科多采用）： 上段：C6主動(dòng)脈弓上緣（ C6 T4） 中段：右下肺靜脈下緣（ T4 T8） 下段：賁門（ T8 ）三個(gè)生理性狹窄（異物常停留于此）1食管入口處（環(huán)咽肌收縮使環(huán)狀軟骨靠近頸椎）2左主支氣管壓迫處3膈食道裂孔處三個(gè)生理性壓跡1主動(dòng)脈弓壓跡最明顯，年齡增大越明顯2左主支氣管壓跡3左心房壓跡：左心房位于食管左前方，右前斜位45度顯示最好。三種收縮

4、（蠕動(dòng)）1第一收縮（原發(fā)蠕動(dòng)）：是吞咽動(dòng)作首先引起食道上段負(fù)壓將食物吸入食管，為輸送功能的主要?jiǎng)恿Α?第二收縮（繼發(fā)蠕動(dòng)）：食道受機(jī)械刺激而激發(fā)，為輸送功能的后備動(dòng)力。3第三收縮（系平滑肌收縮所引起，多發(fā)生于食道中下段，食道邊緣呈不規(guī)劃的波浪狀或鋸齒狀。多見于老年人和神經(jīng)肌肉失調(diào)的患者。充盈像： 呈邊緣光滑、柔軟的管狀影，可見蠕動(dòng)波，下段可見一過性擴(kuò)張膈壺腹。粘膜像： 食道中段可見26條縱行粘膜像，寬0.20.3cm。解剖生理概要：賁門（賁門區(qū)半徑為2.5cm）、幽門、幽門前區(qū)靠近幽門（2.54cm）的胃竇部分，胃底、胃體、胃大、小彎、角切跡、胃竇、幽門管(直徑0.1cm)、前、后壁。胃型與張

5、力: 以胃角形態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)分為四型：牛 角型、魚鉤型、無力型、瀑布型。胃下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以髂嵴連線為標(biāo)準(zhǔn)，胃角為界：輕: 4.6cm。胃粘膜皺襞、粘膜紋 呈縱、斜、橫三種表現(xiàn)，其粗細(xì)與粘膜下層的厚度、粘膜肌的張力及胃肌層的蠕動(dòng)和張力有關(guān)。粘膜紋黑色條紋影。胃體小彎側(cè)35條縱形平行粘膜紋（胃路），寬0.30.5cm。大彎側(cè)鋸齒狀，寬達(dá)1.0cm。胃底部“腦回狀”、“線團(tuán)狀”。 胃竇部收縮時(shí)以縱行為主；舒張時(shí)以斜、橫行為主，寬度0.5cm為異常。 輪廓、柔軟度及移動(dòng)度： 小彎緣光滑、大彎側(cè)呈鋸齒狀，觸之有海綿感，隨呼吸而移動(dòng)。 蠕動(dòng)及排空（動(dòng)力）： 蠕動(dòng)從胃體上1/3開始，同時(shí)見23個(gè)，12分鐘即可

6、出現(xiàn)，對(duì)稱、大彎緣較深。 胃排空2h，大于6h為異常，與食物質(zhì)、量均有關(guān)。胃輪廓線：胃壁呈一細(xì)、光滑、柔和的白線、大彎 緣不平整。胃微皺襞（Fine relief）：是胃小溝及其勾劃出的胃小區(qū)。胃小區(qū)（Area gastica）：肉眼觀察的最小解剖單位，由胃小溝圍成的胃粘膜表面的微小皺褶，直徑約13mm，最多見于胃竇部。 胃小溝：圍繞胃小區(qū)的結(jié)構(gòu)，呈網(wǎng)格狀，粗細(xì)不均，直徑約1mm，胃竇較多（顯示率約為5068%）。解剖、生理概要： 全長(zhǎng)2530cm，呈“C”形或“V”形，上接幽門管，下續(xù)Treitz韌帶，分為：球部（帽部）、降部、橫部及升部，降部?jī)?nèi)側(cè)或內(nèi)后壁有十二指腸乳頭開口。充盈像：三角形、

7、核桃形、卵圓形，與體型有關(guān)，其余各部均輪廓光滑。粘膜像：球部呈縱、橫形排列，降部及以下呈羽毛狀，與空腸相似。解剖、生理概要： 全長(zhǎng)67m，空腸占2/5， 回腸占3/5。 空腸腔寬23cm，回腸腔寬1.52.5cm (3cm為異常)分六組: 第一組：十二指腸；第二組：空腸上段；第三組：空腸下段；第四組：回腸上段；第五組：回腸中段；第六組：回腸下段。粘膜紋： 空腸為密集、橫、斜交錯(cuò)，似羽毛狀或魚肋狀：舒張時(shí)呈彈簧狀，回腸相對(duì)稀少、平坦。尤以末端回腸特殊，呈數(shù)條縱行粘膜紋。蠕動(dòng)、排空： 蠕動(dòng)、分節(jié)運(yùn)動(dòng)兩種形式。 排空：餐后26小時(shí)達(dá)回盲部，6小時(shí)過慢，912小時(shí)未排空者小腸滯留解剖、生理概要： 盲腸

8、、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸。結(jié)腸袋結(jié)腸帶短于腸管、環(huán)肌收縮，致腸壁袋狀膨出，直腸無此結(jié)構(gòu)。管徑通常50ml為異常; 增多炎癥、潰瘍。 本次課采用APP的分析方法，以復(fù)習(xí)正常消化系的解剖、生理及相關(guān)病理作為主線，引導(dǎo)出胃腸道正常X線表現(xiàn)及胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)，并對(duì)胃腸道的X線檢查方法作了概述。 1胃腸道基本病變的X線表現(xiàn)。2胃腸道正常X線表現(xiàn)。3熟記以下英文單詞：（1） Barium meal studies（2） Fine relief（3） Crater、Filling defect張汝建病理：肝硬化時(shí)，8090%引起該病。 正常食道上段靜脈奇、半奇靜脈上腔靜脈，正常食道下

9、段靜脈胃冠狀靜脈門靜脈。 門靜脈有四條吻合途徑：食道下段胃底靜脈叢（最主要），直腸靜脈叢，臍周靜脈叢及椎靜脈叢。充盈像：輪廓呈鋸齒狀或波浪狀、蚯蚓狀、顆粒狀。粘膜像：粘膜增粗、紆曲。 蠕動(dòng)可減弱，無狹窄、梗阻征象。分度： 輕度病變累及食道下段 中度病變累及食道中下段 重度病變累及食道全段鑒別：食道癌病理：病因不明，好發(fā)于下1/3段，進(jìn)行性吞咽困難（時(shí)間、食物性質(zhì)）。組織學(xué)：鱗狀上皮癌、腺癌。大體形態(tài)學(xué)：浸潤(rùn)型、潰瘍型、增殖型。 輪廓改變：龕影、充盈缺損、不規(guī)則狹窄、梗阻、擴(kuò)張。粘膜改變：增粗、中斷、紆曲、破壞。功能改變：蠕動(dòng)減弱、消失。周圍組織改變：轉(zhuǎn)移性腫塊 三、CT檢查：對(duì)分期及可切除性和

10、預(yù)后判定有價(jià)值。 病理：胃酸的作用，H+的逆向彌散，破壞了胃粘膜屏障所致，進(jìn)食后疼痛。 病變侵犯至肌層，有急、慢性潰瘍之分，潰瘍邊緣無結(jié)節(jié)、好發(fā)于小彎、胃竇。 直接征象：龕影（Crater） 正位觀：（一輪明月） 側(cè)位觀：突向腔外的半圓形、三角形、乳頭形鋇斑。間接征象： 粘膜的改變項(xiàng)圈征、月暈征、Hampton線、 粘膜皺襞糾集輻射狀（“月光”狀改變）輪廓改變“B”形胃（指路征）、蝸牛胃（胃小彎縮短，賁門、幽門靠近，形似蝸牛）功能改變： 蠕動(dòng)與排空加快（除幽門管潰瘍外）張力與動(dòng)力增加分泌增多并發(fā)癥：穿孔、梗阻、出血、穿透、 惡變。 病理： 胃酸刺激，機(jī)理同前，發(fā)病率高于胃潰瘍、好發(fā)于十二指腸球

11、后壁（95%），饑餓性疼痛，進(jìn)食后緩解，易出血，穿透性潰瘍。直接征象Crater（約60%），常比胃潰瘍小(0.5cm左右) ，粘膜紊亂。間接征象球部變形：約占83%，“山”字，三葉草形，假憩室，幽門管偏位，管狀等；功能改變激惹征象：炎性球部痙攣、鋇劑通過加快，不易停留，球部不能充盈；分泌增多。并發(fā)癥：出血、穿孔、梗阻、瘺管形成（膽道、空腸、結(jié)腸），很少惡變。病理：病因不明，常見的惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇部（46.9%），大多數(shù)為腺癌。上腹疼痛、消化道出血、上腹部包塊。大體分型：蕈傘型（息肉型）、浸潤(rùn)型、潰瘍型（惡性潰瘍）。l粘膜改變：紊亂、隆起、破壞、中斷l(xiāng)充盈缺損l龕影腫瘤表面的淺而大的潰瘍l

12、胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱l胃腔狹窄、梗阻l腫塊及侵犯鄰近器官 良性（benign） 惡性（malignent） 大 小 2cm 部 位 腔外 腔內(nèi) 形 態(tài) 三角形、舌狀、乳頭狀 扁平狀、盤狀、不規(guī)則 龕 頸 透亮環(huán)（hampton線） 環(huán)堤征 龕周粘膜 粗細(xì)均勻、無中斷、 杵狀中斷、破壞、 可達(dá)龕口 指壓征 鄰近胃壁蠕動(dòng) 有 消失 治療后復(fù)查 好轉(zhuǎn) 無好轉(zhuǎn)或惡化病理：青壯年多見，常繼發(fā)于肺結(jié)核。分潰瘍型、增殖型兩種，以前者多見，好發(fā)于回盲部（8590%）。結(jié)核中毒癥狀，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)。潰瘍型：激惹征、跳躍征（病變上下端正常腸管充鋇），晚期出現(xiàn)：粘膜破壞、紊亂、小點(diǎn)狀龕影。增殖型：病變部位狹窄、縮

13、短僵直、粘膜紊亂消失、充盈缺損、形成不全性腸梗阻。病理：男性多見于3060歲，發(fā)病率僅次于胃癌。70%好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸。生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移晚。常為腺癌、硬癌、粘液癌。大體病理形態(tài)：增生型、潰瘍型、浸潤(rùn)型 常用鋇灌檢查 粘膜皺襞破壞，結(jié)腸袋消失。充盈缺損常導(dǎo)致腸梗阻l范疇：(一)、空腔臟器穿孔；(二)、實(shí)質(zhì)器官破裂；(三)、腹腔急性炎癥；(四)、腹腔內(nèi)大出血；(五)、膽系、泌尿系結(jié)石。要求檢查簡(jiǎn)單、迅速，并準(zhǔn)確作出診斷 l胸、腹透視：動(dòng)態(tài)觀察l腹部平片：立位、仰臥位、側(cè)臥水平位l鋇灌腸：了解結(jié)腸梗阻部位、性質(zhì)l稀鋇餐：適用于單純性、高位不全性腸梗阻l碘液：60%urografin 2060ml病

14、因：80%由潰瘍病引起，其次為腫瘤、炎癥、外傷。lX線征象：膈下游離氣體征（新月狀），應(yīng)與間位結(jié)腸鑒別 。l有穿孔不一定出現(xiàn)氣腹1穿孔小、氣體少；2氣體局限未達(dá)到膈下。l有氣腹不一定均因胃腸穿孔所致1人工氣腹術(shù)后；2輸卵管通氣術(shù)后；3腹部手術(shù)兩周內(nèi)；4老年婦女慢性咳嗽；5產(chǎn)氣菌感染；6腸氣腫癥破裂。l概念：腸腔內(nèi)容物的運(yùn)行發(fā)生障礙，同時(shí)吸收氣體和液體的能力減弱。l痛、吐、脹、閉。分類：機(jī)械性有梗阻點(diǎn)動(dòng)力性無梗阻點(diǎn)血運(yùn)性血供障礙（血管栓塞或受壓）l對(duì)機(jī)械性腸梗阻的X線診斷應(yīng)回答以下三方面的問題。1.有無梗阻：正常小腸、胃（消化液）70008000ml。動(dòng)態(tài)平衡，氣體也處于平衡狀態(tài)。病理狀態(tài)下：3

15、 h后積氣積液梗阻點(diǎn)近端腸內(nèi)壓升高腸管擴(kuò)張腸壁血循環(huán)障礙腸壞死、穿孔腹膜炎中毒性休克死亡。X線征象：A. 梗阻點(diǎn)近端腸管積氣、積液擴(kuò)張（小腸腔直徑3cm, 結(jié)腸腔直徑6cm）；B. 梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端腸腔少氣或無氣。2.梗阻的性質(zhì):機(jī)械性：?jiǎn)渭冃?、絞窄性麻痹性（動(dòng)力性）：無梗阻點(diǎn)3.梗阻部位:A高位小腸梗阻：十二指腸、空腸梗阻B低位小腸梗阻：回腸中下段梗阻；C結(jié)腸梗阻。檢查方法l平片：膽系陽性結(jié)石（20%），鈣化、積氣lT管造影：了解術(shù)后膽道情況：通暢、結(jié)石、T管位置等。 1術(shù)后12周欲拔管前進(jìn)行 2夾管試驗(yàn)（一）l經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：了解梗阻性黃疸的性質(zhì)、部位。lERCP（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影）l超聲（USG）檢查：安全、簡(jiǎn)便、可靠，價(jià)格適中，臨床首選。lDSA檢查：常用于診斷肝癌，它能檢出直徑小于2cm的肝癌，了解腫瘤的供血情況，同時(shí)進(jìn)行介入治療。 lCT、MRI檢查：CT以其優(yōu)良的分辨力，清晰的解剖圖像，常作為基本檢查方法。尤其對(duì)肝膽疾病的診斷具有重要價(jià)值，還有助