脂肪乳的介紹及其臨床應(yīng)用資料講解

1、脂肪乳的介紹及其臨床應(yīng)用脂肪乳的構(gòu)成、特點(diǎn)脂肪乳的構(gòu)成、特點(diǎn)v構(gòu)成：構(gòu)成：v脂肪乳劑注射液系由植物油經(jīng)注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的滅菌乳狀液體。v特點(diǎn)：特點(diǎn)：v脂肪酸是脂肪乳中主要的物質(zhì)，其以甘油三酯的形式存在，脂溶性維生素以及其他脂溶性的物質(zhì)和甘油三酯一起構(gòu)成脂肪乳微粒的核心。v脂肪乳劑是一種水包油性乳劑，加入乳化劑（如卵磷脂）使其變成水溶性溶液可供靜脈注射，同時(shí)保證脂肪乳微粒的穩(wěn)定性；加入等滲劑使其與血漿滲透壓接近。v脂肪乳劑的能量密度高，1g脂肪氧化后可提供 9kcal熱量。為什么要用脂肪乳為什么要用脂肪乳? ?v脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持的重要組成部分，是主要的能量來(lái)源。v

2、提供機(jī)體必需脂肪酸v參與細(xì)胞膜的構(gòu)成及功能發(fā)揮v促進(jìn)脂溶性維生素的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)v影響前列腺素物質(zhì)的合成和表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生脂肪乳的適應(yīng)癥脂肪乳的適應(yīng)癥v臨床適用于需要高熱量的患者和由于某種原因不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的無(wú)禁忌癥的患者。v如：大手術(shù)前后不能進(jìn)食、嚴(yán)重能量消耗、慢性腹瀉、大面積燒傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏、必需脂肪酸缺乏等癥狀的治療。脂肪乳分類脂肪乳分類v脂肪酸通常按照三個(gè)方面進(jìn)行分類:碳鏈長(zhǎng)度飽和程度：雙鍵數(shù)量Omega (w) 分類：第一個(gè)雙鍵所在的位置v不同類別的脂肪酸營(yíng)養(yǎng)學(xué)價(jià)值和生物活性差別很大脂肪乳的分類脂肪乳的分類按碳鏈長(zhǎng)度按碳鏈長(zhǎng)度v 1424碳-長(zhǎng)鏈長(zhǎng)鏈脂肪乳（LC

3、T）v 612碳 -中鏈中鏈脂肪乳（MCT）v 24碳 - 短鏈短鏈脂肪乳（SCT）脂肪乳的分類脂肪乳的分類按有無(wú)雙鍵及雙鍵數(shù)目按有無(wú)雙鍵及雙鍵數(shù)目v飽和脂肪酸飽和脂肪酸（SFA） 無(wú)雙鍵，中鏈脂肪酸屬于此類 v單不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸（MUFA）油酸為代表 ( -9)v多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸（PUFA） -6：亞油酸、-亞麻酸、花生四烯酸屬 -3：-亞麻酸、DHA、EPAvw-3: vw-6: vw-9: 按碳鏈上第一個(gè)雙鍵的位置按碳鏈上第一個(gè)雙鍵的位置Wanten GJA, Calder PC. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-1184.脂肪乳的分

4、類脂肪乳的分類脂肪乳的分類脂肪乳的分類長(zhǎng)鏈脂肪乳（長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT） 以大豆油為原料得到的LCT 自1964 年問(wèn)世以來(lái),在臨床廣泛應(yīng)用 1424個(gè)碳原子的甘油三酯代謝供能需線粒體膜上的生物氧 化酶系統(tǒng)（肉毒堿肉毒堿）參與約60%的長(zhǎng)鏈脂肪酸為必需脂肪酸脂肪乳的分類脂肪乳的分類 長(zhǎng)鏈脂肪乳（長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT）v供給人體自身不能合成的必需脂肪酸v人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，不能合成w-3系的-亞麻酸和w-6系的亞油酸 （兩類必需脂肪酸）v在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降v長(zhǎng)鏈脂肪酸中一些物質(zhì)是炎癥細(xì)胞因子的前體，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、收縮血

5、管和抑制免疫脂肪乳的分類脂肪乳的分類 中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（MCT）v較少依賴肉毒堿，可迅速進(jìn)入細(xì)胞線粒體氧化v創(chuàng)傷、感染、肝膽疾病等多種因素會(huì)限制組織肉毒堿水平。v不能提供必需脂肪酸v可產(chǎn)生酮體酮體, 故限制其用于糖尿病、酸中毒和酮中毒的患者線粒體線粒體脂肪乳的分類脂肪乳的分類MCT/LCT的意義的意義-揚(yáng)長(zhǎng)避短揚(yáng)長(zhǎng)避短vLCT代謝依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝緩慢，不易產(chǎn)生酮癥酸中毒vLCT提供必需脂肪酸vLCT對(duì)免疫有抑制作用vMCT代謝不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，代謝迅速，易產(chǎn)生酮癥酸中毒vMCT不能提供必需脂肪酸vMCT對(duì)免疫抑制作用小脂肪乳的分類脂肪乳的分類 中中/長(zhǎng)鏈脂肪（長(zhǎng)鏈脂肪（MCT/LC

6、T）v中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑將MCT與LCT 物理混合vMCT:LCT = 1:1vMCT-主要能量來(lái)源vLCT- 提供必需脂肪酸的需要脂肪乳的分類脂肪乳的分類中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的水解速率和程度明顯中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的水解速率和程度明顯高于高于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑長(zhǎng)鏈脂肪乳劑【1】【1】昊國(guó)豪 ， Connie Jarstrand。 Jorgen Nordenstrom長(zhǎng)鏈脂肪乳劑及中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑水解速率的比較研究 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2002 9（1）：42-44脂肪乳的分類脂肪乳的分類 結(jié)構(gòu)脂肪乳（結(jié)構(gòu)脂肪乳（STG）vMCT和LCT在高溫和催化劑的作用下水解再酯化形成的混合物，其中約75%為混合鏈甘油三酯（在同一

7、個(gè)甘油分子上有長(zhǎng)鏈脂肪酸和中鏈脂肪酸），其余部分為長(zhǎng)鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯。特點(diǎn)：特點(diǎn)：v脂肪乳劑的均一性優(yōu)于物理混合的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，有益于作為更穩(wěn)定的能量來(lái)源。vSTG水解均勻而快速，更為符合人體需求。避免中鏈脂肪酸的集中釋放和過(guò)快代謝，減少血中甘油三酯水平的迅速升高，對(duì)血脂影響小。脂肪乳的分類脂肪乳的分類v結(jié)構(gòu)脂肪乳水解供能均勻，更為符合人體需求結(jié)構(gòu)脂肪乳水解供能均勻，更為符合人體需求脂肪乳的分類脂肪乳的分類 - 3脂肪乳脂肪乳 v- 3 脂肪酸來(lái)源于魚油，其主要成分為二十碳五烯酸EPA和二十二碳六烯酸DHA，機(jī)體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點(diǎn)的脫氫酶系，自身只能極少量合成 1 vEP

8、A 和DHA 可增加細(xì)胞膜磷脂成分, 調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并增強(qiáng)免疫功能2vDHA與炎癥因子競(jìng)爭(zhēng)相同的酶學(xué)途徑，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生v1 張維康龍躍平陳俊華 - 3 魚油脂肪乳對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的作用 .J .臨床外科雜志 2007 15（9）：606-608. v 2 Mayer K,Schaefer MB ,Seeger W. Fish oil in the critically ill :from experimental to clinical dataJ . Curr Opin Clin Nutr Metab Care ,2006 ,9 (2) :140-148.脂

9、肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)v 脂肪乳從靜脈進(jìn)入體循環(huán)后的途徑： A：載脂蛋白的粘附及酯酶水解 B：RES（內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)的攝取）v靜脈輸注脂肪乳劑后,外源性甘油三酯首先在肝外組織的內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白酯酶(LPL)的作用下水解出游離脂肪酸水解出游離脂肪酸。脂蛋白酯酶的作用需載脂蛋白參與,外源性的脂肪乳劑顆粒不含載脂蛋白,故其必須從血漿高密度脂蛋白(HDL)中獲取載脂蛋白。v未能被水解未能被水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞攝取或肝細(xì)胞攝取在肝酯酶的作用下進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解。 脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)v游離脂肪酸可氧化供能，也可作為中性脂肪貯存或轉(zhuǎn)化

10、為其他活性物質(zhì)；v脂肪酸氧化最活躍的組織是肝和肌肉，其最主要的氧化形式是-氧化。脂肪酸在脂酰輔酶A合成酶的催化下被活化成為脂酰CoA，活化后的脂酰CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行-氧化供能。脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)v長(zhǎng)鏈脂酰CoA不能直接透過(guò)線粒體內(nèi)膜，它進(jìn)入線粒體需肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，而中鏈脂酰CoA并不完全依賴肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。所以MCT/LCT更易被組織氧化，供能更快。脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)v通過(guò)分析脂肪乳的代謝過(guò)程我們可以清晰的了解到為什么快速或大劑量輸注脂肪乳會(huì)造成臨床不良反應(yīng)：如果快速或大劑量快速或大劑量輸注脂肪

11、乳劑時(shí)，由于得不到足夠的載脂蛋白，脂肪乳劑的水解就可能發(fā)生障礙，造成血中大量甘油三酯聚集，不能被水解的脂肪乳顆粒就會(huì)被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細(xì)胞攝取進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解。 A、肝臟是脂肪合成和代謝的重要器官，但不能儲(chǔ)存脂肪。脂肪顆粒被肝臟攝取，如不能及時(shí)水解，就會(huì)蓄積在在肝臟造成淤膽、脂肪浸潤(rùn)肝臟造成淤膽、脂肪浸潤(rùn) 。B、如果血中大量的甘油三酯不能被及時(shí)代謝，就會(huì)造成高甘油三酯血癥或脂質(zhì)超載綜合癥脂質(zhì)超載綜合癥，臨床表現(xiàn)高甘油三酯血癥、發(fā)熱、頭痛、疲倦等癥狀。 C、如果乳粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所吞噬就有可能影響內(nèi)皮系統(tǒng)功能和產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、全身不適或發(fā)熱等癥狀。v所以輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)按

12、照說(shuō)明書建議，控制輸注速度。（建議：20% 250ml，第1個(gè)10分鐘為10滴/分鐘；第2個(gè)10分鐘為20滴/分鐘；第3個(gè)10分鐘為30滴/分鐘，觀察無(wú)不適，保持30滴/分鐘的輸注速度。）脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)脂肪乳體內(nèi)代謝過(guò)程及不良反應(yīng)v在有些病理狀態(tài)下，脂類和脂蛋白代謝會(huì)發(fā)生相當(dāng)大的改變，這些疾病的患者脂肪乳是禁用的。 v1、嚴(yán)重凝血障礙嚴(yán)重凝血障礙。因?yàn)橹救轲こ恚又匮旱母吣隣顟B(tài)、微循環(huán)障礙；脂肪乳代謝產(chǎn)生脂肪酸，造成血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)誘發(fā)DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血）。v2、休克狀態(tài)或虛脫狀態(tài)休克狀態(tài)或虛脫狀態(tài)。休克狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致重要的生

13、命器官缺血缺氧。作為對(duì)重癥疾病代謝反應(yīng)的一部分，脂肪分解速度加快，導(dǎo)致釋放的脂肪酸超過(guò)機(jī)體的能量需求。脂肪組織釋放的脂肪酸在肝臟和靜止肌肉中只能被部分氧化，剩余的脂肪酸會(huì)再次酯化成甘油三酯。這會(huì)導(dǎo)致肝臟和肌肉組織發(fā)生脂肪侵潤(rùn)，嚴(yán)重缺氧狀態(tài)下，甘油三酯的水解和脂肪氧化能力下降，如還輸入外源性的脂肪乳，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致脂毒性。故休克狀態(tài)下不能輸入脂肪乳。脂肪乳的禁忌癥脂肪乳的禁忌癥v3、急性血栓栓塞急性血栓栓塞。急性血栓栓塞的病因可能有以下幾種： A 血液凝固性增高 B 血管壁損傷和破壞 C 血流減慢和血粘稠度增高。如果此時(shí)輸入脂肪乳，可能因?yàn)橹救轲こ?，加重血液的高凝狀態(tài)，微循環(huán)障礙，加重病情 。v4

14、、脂肪栓塞脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合癥是指直徑為10-40m的血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管壁，而引起一系列病理生理改變的臨床綜合癥。此時(shí)外源性再輸注脂肪乳，可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化 。v急性心梗急性心梗 、酮癥酸中毒性昏迷、酮癥酸中毒性昏迷 、代謝不穩(wěn)定狀態(tài)、代謝不穩(wěn)定狀態(tài) 脂肪乳的禁忌癥脂肪乳的禁忌癥臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)一、掌握病人的脂肪廓清能力、監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度一、掌握病人的脂肪廓清能力、監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度v在輸入脂肪乳注射液時(shí)，應(yīng)掌握病人血液循環(huán)中脂肪的廓清情況。使用脂肪乳時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，還須掌握病人的血象、凝血情況、肝功能及血小板數(shù)等。如果成人的血清甘油三酯濃度超過(guò)3mmo

15、l/L，兒童超過(guò)1.7mmol/L，必須降低輸注速度或中止輸注。v輸注脂肪乳結(jié)束后12小時(shí)，如果血清甘油三酯濃度仍超過(guò)上述參考值，同樣說(shuō)明存在脂肪代謝障礙。v對(duì)于疑似脂肪代謝障礙的患者，在開(kāi)始輸注前應(yīng)測(cè)定血清甘油三酯值。v采血時(shí)，如脂肪乳未完全消除，會(huì)干擾如膽紅素、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血氧飽和度等的結(jié)果。臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)二、掌握病人的基礎(chǔ)疾病，對(duì)疑產(chǎn)生副反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)二、掌握病人的基礎(chǔ)疾病，對(duì)疑產(chǎn)生副反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)病人審慎處方病人審慎處方v在給患有代謝性酸中毒、嚴(yán)重肝損傷、膿毒血癥、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病、貧血或凝血機(jī)能障礙，或有脂肪栓塞傾向的病人靜脈輸入脂肪乳時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。v新生兒和未成熟兒伴有高膽紅素血癥者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。若需長(zhǎng)期使用必須監(jiān)測(cè)血小板數(shù)目、肝功能、凝血狀況和血清甘油三酯濃度。臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)臨床使用脂肪乳的注意事項(xiàng)三、掌握脂肪乳的正確使用方法三、掌握脂肪乳的正確使用方法v單純由脂肪乳替代熱量會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，同時(shí)輸入碳水化合物可以防止出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此，建議除脂肪外應(yīng)同時(shí)輸足夠的碳水化合物或含有碳水化合物的氨基酸溶液。v太快輸入脂肪乳會(huì)引起液體或