中國膿毒性休克指南建議(2014)

1、 u膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應綜合征。u嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。u膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法逆轉(zhuǎn)。嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍 0.5 mlkg1h1至少2 h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2 250 mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2176.8 mol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素 34.2 mol/L (2 mg/dl)；(8

2、)PLT 1.5)。推薦對膿毒癥導致組織低灌注推薦對膿毒癥導致組織低灌注( (經(jīng)過最初的液體沖擊后持經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸續(xù)低血壓或血乳酸 4 4 mmolmmol/L)/L)的患者采取早期目標導向的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初6 h6 h內(nèi)，下述復蘇目內(nèi)，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分標可以作為規(guī)范化治療的一部分：( (1)1)中心靜脈壓中心靜脈壓8 812 mmHg12 mmHg；( (2)MAP2)MAP 65 mmHg65 mmHg；( (3)3)尿量尿量 0.5 ml0.5 ml kgkg 1 1 h h

3、 1 1；( (4)4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 70%70%或或65%(1B65%(1B) )現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚無證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠期(60 d或90 d)病死率。因此推薦，對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT進行液體復蘇。推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標(1D)(1D) 1研究表明，血清乳酸水平與

4、患者的病情嚴重程度和預后密切相關，是組織低灌注的標志之一 2血清乳酸水平的降低標志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關24，是較準確的預后指標之一 3血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的獨立影響因素之一，復蘇6 h內(nèi)乳酸清除率10%可能預示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。4項RCT研究進行Meta分析顯示，分別以晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)作為初始復蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d病死率無顯著差異。由于膠體液相對晶體液對病死率無明顯改善，且價格較貴，

5、因此推薦，對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇首選晶體液。膿毒癥患者在液體復蘇時選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠期生存率。 Perner等40進行了一項平行對照、雙盲隨機、多中心研究，納入804例嚴重膿毒癥患者，在液體復蘇時分別選用相對分子質(zhì)量130 000/0.42的6%的羥乙基淀粉和醋酸林格液，兩組間6個月病死率(53.3%比47.5%；RR1.12，95%CI0.981.29，P0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR1.09，95%CI0.961.24，P0.20)無差異。6項RCT研究進行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代

6、治療的需求SAFE研究顯示，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時輸注4%白蛋白很安全且效果與0.9%生理鹽水無顯著差異 我們對CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5項RCT研究30,37,42,44,45進行Meta分析顯示，應用白蛋白進行液體復蘇并不會增加嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d病死率。 因此，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行膠體復蘇時可考慮應用白蛋白。然而目前的結論顯示，液體復蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應情況等社會因素。研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其

7、為溶酶的液體進行液體復蘇將導致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生。 一項前瞻性、非盲、序貫試驗對773例干預期(限氯液體治療組，膿毒癥患者55例)和760例對照期(不限氯液體治療組，膿毒癥患者75例；P0.08)的危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，限氯液體治療組患者平均肌酐(14.8 mol/L)升高水平低于不限氯液體治療組(22.6 mol/L；P0.03)，其腎臟損傷或衰竭的發(fā)生率明顯低于不限氯液體治療組(8.4%比14%；P0.001)，其需進行腎臟替代治療的患者數(shù)量也明顯少于不限氯液體治療組(6.3%比10%；P0.005)，而兩組間的院內(nèi)病死率、住院時間、ICU住院時間及出院患者腎臟替代治療率無明顯差異48

8、。u對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異可選用脈壓變異(PPV)(PPV)、每搏量變異、每搏量變異(SVV)(SVV)作為膿毒作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標癥患者液體反應性的判斷指標(UG)(UG)u機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗腿試驗(PLR)(PLR)預測膿毒癥患者的液體反應性預測膿毒癥患者的液體反應性(UG)(UG)u對對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當?shù)凸嘧е碌母呷樗嵫Y患者，當pHpH值值 7.157.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)

9、時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用或減少血管活性藥物的使用(2B(2B) )u建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在氧血癥或急性出血的患者，可在HbHb70 g/L70 g/L時輸時輸注紅細胞，使注紅細胞，使HbHb維持在維持在707090 g/L(2B)90 g/L(2B)u對對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿(2D(2D) )u當嚴重膿毒癥患者當嚴重膿毒癥患者PLTPLT 10101

10、0109 9/L/L且不存在明顯且不存在明顯出血，以及當出血，以及當PLTPLT 202010109 9/L/L并有明顯出血風險并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創(chuàng)操作的患者需進行手術、有創(chuàng)操作的患者PLTPLT 505010109 9/L(2D)/L(2D)u推薦縮血管藥物治療的初始目標是推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAPMAP達到達到65 65 mmHg(1C)mmHg(1C) 最佳MAP應根據(jù)患者個體化情況而定，有高血壓基礎的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。SEPSISPAM研究還發(fā)現(xiàn)，有高血壓

11、基礎的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平(8085 mmHg)需要腎臟替代治療較少。u推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)(1B) 膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)74。u建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)(2C) 多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率，從而提高MAP和CO，可能對心功

12、能低下的患者更有效83，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常(如心動過速，室性或室上性心律失常)發(fā)生率u不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)(1A) 一項大型隨機臨床試驗和Meta分析在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時發(fā)現(xiàn)，不論是主要療效指標(如血清肌酐峰值、腎臟替代治療需求、尿量等)還是次要療效指標(如患者生存率、ICU治療時間、住院時間、心律失常等)均無差異。因此，不推薦使用小劑量多巴胺保護腎功能。u如果充足的液體復蘇和足夠的如果充足的液體復蘇和足夠的MAPMAP，COCO仍低，可仍低，可考慮使用左西孟旦考慮使用左西孟旦(2C)(2C)

13、 膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發(fā)癥，約50%的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO和心指數(shù)增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。u推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當?shù)耐扑]在抗菌藥物應用前，均需留取恰當?shù)臉吮具M行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)殊的培養(yǎng)(1C)(1C)u建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷進行膿毒癥的早期診斷(2B)(2B)u推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/ /膿毒性休克，膿毒性休克，應在應在1 h1 h

14、內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)(1C)u建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDSARDS患者使用俯臥位患者使用俯臥位通氣，尤其適用于通氣，尤其適用于PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100 mmHg10 mmol/L(180 10 mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖 10 10 mmol/L(180 mg/dl)mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化，并建議采用規(guī)范化( (程序程序化化) )血糖管理方案血糖管理方案(1A)(1A)u建議膿毒癥建議膿毒癥/ /膿毒性休克患者每膿毒性休克患者每1 12 2小時監(jiān)測一小時監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 4小小時監(jiān)測一次時監(jiān)測一次(UG)(UG)u不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B)(1B)u建議使用建議使用H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑(H(H2 2RA)RA)或質(zhì)子或質(zhì)子泵抑制劑泵抑制劑(PPI)(PPI)預防有出血危險因素的預防有出血危險因素的嚴重膿毒癥患者發(fā)生應激性潰瘍嚴重膿毒癥患者發(fā)生應激性潰瘍(2B)(2B) 在