兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病參考模板

1、中文名：兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病英文名：acutelymphoblasticleukemiaofchildhood別名：兒童急性成淋巴細(xì)胞性白血病概    述：急性淋巴細(xì)胞性白血病(acutelymphoblasticleukemiaofchildhood)是最常見的兒童腫瘤性疾病，是指前體B、T或成熟B淋巴細(xì)胞發(fā)生克隆性異常增殖所致的惡性疾病。6.臨床危險(xiǎn)程度分型 小兒ALL有明顯影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，包括：(1)診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×109/L(2)年齡1歲或12歲。(3)診斷時(shí)有CNSL。(4)染色體核型為t(9；22)或t(4；11

2、)異常者。(5)潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/(m2·d)×7天 ，第8天外周血白血病細(xì)胞1×109/L(1000/l)，或治療1519天時(shí)骨髓幼稚淋巴細(xì)胞比例仍大于25%。具備上述危險(xiǎn)因素1項(xiàng)者為高危ALL(HR-ALL)，提示預(yù)后較差，需較強(qiáng)烈的治療方案；不存在其中任何一項(xiàng)者為標(biāo)危ALL(SR-ALL)，提示預(yù)后較好 ，在合理治療下，長(zhǎng)期無病生存率可達(dá)70%85%。臨床表現(xiàn)： 各類型小兒急性白血病臨床表現(xiàn)相似其主要臨床表現(xiàn)歸結(jié)為貧血、出血、發(fā)熱和白血病細(xì)胞對(duì)全身各臟器、組織浸潤(rùn)引起的癥狀。除T-ALL起病較急外，一般起病相對(duì)緩慢。通常表現(xiàn)為進(jìn)行性蒼白、乏力、食欲減退

3、、盜汗、虛弱、低熱和出血傾向亦有最初表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀 或出現(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無力等癥狀 。從起病到診斷可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，也可以驟然起病以不規(guī)則發(fā)熱、急速的進(jìn)行性蒼白、明顯的出血癥狀和骨關(guān)節(jié)疼痛等癥為首發(fā)表現(xiàn)，起病數(shù)天至數(shù)周即得以診斷，但多數(shù)病人在起病后26周內(nèi)明確診斷。1.貧血 常早期出現(xiàn)，輕重不等，表現(xiàn)為進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇黏膜較明顯，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促心悸、顏面水腫虛弱無力等癥狀。T-ALL由于發(fā)病較急，確診時(shí)貧血反而不嚴(yán)重貧血和出血程度常不成比例2.出血 極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血，表現(xiàn)為皮膚紫癜、烏青和瘀斑，甚至發(fā)生皮下血腫齒齦出血鼻出血、口腔黏膜滲

4、血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血導(dǎo)致視力減退、顱內(nèi)壓增高。消化道和泌尿道出血臨床表現(xiàn)為便血、嘔血和尿血。顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。出血原因除血小板的質(zhì)與量異常外，亦可由于白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的浸潤(rùn)性損害使?jié)B透性增加T-ALL偶可發(fā)生DIC，可能由于原始T-ALL細(xì)胞釋放凝血酶、激酶等物質(zhì)所致。3.發(fā)熱與感染 半數(shù)以上患兒有發(fā)熱熱型不定。發(fā)熱的原因主要是繼發(fā)感染。多數(shù)患兒起病時(shí)有不同程度發(fā)熱可為低熱、不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)高熱或弛張熱，暫時(shí)性熱退時(shí)常大汗淋漓。發(fā)熱的原因包括腫瘤性發(fā)熱和感染性發(fā)熱前者用抗生素治療無效，而用吲哚美辛(消炎痛)0.5mg/kg體重，每8小時(shí)口服熱可退凈以

5、此鑒別腫瘤性發(fā)熱和感染性發(fā)熱。常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)敗血癥齒齦、口腔潰瘍皮膚癤腫腸道炎癥，肛周炎也頗為常見 。常見的病原菌為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、副大腸桿菌等革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革蘭陽性球菌，其他還有糞鏈球菌、克雷白桿菌陰溝桿菌硝酸鹽陰性桿菌黏質(zhì)沙雷菌弗枸櫞酸桿菌等條件致病菌和厭氧菌。此外可有巨細(xì)胞包涵體病毒(CMV)皰疹病毒EB病毒感染。真菌感染也較常見有白色念珠菌引起鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染。上述各種感染可單獨(dú)發(fā)生也可混合感染臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則或弛張性發(fā)熱。4.白血病細(xì)胞在臟器浸潤(rùn)表現(xiàn) (1)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)浸潤(rùn)：ALL易有網(wǎng)狀內(nèi)皮系

6、統(tǒng)的浸潤(rùn)，約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大肝臟多輕度腫大，質(zhì)軟。淋巴結(jié)腫大多較輕，局限于頸、頜下、腋下、腹股溝等處 。有腹腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)者常訴腹痛。(2)骨關(guān)節(jié)浸潤(rùn)：約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀。這是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜或骨膜下出血所致。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙，多見于膝、脛骨、胸骨、踝、肩腕肘關(guān)節(jié)處，易被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)：顱內(nèi)壓增高癥狀可出現(xiàn)在病程的任何時(shí)期尤其在應(yīng)用化療而未采取有效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防者。T-ALL在發(fā)病早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn) ，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高有頭痛、嘔吐、視盤水腫所致視力模糊，也可引起面

7、癱等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等(4)腮腺浸潤(rùn)：表現(xiàn)為兩側(cè)腮腺無痛性增大，質(zhì)地較硬，無壓痛或輕度壓痛。(5)睪丸浸潤(rùn)：睪丸浸潤(rùn)時(shí)有單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛不明顯透光試驗(yàn)呈陰性。隨著病程的延長(zhǎng) ，若不采用有效預(yù)防措施，睪丸白血病的發(fā)生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個(gè)月大多在骨髓處于完全緩解時(shí)發(fā)生。若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。(6)腎浸潤(rùn)：ALL時(shí)腎浸潤(rùn)并不少見可因水腫、尿量尿色改變而就診，有時(shí)腎臟明顯腫大可在兩側(cè)腹部觸及，腹部B型超聲或CT可見腎臟有多發(fā)性浸潤(rùn)灶。(7)其他：如皮膚、胃腸道肺、胸膜和心臟浸潤(rùn)時(shí)，引起相應(yīng)臟器功能障礙的癥狀合并縱隔淋巴結(jié)腫大

8、或胸腺浸潤(rùn)，可產(chǎn)生呼吸困難咳嗽等癥狀。并發(fā)癥：1.貧血和出血 貧血進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)心悸耳鳴，溶血和 不同程度的出血可發(fā)生皮下血腫，眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退。消化道和泌尿道出血。顱內(nèi)出血時(shí)、顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡。2.感染 常并發(fā)感染易擴(kuò)散為敗血癥；常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)皮膚癤腫、腸道炎癥肛周炎等,可發(fā)生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等3.白血病細(xì)胞浸潤(rùn) 可并發(fā)骨髓衰竭和全身組織器官被浸潤(rùn)肝脾、淋巴結(jié)腫大；上腔靜脈綜合征；關(guān)節(jié)腫痛，使行動(dòng)受礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)時(shí)可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可表現(xiàn)為顱

9、內(nèi)壓增高，有頭痛、嘔吐視盤水腫所致視力模糊，也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等；兩側(cè)腮腺無痛性增大；睪丸白血病；腎臟明顯腫大；皮膚、胃腸道、肺、胸膜和心臟浸潤(rùn)時(shí)，引起相應(yīng)臟器功能障礙的癥狀等。診斷： 臨床上出現(xiàn)典型的癥狀、體征，外周血中查見白血病細(xì)胞，骨髓中原始加幼稚細(xì)胞30%。此時(shí)診斷急性白血病并不困難。若是發(fā)病初期，癥狀、體征不典型，外周血不見原幼細(xì)胞，此時(shí)診斷有一定難度。1.感染性發(fā)熱 對(duì)不明原因的貧血出血、發(fā)熱和不能以感染完全解釋的發(fā)熱，以及多臟器浸潤(rùn)癥狀表現(xiàn)者應(yīng)考慮本病診斷。2.貧血、肝、脾、淋巴結(jié)腫大 對(duì)體格檢查中發(fā)現(xiàn)有與出血程度不相符的

10、貧血、肝脾、淋巴結(jié)腫大者，尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤(rùn)腫大者，以及伴有骨、關(guān)節(jié)痛明顯者應(yīng)考慮本病的診斷。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血發(fā)現(xiàn)2個(gè)系列異?；蛞娪杏字杉?xì)胞者應(yīng)考慮到本病 的可能，進(jìn)一步做骨髓涂片檢查骨髓檢查對(duì)于診斷十分重要但應(yīng)注意白血病細(xì)胞在體內(nèi)分布不均勻現(xiàn)象，必要時(shí)行多部位穿刺方能確診。鑒別診斷： 臨床診斷ITP、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥、各種關(guān)節(jié)炎、類白血病反應(yīng)時(shí)應(yīng)想到本病當(dāng)不能肯定除外白血病時(shí)即應(yīng)及時(shí)作骨髓穿刺涂片進(jìn) 一步明確診斷。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：1.類白血病反應(yīng) 外周血白細(xì)胞增多、顯著增多和(或)出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞者稱為類白血病反應(yīng)，通

11、常有感染、中毒、腫瘤、失血、溶血、藥物等原因。粒、單核細(xì)胞類白血病反應(yīng)中常有白細(xì)胞顯著增加，又有外周血中出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，但前者中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分顯著增高淋巴細(xì)胞性外周血白細(xì)胞可輕度增加但出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。一般而言去除誘因后類白血病反應(yīng)即可恢復(fù)正常，而且通常類白血病反應(yīng)外周血中紅細(xì)胞及血小板不受影響，骨髓無白血病樣改變。臨床上偶有病例的類白血病反應(yīng) 難與白血病鑒別，此時(shí)宜嚴(yán)密觀察，輔以免疫、遺傳等方法仔細(xì)區(qū)別 。2.再生障礙性貧血 本病出血貧血、發(fā)熱和全血減少與白細(xì)胞減少 的ALL相似，易與低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，骨髓增生低下而無原始幼稚細(xì)胞比例增高現(xiàn)象

12、。3.惡性組織細(xì)胞病 本病是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡性增殖性疾病，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱貧血、出血、肝、脾和淋結(jié)腫大以及全身廣泛浸潤(rùn)性病變，很難與白血病鑒別。外周血象也與白血病相似，出現(xiàn)Hb和BPc下降白細(xì)胞降低者超過半數(shù)，且可發(fā)現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞，只是若發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞則高度提示本病。骨髓增生活躍或減低，網(wǎng)狀細(xì)胞增多，可見到多少不等的組織細(xì)胞按形態(tài)可分為一般異常組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、淋巴樣組織細(xì)胞、多核巨型組織細(xì)胞和吞噬型組織細(xì)胞，如果見到大量吞噬型組織細(xì)胞且出現(xiàn)一般異常組織細(xì)胞，則支持診斷本病。惡性組織細(xì)胞增生癥缺乏特異性診斷手段，骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷，反之臨床支持而

13、骨髓象不符合者不能排除診斷，所以本病依靠綜合分析診斷有時(shí)骨髓及淋巴結(jié)等活檢可以提兒童血液與腫瘤疾病供一定證據(jù)。4.傳染性單核細(xì)胞增多癥 本癥為EB(Epstein-Barr)病毒感染所致。臨床有發(fā)熱，皮疹，咽峽炎，肝、脾、淋巴結(jié)腫大；血象白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞升高為主且變異淋巴細(xì)胞常達(dá)10%以上。臨床表現(xiàn)及血象易與急白相混淆，但本癥恢復(fù)快，骨髓象無原幼淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，檢測(cè)EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診5.風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱關(guān)節(jié)痛、貧血、白細(xì)胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結(jié)多不腫大 ，行骨髓檢查則不難區(qū)別6.骨髓增生異常綜合征(myelodyspla

14、sticsyndrome，MDS) 是一組因造血干細(xì)胞受損而致骨髓病態(tài)造血和功能紊亂性疾病。本病以貧血為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的出血肝脾淋巴結(jié)腫大少數(shù)病例還有骨痛。MDS不僅應(yīng)與急性白血病相鑒別，而且有20%30%的病例最終轉(zhuǎn)變成急性白血病。本癥骨髓象呈現(xiàn)三系或二系或任一系的病態(tài)造血紅系如比例過高(60%)或過低(5%)出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞、核分葉、碎裂或多核等紅細(xì)胞。巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核、單圓核小巨核、多圓核巨核細(xì)胞等。粒-單核系可見原?；蛴讍魏思?xì)胞增多和形態(tài)改變但是原始細(xì)胞(或原單+幼單)的比例30%，因而不能診為急性白血病。國(guó)外有人提出ANLL的診斷步驟可按圖1進(jìn)行臨床考慮

15、，其中包括與MDS的鑒別診斷。治療： 近20年來由于新的抗白血病藥物不斷出現(xiàn)，新的化療方案和治療方法不斷改進(jìn)，ALL的預(yù)后明顯改善?，F(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解，而是爭(zhēng)取長(zhǎng)期存活，最終達(dá)到治愈，并高質(zhì)量生活。1.原則 聯(lián)合化療是白血病治療的核心，并貫徹治療的始終。其目的是盡量殺滅白血病細(xì)胞，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細(xì)胞，防止耐藥的形成，恢復(fù)骨髓造血功能，盡快達(dá)到完全緩解，盡量少損傷正常組織減少治療晚期的后遺癥。ALL化療的主要原則是按臨床危險(xiǎn)型選擇不同強(qiáng)度的治療方案，強(qiáng)調(diào)早期連續(xù)合理強(qiáng)烈化療和堅(jiān)持長(zhǎng)期持續(xù)化療，同時(shí)給予鞘內(nèi)化療預(yù)防CNSL的發(fā)生?；熯^程中應(yīng)密切觀察，進(jìn)行有效的對(duì)癥治

16、療和并發(fā)癥的預(yù)防和治療，包括瘤細(xì)胞性栓塞，腫瘤溶解綜合征，水、電解質(zhì)平衡，貧血，出血，DIC，各臟器特別是心肝腎正常功能的維持，各種感染及各種化療藥物毒性反應(yīng)的防治。同種異體造血干細(xì)胞移植適用于難治性及復(fù)發(fā)性病例宜在CR后進(jìn)行移植。2.ALL化療 包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后鞏固治療CNSL預(yù)防性治療、再誘導(dǎo)治療維持和定期強(qiáng)化治療。(1)白血病的緩解標(biāo)準(zhǔn)是：完全緩解(CR)：A.臨床無貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)。B血象：血紅蛋白90g/L 白細(xì)胞正常或減低，分類無幼稚細(xì)胞，血小板100×109/L。C.骨髓象：原始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞(或幼稚細(xì)胞)5%，紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核

17、細(xì)胞系統(tǒng)正常部分緩解：臨床、血象及骨髓象3項(xiàng)中有1或2項(xiàng)未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞20%未緩解：臨床、血象及骨髓象三項(xiàng)均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞20%其中包括無效者(2)緩解治療：此階段治療目的是在白血病細(xì)胞還沒產(chǎn)生耐藥前用化療的方法迅速最大限度去殺傷白血病細(xì)胞恢復(fù)骨髓正常造血功能同時(shí)避免發(fā)生致命的化療藥物毒性反應(yīng)及感染。通常用幾種藥物聯(lián)合化療能殺死99%的白血病細(xì)胞，惡性細(xì)胞從1012減少至108，使骨髓中原幼淋5%即達(dá)到CR。小兒ALL的誘導(dǎo)緩解治療中應(yīng)用2種藥物VP使90%以上小兒獲CR加L-ASP，CR率僅稍有提高。在高危小兒ALL治療中用四、

18、五種藥聯(lián)合化療CR率雖然不增加，并且增加了藥物毒性帶來的風(fēng)險(xiǎn)但主要的是減少?gòu)?fù)發(fā)提高長(zhǎng)期EFS率。此階段支持治療是保證強(qiáng)化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵需合理輸注紅細(xì)胞血小板和非格司亭(G-CSF)預(yù)防和治療感染，使病人能安全度過骨髓抑制期。ALL誘導(dǎo)緩解治療首選國(guó)內(nèi)外常用的標(biāo)準(zhǔn)方案VDLP方案：即長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次；柔紅霉素(DNR)30mg/m2每周1次，共23次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次)；門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)600010000U/m2。隔天1次，共68次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次)；潑尼松(Pred

19、nisone)每天60mg/m2分3次口服，共28天，減停7天。95%病人在2835天時(shí)能達(dá)完全緩解(CR)。白血病達(dá)緩解后如沒有進(jìn)一步的治療，剩下108白血病細(xì)胞將增殖，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在CR后進(jìn)一步減少殘留白血病細(xì)胞的治療包括鞏固治療、維持治療及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療。(3)緩解后鞏固治療 ：鞏固治療或后期強(qiáng)化療指在CR后立即進(jìn)行幾個(gè)療程的強(qiáng)烈化療。早期強(qiáng)化療在用哪些藥物聯(lián)合鞏固、強(qiáng)度上各治療組尚無統(tǒng)一的方案。BFM治療組在維持治療早期再重復(fù)誘導(dǎo)緩解方案VDLP。美國(guó)SJCRH則用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)改進(jìn)了高危型ALL的預(yù)后。推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)8001000/m2第

20、1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天，2次/d(每12個(gè)小時(shí)1次)皮下注射，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚間頓服×7天；HR-ALL時(shí)可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，12g/m2，每12個(gè)小時(shí)1次×(46)次環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。(4)CNSL及其他髓外白血病預(yù)防：由于體內(nèi)存 在“血-腦脊液屏障”和“血睪屏障”等白血病細(xì)胞 的天然藥物性庇護(hù)所髓外白血病的復(fù)發(fā)直接影響白血病的存活時(shí)間導(dǎo)致全身復(fù)發(fā)，因此庇護(hù)所預(yù)防性治療日益受重視，若不進(jìn)行庇護(hù)所預(yù)防，有40%的小兒ALL在CR后3年內(nèi)發(fā)生

21、CNSL，CNSL占小兒ALL復(fù)發(fā)的75%男孩7.7%發(fā)生睪丸白血病CNSL發(fā)生是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)是白血病細(xì)胞的庇護(hù)所，往往微量白血病細(xì)胞在診斷ALL時(shí)已潛入，由于血腦屏障的存在，常用的化療藥物如長(zhǎng)春新堿(VCR)、柔紅霉素(DNR)阿糖胞苷(Ara-C)、環(huán)磷酰胺(CTX)門冬酰胺酶(L-ASP)等不易透過血腦屏障殺滅腦脊液中的白血病細(xì)胞，而往往在腦膜上增殖并發(fā)生CNSL繼而導(dǎo)致骨髓及其他髓外復(fù)發(fā)。因此庇護(hù)所預(yù)防性治療十分重要，應(yīng)從化療之初就開始并貫穿整個(gè)維持治療。主要措施：采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度 ，可有效預(yù)防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生誘導(dǎo)治療開始后2

22、5天起每周鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)、阿糖胞苷(Ara-C)地塞米松(DX)“三聯(lián)”化療1次共56次以后每3個(gè)月1次至治療結(jié)束。甲氨蝶呤(MTX)劑量為12.5mg/m2(最大12.5mg)；阿糖胞苷(Ara-C)1mg/kg(最大50mg)；地塞米松(DX)02歲為2.5mg，2歲5mg全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。門冬酰胺酶(L-ASP)雖然不能直接通過血腦屏障，但也可減少腦脊液中門冬酰胺水平而起到殺死腦脊液白血病細(xì)胞作用。鞘內(nèi)化療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對(duì)預(yù)防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥

23、大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結(jié)束后開始，每隔1015天1次，用3次，以后每3個(gè)月1次高危(HR-ALL)共用69次，低危(LR-ALL)共用46次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m21/6靜脈推注15min(不超過500mg)，余量于24h內(nèi)均勻滴入。在推注后30120min鞘內(nèi)注入“三聯(lián)”化療。于治療起第37小時(shí)用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共68次，首劑靜注 ，以后可改每6小時(shí)1次口服。有條件者檢測(cè)血漿MTX濃度(0.1mol/L為無毒性濃度)，以調(diào)整四氫葉酸鈣(CF)應(yīng)用的次數(shù)和劑量。若44h時(shí)1mol，68h時(shí)0.1mol，則CIF用6次即可，否則要延

24、長(zhǎng)并增加解救劑量預(yù)防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.51.0g，3次/d，化療當(dāng)天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴每天補(bǔ)液1/5張含鈉溶液3000ml/m2，24h內(nèi)均勻滴入，共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療：放療對(duì)小兒智力生長(zhǎng)發(fā)育的影響越來越多地引起人們的關(guān)注，因此目前大部分治療組主張放棄顱腦放療作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療，在整個(gè)化療過程中每2個(gè)月1次鞘注或大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)靜注及同時(shí)鞘注。只對(duì)有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進(jìn)行顱腦放療，而且放療劑量由24Gy減至18Gy。(5)再誘導(dǎo)治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)10

25、14天起，HR-ALL的早期強(qiáng)化治療分2個(gè)階段，第1階段用VDLP，與誘導(dǎo)治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長(zhǎng)春新堿(VCR)每周1次共2次，潑尼松劑量每天45mg/m2共14天，逐漸減量，7天內(nèi)停藥，口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2，阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2，每3天1次，共3次靜滴。SR-ALL的早期強(qiáng)化只用VDLP。(6)維持治療和定期強(qiáng)化治療：如果在誘導(dǎo)緩解及CNSL預(yù)防后不再化療，幾周至幾個(gè)月內(nèi)，白血病就會(huì)復(fù)發(fā)。維持治療目的是進(jìn)一步減少白血病細(xì)胞主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX) ，間斷加用長(zhǎng)春新堿(VCR)和潑尼松這種治療對(duì)6

26、0%80%的標(biāo)危ALL均有效并能很好地耐受硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的強(qiáng)度對(duì)治療是否能成功很重要，化療中低的累計(jì)劑量伴隨一個(gè)高復(fù)發(fā)率在維持治療中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)控制在小于3.5×109/L的ALL復(fù)發(fā)少于白細(xì)胞高者。口服化療藥物的生物利用度有很大不同，這可能是導(dǎo)致失敗的原因?？诜?biāo)準(zhǔn)劑量硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)后，血藥濃度可有620倍之差。因此對(duì)每個(gè)個(gè)體進(jìn)行血藥濃度特別是細(xì)胞內(nèi)藥物濃度監(jiān)測(cè)來調(diào)整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)劑量很有必要 。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)生物利用度通過藥時(shí)動(dòng)力，因此晚上服藥比早上好。對(duì)維持治療中每隔412周加長(zhǎng)春新

27、堿(VCR)和VP有爭(zhēng)論。北京兒童醫(yī)院主張每隔4周加用這些藥 。后期強(qiáng)化治療：許多治療組主張?jiān)诰S持治療早期加上再誘導(dǎo)緩解強(qiáng)化治療，如BFM加上VDLP及硫嘌呤(6-MP)、阿糖胞苷(Ara-C)和環(huán)磷酰胺(CTX)。CCG用VALD，SJCRH則用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)。維持治療時(shí)間：維持治療需要多長(zhǎng)時(shí)間是個(gè)有爭(zhēng)議的問題。多數(shù)的ALL在臨床CR一年內(nèi)MRD陽性 ，第2年仍有許多病人呈現(xiàn)陽性理論上講治療應(yīng)繼續(xù)直至鏟除所有白血病細(xì)胞。為此所需時(shí)間無疑對(duì)每個(gè)病人都不同。一般總治療時(shí)間23.5年。甲氨蝶呤(MTX)肌注2030mg/m2，每周1次，共3周 ，同時(shí)巰嘌呤(6-MP)每天75mg

28、/m2，共21天，口服；后接長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量每天45mg/m2，共7天；如此每4周1個(gè)周期，周而復(fù)始，并根據(jù)個(gè)體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在(2.83.0)×109/LHR-ALL患兒每12個(gè)月用VDLP一療程(同再誘導(dǎo)第一階段)作為強(qiáng)化治療SR-ALL總治療期限男孩為3年，女孩2.5年；HR-ALL則各延長(zhǎng)612個(gè)月。(7)CNSL治療：按劑量“三聯(lián)”鞘注化療8次，隔天1次至腦脊液中腫瘤細(xì)胞消失(一般鞘注23次后腦脊液大多轉(zhuǎn)陰)，以后每周2次至總共8次。如CNSL發(fā)生在骨髓CR期，則需在腦脊液轉(zhuǎn)陰

29、后增加1次全身強(qiáng)化治療以避免CNSL后全身復(fù)發(fā)然后做全顱放療(60Co或直線加速器)治療，總劑量為18Gy，分成15次照射，對(duì)已有足夠身高的大年齡患兒同時(shí)做全脊髓放療，對(duì)小年齡患兒則在全顱放療的同時(shí)增加鞘內(nèi)化療每周1次共2次。如起病時(shí)已有CNSL，則在再誘導(dǎo)治療結(jié)束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯(lián)”1次直至終止治療。(8)睪丸白血病(TL)治療：睪丸異常腫大，懷疑為TL時(shí)，最好能做活檢以確診如為雙側(cè)TL則做雙側(cè)睪丸放療，總劑量為2430Gy若是單側(cè)TL，可做病側(cè)睪丸放療(以病側(cè)為主，但對(duì)側(cè)常受影響)或病側(cè)睪丸切除。如起病時(shí)已有TL應(yīng)按原治療方案進(jìn)行全身性誘導(dǎo)鞏固等治療，在誘導(dǎo)結(jié)束后

30、做TL局部治療。若CR中發(fā)生TL，在治療TL的同時(shí)給予VDLDX和依托泊苷(VP-16)+阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個(gè)療程做全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。(9)并發(fā)癥的預(yù)防及支持治療：防止腫瘤細(xì)胞溶解綜合征：淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞對(duì)化療常十分敏感在化療開始時(shí)大量的腫瘤細(xì)胞被藥物殺傷破壞溶解 ，因此而誘發(fā)腫瘤細(xì)胞溶解綜合征，此種情況常發(fā)生在化療剛開始1周內(nèi)，主要表現(xiàn)為高尿酸血癥高血鉀、高血磷、低血鈉、低血鈣等電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和少尿、無尿、DIC等。為減慢腫瘤細(xì)胞溶解的速度，避免腫瘤細(xì)胞溶解綜合征形成，對(duì)于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50×109/L者初始化療應(yīng)相對(duì)減弱如僅給潑尼松(

31、強(qiáng)的松)和長(zhǎng)春新堿，在37天后才給予較強(qiáng)的化療。對(duì)所有誘導(dǎo)期第12周的新病人均應(yīng)給予3000ml/m2水化、5%碳酸氫鈉5ml/kg堿化血液和尿液監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、尿酸、DIC指標(biāo)，保證水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)服用別嘌醇200300mg(m2·d)，以減少尿酸的形成，防止尿酸性腎小管栓塞所致的腎功能不全。預(yù)防感染：注意食品及環(huán)境衛(wèi)生，減少感染機(jī)會(huì) 應(yīng)用磺胺甲噁唑(SMZ)2550mg/(kg·d)，誘導(dǎo)期可全程應(yīng)用，緩解后每周用3天，防止發(fā)生卡肺囊蟲肺炎靜脈應(yīng)用人血丙種球蛋白每次200400mg/kg可能減少某些感染的機(jī)會(huì)?；熎陂g禁止接種活疫苗，以避免疫苗散布感染。加強(qiáng)口腔和肛門護(hù)

32、理，及時(shí)治療如齲齒等潛在感染灶以減少內(nèi)源性感染。及時(shí)處理淺表真菌感染以減少深部真菌感染。應(yīng)用門冬酰胺酶(L-ASP)：應(yīng)用門冬酰胺酶(L-ASP)時(shí)宜低脂飲食 ，減少合并急性胰腺炎的機(jī)會(huì)；注意血白蛋白水平，明顯低下時(shí)及時(shí)補(bǔ)充以避免低蛋白血癥加重感染。定期進(jìn)行心、肝、腎功能檢查，避免臟器功能不全。應(yīng)用造血刺激因子：適當(dāng)應(yīng)用造血刺激因子縮短骨髓抑制期，可能減少感染機(jī)會(huì)可應(yīng)用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)對(duì)緩解中病人在強(qiáng)化療48h后根據(jù)化療強(qiáng)度適時(shí)應(yīng)用35g/(kg·d)至白細(xì)胞3.0×109/L血制品應(yīng)用：在貧血、出血的預(yù)防和治療中十分重要(10)隨訪與病人管

33、理：應(yīng)將白血病治療視為一個(gè)系統(tǒng)性工程，隨訪及病人管理是其中十分重要的部分，以保證按時(shí)實(shí)施治療計(jì)劃。要做到正確記錄臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和所有的治療詳細(xì)向病人交代下一階段的治療計(jì)劃及離院后的注意事項(xiàng)。未按時(shí)來院接受治療及隨訪時(shí)主動(dòng)與家長(zhǎng)聯(lián)系減少失訪者，以提高治愈率和統(tǒng)計(jì)的正確性。3.復(fù)發(fā) 的治療 小兒ALL復(fù)發(fā)最常見 的部位是骨髓其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸。少見復(fù)發(fā)部位有淋巴結(jié)、胸膜腔、骨、皮膚等。美國(guó)SJCRH資料表明80%小兒ALL獲長(zhǎng)期存活，20%ALL在第1年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)，從第2年到第4年復(fù)發(fā)每年為2%3%，4年后不再發(fā)生德國(guó)BFM研究表明若自診斷起活6年者無復(fù)發(fā)則獲長(zhǎng)期存活和治愈是可

34、能的。大多數(shù)復(fù)發(fā)是由于原來惡性克隆組織的再生在治療期復(fù)發(fā)的主要原因被認(rèn)為是細(xì)胞產(chǎn)生了耐藥偶爾有復(fù)發(fā)的白血病細(xì)胞的MIC分型不同于診斷時(shí)的惡性克隆。另外 一種是完全不同于白血病的繼發(fā)腫瘤。北京兒童醫(yī)院在1000余例小兒ALL治療停止后4例病人發(fā)生肝癌，即繼發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)化療有可能獲第2次緩解，但取決于第1次持續(xù)完全緩解時(shí)間。第1次時(shí)間短于18個(gè)月者預(yù)后差，獲第2次緩解很少超過數(shù)月只有20%患兒獲存活。患兒CCR時(shí)間超過18個(gè)月和那些經(jīng)治療后停藥復(fù)發(fā)而且用不強(qiáng)烈的藥獲第1次緩解的約75%能獲存活復(fù)發(fā)部位也是治療成敗的重要條件骨髓復(fù)發(fā)比單純髓外復(fù)發(fā)差；男孩病理發(fā)現(xiàn) 的睪丸白血病比明顯臨床睪丸復(fù)發(fā)治療有

35、效。(1)骨髓復(fù)發(fā)：骨髓復(fù)發(fā)病人的治療比初治者困難，如在治療過程中復(fù)發(fā) ，則需選擇未用過的藥物或加大劑量組成新的治療方案。如用伊達(dá)比星(去甲氧柔紅)、替尼泊苷、米托蒽醌異環(huán)酰胺阿柔比星(阿克拉霉素)等。停止治療后的復(fù)發(fā)可采用原誘導(dǎo)方案如VDLD方案或加大藥物劑量。患兒一旦獲緩解，有條件者應(yīng)做骨髓移植(BMT)，BMT后CCR可達(dá)20%。如無條件作BMT，需繼續(xù)采用強(qiáng)維持及加強(qiáng)治療，CNS預(yù)防治療也是必不可少的。(2)CNSL復(fù)發(fā)：盡管在ALL治療中采取了CNSL預(yù)防治療，仍有5%10%患兒發(fā)生CNSLCNSL可單獨(dú)復(fù)發(fā)，也可伴骨髓復(fù)發(fā)或其他髓外復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)經(jīng)常是無癥狀，患兒定期做CNSL預(yù)防性治

36、療鞘內(nèi)注射時(shí)，常規(guī)做腦脊液檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)5/mm3伴細(xì)胞離心沉淀發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞；或CNS受累不伴腦脊液陽性發(fā)現(xiàn)；美國(guó)CCG研究表明腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)5/mm3而發(fā)現(xiàn)TdT(+)的幼稚細(xì)胞診斷也可成立雖然90%CNSL患兒能獲緩解。但CNSL復(fù)發(fā)往往同時(shí)或繼發(fā)骨髓復(fù)發(fā)或其他髓外復(fù)發(fā)因此長(zhǎng)期存活僅20%35%。影響患兒的存活因素有：?jiǎn)为?dú)CNSL；患兒CCR一年以上；CNSL復(fù)發(fā)前僅接受鞘注而未用放療做CNSL預(yù)防治療者預(yù)后均較好。對(duì)CNSL患兒先做三聯(lián)鞘注，第1周3次，第2周2次，第3、4周各1次，同時(shí)對(duì)全身做強(qiáng)化療，然后做頭顱24Gy及脊髓12Gy照射，此后堅(jiān)持每

37、8周鞘注1次。國(guó)外有采用Ommaga貯存等。植入顱內(nèi)做腦室內(nèi)化療藥物直接注入側(cè)腦室使藥物均勻分布于整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，并可減少反復(fù)腰椎穿刺帶來的痛苦。但有合并感染的危險(xiǎn)。(3)睪丸白血?。翰G丸白血病復(fù)發(fā)多在CCR2年后，停止化療后復(fù)發(fā)者較多見 。有研究表明在化療后23年繼續(xù)臨床緩解者中有10%男孩有隱匿的睪丸白血病。單純睪丸白血病如發(fā)生在接受化療期間僅20%獲3年的長(zhǎng)期存活；在治療后發(fā)生48%獲長(zhǎng)期存活；在停止化療后發(fā)生者100%可獲長(zhǎng)期存活。睪丸白血病多無自覺癥狀僅出現(xiàn)硬腫開始多為一側(cè)腫大若不進(jìn)行治療可波及對(duì)側(cè)睪丸白血病的治療主要是同時(shí)對(duì)兩側(cè)睪丸進(jìn)行放療，總量24Gy。同時(shí)需進(jìn)行全身再誘導(dǎo)緩解治

38、療。治療方案：國(guó)內(nèi)外各治療組治療原則相同基礎(chǔ)上根據(jù)各自種族經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)有許多方案，目前國(guó)內(nèi)常用方案：標(biāo)危方案：A.誘導(dǎo)緩解治療：采用VDLD方案(28天)VCR(V) ：1.5mg/(m2·d)(最大量2mg/次)，靜推，每周1次共4次(d1、d8、d15、d22) Dex(De)：6mg/m2口服，分3次121天、第22天起減停1周DNR(D)：30mg/(m2·d)，靜注，12天L-ASP(L)：5000U/(m2·d) ，肌注，隔天，共8次。若第15天骨髓原、幼淋5%則追加L-ASP3針?；煹?5天復(fù)查骨髓如未緩解原、幼淋5%20%，繼續(xù)用L-ASP

39、，同時(shí)追加DNR一次；如第28天仍未達(dá)CR即原幼淋20%，為失敗病例，應(yīng)更換方案，如替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)或Idarubincin+Ara-C等。用L-ASP結(jié)束后休息6天化療第29天并且中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)1000時(shí)用以下鞏固方案。 B.鞏固治療(14天)：采用CAT方案。環(huán)磷酰胺(CTX)600mg/m2，靜滴，于第1天水化堿化尿液。阿糖胞苷(Ara-C)100mg/m2，分2次(每12小時(shí)1次)肌注第17天6MP75mg/m2，口服，每晚睡前1次，第17天。休息7天進(jìn)行下一療程治療。C.庇護(hù)所預(yù)防(30天)：采用大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)

40、當(dāng)ANC1000肝腎功能正常開始給藥。按3g/(m2·d)每隔10天為1個(gè)療程共3療程。總量1/5：氨甲蝶呤(MTX)靜推，其余4/5(不超過500mg/次)在6h內(nèi)均勻滴注于靜推氨甲蝶呤(MTX)后2h鞘注1次。于靜推氨甲蝶呤(MTX)后36h予CF解救第一次CF劑量為30mg/m2/次，靜推，以后CF15mg/(m2·d)口服，每6小時(shí)1次：42h、48h54h、60h、66h、72h，共7次。用大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)同時(shí)用VP一周VCR1.5mg/(m2·d)Pred40mg/(m2·d)。當(dāng)天及次日需水化堿化尿液，予5%NaHCO3801

41、00ml/m2靜注，使尿pH7，同時(shí)予充分的液體20003000ml/(m2·d)D.早期強(qiáng)化治療(21天)：替尼泊苷150mg/(m2·d)，靜注；同時(shí)用阿糖胞苷(Ara-C)300mg/(m2·d)，靜注。隔2天1次共3次。療程結(jié)束后一般需休息2周，血象才能恢復(fù)。E.維持治療：VCR+Dex及硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)序貫治療：第1周用VCR1.5mg/(m2·d)，靜注1次，Dex6mg/(m2·d) 口服×7天。第24周硫嘌呤(6-MP)75mg/(m2·d)每晚睡前口服1次×3周，氨甲蝶呤(M

42、TX)20mg/(m2·d)，口服或靜點(diǎn)，每周1次×3周。F.定期強(qiáng)化：a.第1次加強(qiáng)時(shí)間：自骨髓達(dá)CR后第25周開始，方案為VDLD+2療程大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)。長(zhǎng)春新堿(VCR)：1.5mg/(m2·d) ，靜推，每周1次×2周 。柔紅霉素(DNR)：30mg/(m2·d)，靜滴，第1天第2天。門冬酰胺酶(L-Asp)：6000ku/(m2·d)，肌注第天1次，隔天1次×6次。Dex：6mg/(m2·d)，口服×14天。b.第2次加強(qiáng)時(shí)間：第2年開始(距第1次加強(qiáng)半年)，方案為替尼泊苷+阿糖

43、胞苷(Ara-C)+2療程大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)。c.第3次加強(qiáng)時(shí)間：第2.5年開始(即第19個(gè)月起)方案為CODDX+2療程大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)。d.第4次加強(qiáng)時(shí)間：第3年始(距第2次加強(qiáng)1年)，方案為替尼泊苷+阿糖胞苷(Ara-C)。G.鞘內(nèi)注射：誘導(dǎo)治療第115、29天各三聯(lián)鞘注以后每8周三聯(lián)鞘注1次，第3年起每12周鞘注1次。不同年齡鞘注劑量見表7。高危方案:A.誘導(dǎo)治療：CVDLP4周：環(huán)磷酰胺(CTXC)800mg/m2，稀釋于5%葡萄糖液100ml在1h內(nèi)快速靜脈滴注，第8天(1次)；長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2(每次最大量 不大于2mg/m2)靜脈注射，

44、每周1次于第8天、第15天、第22天、第29天；柔紅霉素(DNRD)30mg/m2，用5%葡萄糖液100ml稀釋快速靜脈滴注(3040min)，于第810天，共3次；門冬酰胺酶(LASP)500010000U/m2靜脈滴注或肌注(根據(jù)不同產(chǎn)品的生物活性和特性選用劑量和施藥途徑)，于第9天第11天、第13天第15天第17天、第19天第21天、第23天，共8次；潑尼松60mg/(m2·d)，第128天(第17天為潑尼松試驗(yàn))，3次/d，第29天起每2天減半，1周內(nèi)減停。對(duì)于高白細(xì)胞血癥(白細(xì)胞100×109/L)者，若有條件，做血漿置換12次，或潑尼松試驗(yàn)(第17天)后，白細(xì)胞

45、仍100×109/L者 ，DNR推遲到白細(xì)胞50×109/L時(shí)開始連用3天。于誘導(dǎo)緩解化療的第19天必須復(fù)查骨髓涂片可能出現(xiàn)3種不同 的結(jié)果：M1：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋5%；M2 ：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%25%；M3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋25%M1者提示療效和預(yù)后良好；M2者提示療效較差，須加用2次L-Asp或1次DNR，M3：提示無效，屬難治性白血病，必須及時(shí)更換更為強(qiáng)烈的化療方案 B.鞏固治療：鞏固治療在誘導(dǎo)緩解治療28天后達(dá)CR時(shí)盡早在第2936天開始。替尼泊苷(威猛)或依托泊苷(VPl6)+阿糖胞苷(Ara-C)：替尼泊苷(VM26)150m

46、g/m2或VPl6200mg/m2靜滴，接阿糖胞苷(Ara-C)300mg/m2靜滴 第1天，第4天，第7天C.髓外白血病預(yù)防性治療：a.三聯(lián)鞘注(IT)：于誘導(dǎo)治療的第1天起僅用阿糖胞苷(Ara-C)+Dex(劑量同上)，此后第8天第15天，第22天用三聯(lián)(劑量見表8)誘導(dǎo)期間共4次早期強(qiáng)化治療結(jié)束用1次 。b.HD-MTX+CF(大劑量氨甲蝶呤-四氫葉酸鈣)療法：于鞏固治療休息12周后視血象恢復(fù)情況待中性粒細(xì)胞(ANC)1×109/L白細(xì)胞3×109/L肝、腎功能無異常時(shí)盡早開始，每10天1療程，共3個(gè)療程。大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)3.0/m2，1/5量(不超過，

47、500mg/次)作為突擊量在30min內(nèi)快速靜脈滴入，余量于6h內(nèi)均勻滴入。突擊量氨甲蝶呤(MTX)滴入后2h內(nèi)，行三聯(lián)IT1次。開始滴注氨甲蝶呤(MTX)36h后用CF解救，劑量為30mg/m2，首劑靜脈注射以后每6小時(shí)1次，口服，共68次。有條件者檢測(cè)血漿氨甲蝶呤(MTX)濃度(0.1mol/L為無毒性濃度)，以調(diào)整CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)治療前、后3天口服碳酸氫鈉1.0g，3次/d ，并在治療當(dāng)天給5%碳酸氫鈉35ml/kg靜滴，使尿pH7。用大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)當(dāng)天及后3天需水化治療20003000ml/(m2·d)。在用大劑量氨甲蝶呤(

48、HD-MTX)同時(shí)每天用硫嘌呤(6-MP)50mg/m2，共7天c.顱腦放療：原則上適用于3歲以上患兒，凡診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)50×109/L，t(9；22)，t(4；11)，診斷時(shí)有CNSL，因種種原因不宜做HDMTX治療者，于完全緩解(CR)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行，總劑量18Gy ，分15次于3周內(nèi)完成同時(shí)每周IT1次。放療用VDex及VADex每周交替各2次VCR1.5mg/m2靜注1次 ，Dex8mg/(m2·d)×7天，口服。Ara-C100mg/(m2·d)×5天，分2次，肌注。D.早期強(qiáng)化治療：方案VDLDex：VCRDNR均于第1天，第8天

49、劑量同前。L-Asp500010000U/m2，第2天、第4天、第6天、第8天，共4次；Dex8mg/(m2·d)，第114天。第3周減停。休息12周(待血象恢復(fù)肝腎功能無異常)，接替尼泊苷(VM26)+阿糖胞苷(Ara-C)3次(劑量與用法同前)。E.維持及加強(qiáng)治療：a.維持治療：VDex/硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)方案：硫嘌呤(6-MP)75mg/(m2·d)，夜間睡前頓服，21天；氨甲蝶呤(MTX)2030mg/(m2·d)肌注每周1次，連用3周。接著VDex，如此反復(fù)序貫用藥遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在硫嘌呤(6-MP)+氨甲蝶呤(MTX)用藥3周末保

50、持白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×109/L左右，ANC1.0×109/L，根據(jù)白細(xì)胞和ANC計(jì)數(shù)，調(diào)整硫嘌呤(6-MP)和氨甲蝶呤(MTX)劑量。b.小加強(qiáng)治療：CVADex：自維持治療起每年第3、第9個(gè)月各用1療程(CTX為600mg，其余劑量和用法同前)。c.大加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個(gè)月VDLDex(用法同早期強(qiáng)化)。每年第12個(gè)月用替尼泊苷(VM26)或依托泊苷(VP16)+阿糖胞苷(Ara-C)(同早期強(qiáng)化方案)。d.未做顱腦放療者，維持治療第2個(gè)月進(jìn)行大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)治療每3個(gè)月1次或每6個(gè)月2次，共8次。然后，每3個(gè)月三聯(lián)鞘注1次。做

51、顱腦放療者，不能再作大劑量氨甲蝶呤(HD-MTX)+四氫葉酸鈣(CF)治療，只能采用三聯(lián)鞘注每12周1次，直至終止治療F.總療程：自維持治療算起，女孩3年，男孩3.5年4.骨髓移植 骨髓移植(bonemarrowtransplantationBMT)治療白血病是通過植入多能干細(xì)胞，使白血病患兒因強(qiáng)烈化療和放療而受到嚴(yán)重?fù)p害的骨髓功能得到恢復(fù)并通過移植引起的移植物抗白血病作用(graftversusleukemia，GVL)消滅化療和放療后微量殘留白血病細(xì)胞(minimalresidualleukemiccell，MRLC)。近年來由于BMT技術(shù)和方法不斷改進(jìn)，移植成功率亦隨之提高，為

52、白血病的治療開辟了一條新的途徑。由于聯(lián)合化療對(duì)ALL效果較好，故先不采用BMT治療。但對(duì)于部分高危、復(fù)發(fā)和難治的病例BMT往往是最有效的治療手段。參見骨髓移植 預(yù)后： 自然病程較短若不治療，一般多在6個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約3個(gè)月。自從應(yīng)用聯(lián)合化療以來預(yù)后有了明顯改善。緩解率可達(dá)95%以上，目前發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)BFM協(xié)作組美國(guó)St.Jude兒童研究醫(yī)院(SJCRH)的5年無病生存率已達(dá)到80%，國(guó)內(nèi)5年無病生存率達(dá)74%以上。隨著長(zhǎng)期無病生存率的提高，長(zhǎng)生存ALL患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量越來越受到重視。通過對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育，心、肺、肝、腎等臟器功能以及運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)心理等方面的隨訪調(diào)查，認(rèn)為未接受放療的ALL

53、患兒可健康無病生存 。目前兒童ALL被認(rèn)為是一種可治愈的惡性腫瘤。1.治療前的預(yù)后因素 小兒ALL的預(yù)后優(yōu)于成人ALL影響小兒ALL預(yù)后因素很多，因此主張根據(jù)不同的預(yù)后因素將小兒ALL分為標(biāo)危和高危型兩組(表9)有些主張分為標(biāo)危、中危、高危型。對(duì)于小兒ALL預(yù)后影響較大的因素主要包括：年齡、白細(xì)胞總數(shù)染色體改變、免疫學(xué)及形態(tài)學(xué)分型，以及是否合并CNSL等 。目前公認(rèn)的影響預(yù)后最主要因素：(1)年齡：幾乎所有文獻(xiàn)均肯定年齡是重要的獨(dú)立因素210歲的小兒ALL預(yù)后好，CR率可達(dá)95%，5年無事件生存率(EFS)達(dá)70%以上。而年齡小于12個(gè)月的嬰兒預(yù)后極差，這可能與嬰兒多伴染色體t(4；

54、11)易位和急性雜合性白血病有關(guān)。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)：大量研究表明白細(xì)胞總數(shù)對(duì)CR率及EFS均有十分重要的影響。白細(xì)胞總數(shù)是影響小兒ALL預(yù)后最關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為白細(xì)胞50×109/L定為高危因素。無論對(duì)ALL或AML，高白細(xì)胞高于100×109/L，臨床治療中CR率低，存活期短 ，預(yù)后差。(3)細(xì)胞遺傳學(xué)異常：隨著染色體分帶技術(shù)的發(fā)展，幾乎所有的研究都肯定染色體異常對(duì)ALL的CR、存活期均有十分重要的意義。是判定高危因素的關(guān)鍵指標(biāo)。PH1(+)ALL染色體異常中兒童占5%他們存活期短，預(yù)后差。檢查病人的BCR-ABL融合基因常比t(9；22)染色體易位更易發(fā)現(xiàn)。有染色體異常的t(9；22)及t(4；11)預(yù)后差。大多數(shù)t(4；11)ALL具有前B-ALL的免疫表型并可同時(shí)表達(dá)髓系抗原，提示此類ALL可能為更早期的干細(xì)胞來源。(4)免疫學(xué)分型：由于強(qiáng)化療改變ALL亞型和預(yù)后以及細(xì)胞染色體技術(shù)研究的深入，免疫學(xué)分型與預(yù)后的關(guān)系的報(bào)告不盡相同。過去認(rèn)為CD10+ALL預(yù)后較好，新的研究表明CD10+ALL的預(yù)后好壞主要取決是否伴有Ph1(+)或BCR-ABL融合基因。一般認(rèn)為在兒童ALL中早期前B-ALL、C-ALL及前B-ALL亞型預(yù)后好。B-