ICU各類導(dǎo)管的管理

1、ICU各類導(dǎo)管的管理和院感的控制 及 常用耗材的更換頻率 李錦v隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種侵入性導(dǎo)管的應(yīng)用在其中越來越廣泛，而醫(yī)院感染作為重癥患者病情控制的重要因素，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染的控制顯得尤為重要。1CU常見導(dǎo)管v1.CVCv2.鼻胃管v3.動(dòng)脈導(dǎo)管v4.雙腔大靜脈導(dǎo)管v5.尿管v6.氣管插管及氣切導(dǎo)管v7.各類專科導(dǎo)管鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管(CVC)目的：v1、為長(zhǎng)期不能進(jìn)食或丟失大量液體者（危重、晚期腫瘤惡液質(zhì)不能進(jìn)食）補(bǔ)充大量高熱量、高蛋白v2、糾正血容量不足，升高血壓。v3、輸入刺激性強(qiáng)化學(xué)藥物（先抽回血，有回血方可加藥）v4、測(cè)定中心脈靜壓 評(píng)估 1.穿刺部位有無紅腫、壓痛、硬結(jié)、分

2、泌物，滲血，詢問患者有無刺激和癢的感覺、有無粘膏 痕跡及過敏情況 2.鎖穿管是否滑出、移位、縫線處皮膚情況，即導(dǎo)管外露刻度鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管（CVC)護(hù)理v1、敷貼干燥固定牢靠、敷貼干燥固定牢靠 （以穿刺點(diǎn)為圓心，適當(dāng)盤旋導(dǎo)管在貼膜內(nèi)）v2、導(dǎo)管固定妥當(dāng)，無打折、導(dǎo)管固定妥當(dāng)，無打折 （高舉平臺(tái)法）v3、病人頸部活動(dòng)自如，美觀、病人頸部活動(dòng)自如，美觀經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC） 比較v置入危險(xiǎn)性較小（氣胸）v評(píng)估同CVC,及臂圍v導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)較CVC細(xì)，長(zhǎng)度較長(zhǎng)（根據(jù)體形）v不可測(cè)壓護(hù)理v1.穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，其它每7天更換，松動(dòng)或者潮濕隨時(shí)更換v2.輸注血制品或TPN后沖

3、洗導(dǎo)管v3. 外露導(dǎo)管 S”型固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)v4.自下向上撕貼膜v5.推薦用20ml注射器脈沖式正壓封管v6.每7天維護(hù)時(shí)更換敷料、肝素帽、肝素液封管，及時(shí)記錄外露長(zhǎng)度、臂圍、穿刺點(diǎn)情況在維護(hù)單上拔管v1.囑患者屏住呼吸，均勻速度與皮膚平行拔出導(dǎo)管。v2.如導(dǎo)管退出時(shí)感到卡住，應(yīng)是由于導(dǎo)管痙攣造成。切忌強(qiáng)行往外拉，以免導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂，應(yīng)用熱毛巾熱敷血管待擴(kuò)張后再試。v3.拔管按壓至少5min至不出血為止，防止皮下血腫v4.在置管期間病人高熱，應(yīng)在管中取血，及外周取血，兩組進(jìn)行血培養(yǎng)對(duì)照比較。導(dǎo)管的管理v1.嚴(yán)格無菌操作，防止感染v2.嚴(yán)格交接班v3.保持各管道通暢，在位v4.妥善固定，預(yù)

4、防逆行感染v5.效期內(nèi)使用，過程中嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無異常情況，異常及時(shí)報(bào)告v6.預(yù)防非計(jì)劃性拔管醫(yī)院感染v病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得后發(fā)生的感染；但不包括入院時(shí)已存在的感染，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。為什么醫(yī)院感染在重癥這么重要？v增加患者的痛苦v延長(zhǎng)住院時(shí)間給患者精神和肉體帶來新的傷害v增加醫(yī)務(wù)人員的工作量；v給家庭和國(guó)家造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。ICU醫(yī)院感染因素v（一）病人的易感性v（二）ICU內(nèi)環(huán)境的污染v（三）先進(jìn)醫(yī)療儀器消毒不徹底v（四）各種侵入性操作為微生物提供入路與繁殖基地v（五）完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)影響肝功能并改變腸道內(nèi)的正常菌群v（

5、六）耐藥菌株的增加使很多常用抗生素失去預(yù)防感染的作用 v（七）ICU設(shè)置不合理與不完善v（八）對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染重視不夠ICU醫(yī)院獲得性感染的組成 感染部位感染部位 ICUICU各種感染比例（各種感染比例（% %） 呼吸道呼吸道 58.0158.01 血行性血行性 18.2618.26 分泌物分泌物 13.5913.59 泌尿系泌尿系 5.685.68 其其 他他 4.464.46如何控制感染？ 傳播途徑 感染源 易感宿主v v 感染鏈v預(yù)防ICU醫(yī)院感染的原則：切斷感染鏈，保護(hù)易感宿主，保護(hù)人體正常棉衣功能和微生態(tài)平衡vWHO提出控制醫(yī)院內(nèi)感染的關(guān)鍵措施有：消毒，滅菌，無菌技術(shù)，隔離，合理使用抗生

6、素等。預(yù)防措施v1.切斷交叉感染的傳播途徑,有效控制感染，盡早拔除各種留置導(dǎo)管 v2.保持各種引流管的通暢 每日更換，無菌操作，防止逆行感染。 v3. 嚴(yán)格病房管理及消毒隔離制度 一般措施v1.醫(yī)院感染控制的組織機(jī)構(gòu) v2.消毒滅菌設(shè)施：供應(yīng)室高壓蒸氣滅菌v3.醫(yī)院感染的檢測(cè) :v 環(huán)境監(jiān)測(cè)v 患者監(jiān)測(cè)v 4.垃圾分類：生活垃圾，感染性廢物，病理性廢物，損傷性廢物，藥物性及化學(xué)性廢物具體措施（一）建筑設(shè)施及其環(huán)境的清潔保持與消毒處理1、ICU設(shè)施 人體是室內(nèi)空氣中微生物的發(fā)源地,每人每分鐘要釋放700萬個(gè)皮屑，每l2d就要脫掉一層完整的皮膚,這些皮屑帶有大量的細(xì)菌。由此可見，人的交通量越大，室

7、內(nèi)空氣污染就越嚴(yán)重。因此，ICU應(yīng)設(shè)于最清潔的區(qū)域內(nèi)，最好遠(yuǎn)離人流量大的交通要口。入ICU前應(yīng)備有更衣更鞋柜、手消毒設(shè)備。洗手池，最好是腳踏水龍開關(guān)。 v2、空氣凈化及消毒v(1)室內(nèi)空氣凈化 首先控制出入人員數(shù)量，減少其流通量。通風(fēng)是減少空氣中致病微生物有效而簡(jiǎn)單易行的辦法。通風(fēng)有兩種，一種是自然通風(fēng)，即開窗換氣，一般每日23次，每次2030min。另一種為機(jī)械通風(fēng)，也稱為過濾除菌，主要是以物理阻留的方法去除介質(zhì)中的微生物。其空氣凈化的程序?yàn)椋何廴究諝膺M(jìn)入前置過濾高效過濾凈化空間氣流排出。 v(2)空氣消毒v紫外線照射 藥物熏蒸及噴霧 v3、無塵與清潔的保持v(1)墻壁、天花板 墻壁和天花板

8、不會(huì)構(gòu)成嚴(yán)重污染，但應(yīng)保持無塵和清潔，每日用濕抹布擦凈，每月用消毒劑如0.2過氧乙酸徹底擦洗一次。v(2)門窗、柜、病床及各種裝備儀器表面易落塵埃，每日需用0.2過氧乙酸溶液擦拭，各室各類抹布分開使用，分類放置，定期消毒。v3)地面 地面須用0.2過氧乙酸消毒劑濕拖后清掃，每日應(yīng)不少于4次，可減少細(xì)菌數(shù)95以上。 v(二)污染用品的消毒處理v1、被污染的床單、被服類應(yīng)及時(shí)更換 v2、床上用品如枕芯、棉被、褥墊、毯子等用后最好用環(huán)氧乙烷或射線消毒，如無條件，也可在日光下曝曬或用紫外線燈兩面照射。v3、便盆及尿壺最好病人固定使用 v4.醫(yī)療廢物的分類放置：隔離病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活廢物，醫(yī)

9、療廢物要用雙層黃色袋子，封閉后專程運(yùn)送 v(三)裝備與器械的消毒v1.通氣機(jī)和附帶設(shè)備 由于通氣機(jī)中維持著一定的溫度和濕度，有利于革蘭氏陰性桿菌的生存和繁殖，特別是綠膿和克雷白氏桿菌，對(duì)通氣機(jī)內(nèi)部的清潔和消毒比較困難 ，對(duì)呼吸器消毒方法不夠完善 。v2.外科器械 ICU內(nèi)使用的一切外科器械、敷料、換藥盤碗等必須達(dá)到滅菌 v3.一次性使用的醫(yī)療器材在生產(chǎn)過程中滅菌較徹底，可以有效地預(yù)防交叉感染，使用方便安全可靠據(jù)報(bào)道，使用一次性器材后，手術(shù)后感染率降低約l3。v4.接觸病人的各類物品如換要碗，鑷子，止血鉗，霧化面罩，呼吸機(jī)管道等在使用后用清水沖洗后用消毒液浸泡半小時(shí)，再用滅菌用水洗凈后待干。物品

10、經(jīng)消毒供應(yīng)室消毒后注意保存及消毒時(shí)限，避免污染 v5.監(jiān)護(hù)儀與患者連接的導(dǎo)體物在病人轉(zhuǎn)出后要及時(shí)清潔消毒。聽診器和體溫計(jì)每個(gè)病人專用，病人轉(zhuǎn)出后及時(shí)消毒，以及死亡病人的終末消毒。 v(四)抗生素的合理使用v 合理使用抗生素對(duì)ICU控制和成功地治療感染極其重要。所以正確掌握抗生素使用指針，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素，并及時(shí)停藥，防止二重感染及耐藥菌產(chǎn)生。v（五）人員管理v1.醫(yī)護(hù)人員 加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)和無菌觀念的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到醫(yī)院感染的危害性，使每一位醫(yī)護(hù)人員從被要求遵守消毒隔離制度轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X的行為，從被動(dòng)到主動(dòng)，具有慎獨(dú)精神。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)洗手的重視程度，由于洗手是防止感染擴(kuò)散的最簡(jiǎn)單而最

11、重要的一項(xiàng)措施 。v2.患者v適當(dāng)對(duì)病人進(jìn)行隔離，感染病人與非感染病人分開，特殊病人盡可能置于單間病房，如無單間，則將相同致病菌感染的病人安置于同一房間，并且操作時(shí)應(yīng)提供保護(hù)屏障，使病人相互間的傳播率降到最低。每個(gè)病人應(yīng)有專人管理，做好床邊隔離，在給其他病人做治療或護(hù)理使，必須在規(guī)范洗手或用快速手消毒劑消毒后工作。v3.家屬及陪伴人員v嚴(yán)格探視制度，限制探視人員的數(shù)量。特殊探視人員，如有傳染病或疑似傳染病者，免疫功能偏低等人員禁忌探視。 v凡進(jìn)入ICU的人員必須戴帽子和口罩，穿隔離衣，換鞋和洗手，避免帶入其他細(xì)菌 v做好健康教育工作，對(duì)病人和病人家屬做好醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳工作，使他們積極，自覺

12、配合醫(yī)護(hù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生 護(hù)理干預(yù)v1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度v2.嚴(yán)格無菌操作v 在吸痰、導(dǎo)尿及深靜脈置管嚴(yán)格無菌操作 v3. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 特別是昏迷病人的皮膚，口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背，扣擊等綜合胸部護(hù)理治療及排痰，以防止肺部，皮膚等部位。應(yīng)有效吸痰，避免頻繁吸痰導(dǎo)致呼吸道粘膜損傷而增加感染的機(jī)會(huì)。ICU洗手為什么那么重要？v 致病菌通過醫(yī)護(hù)人員攙扶病人，測(cè)量病人的脈搏，血壓和體溫，翻身等等操作接觸病人的手，肩膀或腹股溝及全身，接觸床單，衣物，輸液通道等途徑傳播。故洗手是最簡(jiǎn)單，方便，有效的預(yù)防和減少醫(yī)院感染的重要措施。應(yīng)使每一名醫(yī)院工作人員，尤其是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到洗手的重要性。而有些

13、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行以上操作時(shí)居然沒洗過一次手，有些則草草地將手淋濕，自然晾干或往白大褂上抹干。 WHO洗手指征v1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；v2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；v3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；v4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；v5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施 v1.禁止雙手回套針帽，一旦被針刺傷應(yīng)立即擠出傷口處血液用肥皂水或流動(dòng)水沖洗15分鐘，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓，

14、再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要時(shí)采用病毒血清檢查確定是否存在隱性感染v2.若被HBV污染應(yīng)盡早肌注乙肝免疫球蛋白，最遲也要在7天內(nèi)注射0.06ml/kg v3.若被HIV污染的針頭刺傷立即在24小時(shí)報(bào)告有關(guān)部門備案，進(jìn)行跟蹤檢測(cè)和治療v4.醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)，登記。 ICU 物品更換頻率v內(nèi)部使用，僅供參考。?？埔鞴躹1.根據(jù)醫(yī)囑。v2.污染隨時(shí)更換。v3.引流袋常規(guī)每天更換，量多時(shí)隨時(shí)更換并計(jì)量。氧療、人工氣道及呼吸機(jī)相關(guān)管路v1.根據(jù)醫(yī)囑v2.污染隨時(shí)更換v3.吸氧管每天更換v4.濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水每天更換，濕化瓶及輸氧導(dǎo)管3天更換，常規(guī)周一、四更換v5.氣管插管

15、用牙墊及膠布每天更換v6.氣管切開處扁平帶及寸墊每周一更換輸液及監(jiān)測(cè)相關(guān)管路v1.根據(jù)醫(yī)囑v2.污染隨時(shí)更換v3.輸液器，微泵延長(zhǎng)管及注射器每天更換v4.CVP、ABP處注射器每天更換v5.三通、敷貼3天更換，常規(guī)每周一、四更換v6.CRRT專用導(dǎo)管不用時(shí)單日按科內(nèi)常規(guī)維護(hù)或遵醫(yī)囑執(zhí)行封管v7.呼吸機(jī)回路、濕熱交換器、密閉式吸痰關(guān)7天更換，常規(guī)每周一更換v8.呼吸機(jī)回路濕熱交換器密閉式吸痰管7天更換，常規(guī)每周一更換。v9.帶加熱導(dǎo)絲自動(dòng)加水呼吸回路不用更換，直至病人下機(jī)。v10.吸痰管連接管和玻璃接頭常規(guī)每周一四更換，病人轉(zhuǎn)出隨時(shí)更換。v11.吸痰桶一般滿就換，病人轉(zhuǎn)出時(shí)滿2/3更換侵入性導(dǎo)管更換頻率v1.根據(jù)醫(yī)囑v2.污染隨時(shí)更換v3.中心靜