醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理培訓(xùn)(全省監(jiān)督員-2011111)

1、n醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 是指依據(jù)條例和本細(xì)則的規(guī)定，經(jīng)登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。2n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理準(zhǔn)入管理監(jiān)督管理具體內(nèi)容 設(shè)置規(guī)劃、設(shè)置審批、注冊、變更、校驗(yàn)校驗(yàn)和注銷登記、執(zhí)業(yè)要求和監(jiān)督管理等。3n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例（國務(wù)院第（國務(wù)院第149號令，號令，1994年年9月月1日實(shí)施）日實(shí)施）n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則（衛(wèi)生部第（衛(wèi)生部第35號令，號令，1994年年9月月1日實(shí)施）日實(shí)施）n 江蘇省實(shí)施江蘇省實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例辦法辦法 (1996年09月25日 )n 衛(wèi)生部衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（1994年）年）n

2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號)n 江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查管理辦法（試行）江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查管理辦法（試行）（蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）20105號號） n 江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）行）（蘇衛(wèi)醫(yī)蘇衛(wèi)醫(yī)200979號）號）4n （醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例第三章登記第三章登記）n 第二十二條床位不滿100張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證每年校驗(yàn)1次；床位在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證每3年校驗(yàn)1次。校驗(yàn)由原登記機(jī)關(guān)辦理。n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施

3、細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則第三章第三章 登記與校驗(yàn)登記與校驗(yàn)n 第三十五條床位在一百張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗(yàn)中心和專科疾病防治機(jī)構(gòu)的校驗(yàn)期為三年；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗(yàn)期為一年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于校驗(yàn)期滿前三個月向登記機(jī)關(guān)申請辦理校驗(yàn)手續(xù)。5n醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）行） （2009年6月15日起實(shí)行）n 校驗(yàn)：指衛(wèi)生行政部門依法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件和執(zhí)業(yè)狀況進(jìn)行檢查、評估、審核，并依法作出相應(yīng)結(jié)論的過程。6n分為（共分為（共5章章31條）：條）：n總則總則n校驗(yàn)申請和受理校驗(yàn)申請

4、和受理n校驗(yàn)審查和結(jié)論校驗(yàn)審查和結(jié)論n監(jiān)督管理監(jiān)督管理 n附則附則7u校驗(yàn)期校驗(yàn)期 驗(yàn)期為驗(yàn)期為3年的機(jī)構(gòu)：年的機(jī)構(gòu)： 床位在100張以上的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院以及?？漆t(yī)院、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、婦幼保健院、急救中心、臨床檢驗(yàn)中心和?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu) 校驗(yàn)期為校驗(yàn)期為1年的機(jī)構(gòu)：年的機(jī)構(gòu)： 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)；暫緩校驗(yàn)后再次校驗(yàn)合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的校驗(yàn)期為1年。8n 校驗(yàn)審查：校驗(yàn)審查：書面審查、現(xiàn)場審查n 書面審查的內(nèi)容和項目包括：書面審查的內(nèi)容和項目包括： 校驗(yàn)申請材料； 日常監(jiān)督管理和不良執(zhí)業(yè)行為記分情況； 省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他校

5、驗(yàn)內(nèi)容和項目。9n 申請校驗(yàn)提交材料： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本； （三）各年度工作總結(jié)； （四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況變更情況； （五）校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （六）校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況； （七）特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況； （八）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（不良行為計分情況）10u江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法

6、（試行）n醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)以及其他規(guī)范性文件的行為。11n不良行為記分實(shí)施 登記機(jī)關(guān)：負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的記分管理工作，建立“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案”。 各級衛(wèi)生行政部門：按照分級管理和屬地管理相結(jié)合的原則，采取日常監(jiān)督與專項督查相結(jié)合的形式，對不良執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行記分。12n 實(shí)施：n 衛(wèi)生行政部門在對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為的，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場筆錄，并提出整改要求，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽字確認(rèn)。n 衛(wèi)生行政部門在監(jiān)督檢查結(jié)束后的10個工作日內(nèi)填寫完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通

7、知書，并送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的登記機(jī)關(guān)。 13n 江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書 n n編號：【年份】序號 n n （醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） ：n（不良執(zhí)業(yè)行為的事實(shí)描寫）n 。n你（單位）的上述行為違反了 （有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章或者本辦法）第 條的規(guī)定，依據(jù)江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標(biāo)準(zhǔn)（試行），對你單位記 分。n n n 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)名稱（蓋章） n 年 月 日n備注：本通知一式三份，一份簽發(fā)人留存，一份留備注：本通知一式三份，一份簽發(fā)人留存，一份留存醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案，一份交當(dāng)事單存醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分檔案，一份交當(dāng)事單位。位。 14

8、u江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標(biāo)準(zhǔn)(試行)n 記分管理記分管理 記分標(biāo)準(zhǔn)：12分、6分、4分、 3分、2分、1分15n 有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一，一次記有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一，一次記12分：分： n （一）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及其他安全事故，造成嚴(yán)重不良后果或較大社會影響； n （二）發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件，未按有關(guān)法律法規(guī)及時采取有效措施，或者隱瞞、緩報、謊報造成不良影響； n （三）發(fā)生重大自然災(zāi)害、突發(fā)重大傷亡事故、傳染病流行或者其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門指揮調(diào)度； n （四）使用非法定血源或者非法采供血； n （五）非法從事非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定，或選

9、擇性別的人工終止妊娠； n （六）違反醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染性疾病暴發(fā)、傳播。 16n 有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記分：有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記分： n （一）逾期不校驗(yàn)，仍從事診療活動； n （二）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自開展第三類醫(yī)療技術(shù)項目； n （三）未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自開展人類輔助生殖技術(shù)或擅自設(shè)置人類精子庫； n （四）采取雇傭”醫(yī)托”等不正當(dāng)競爭手段招徠患者;n （五）違規(guī)承包或出租科室開展診療活動； n （六）出賣、轉(zhuǎn)讓、出借或變相出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，以及借用、冒用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義從事診療活動； n （七）單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自向社會開放；

10、n （八）違反法律、法規(guī)、規(guī)章或不執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，造成惡劣社會影響的其他行為。17n有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記4分：分： n（一）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作或使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動； n（二）未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自引進(jìn)、開展醫(yī)療新技術(shù)、新項目； n（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展第二類醫(yī)療技術(shù)項目及其它需要許可的技術(shù)項目； n（四）隱匿、偽造、擅自銷毀或者未按有關(guān)規(guī)定保存病歷及有關(guān)資料； n（五）未按醫(yī)療廣告管理辦法規(guī)定，發(fā)布醫(yī)療廣告； n（六）未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢棄物、污水處置和管理不符合要求； n（七）未按

11、規(guī)定履行法定傳染病報告義務(wù)； n（八）發(fā)生一、二級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有全部責(zé)任或者主要責(zé)任的，或者發(fā)生同類醫(yī)療事故未采取有效防范措施。 18n有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記3分：分： n（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變法定代表人、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、增加診療科目等核準(zhǔn)登記項目，未向登記機(jī)關(guān)辦理變更登記手續(xù)； n（二）取得放射診療許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)放射診療相關(guān)規(guī)定和要求的； n（三）出具虛假證明文件造成延誤診治，或故意出具虛假醫(yī)學(xué)檢查報告或其他醫(yī)學(xué)證明； n（四）以牟利為目的，故意透露患者個人信息； n（五）買賣、出借和轉(zhuǎn)讓標(biāo)有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)和病歷資料、藥品分裝袋、制劑標(biāo)

12、簽等，或冒用標(biāo)有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)和病歷資料、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等； n（六）未按規(guī)定申報配置，擅自使用大型醫(yī)用設(shè)備； n（七）未經(jīng)備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動；或利用組織義診（含大型會診、普查）活動名義推銷藥品； n（八）未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，擅自配制和使用治療用制劑； n（九）使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者使用假劣藥品、過期藥品、失效藥品或者違禁藥品； n（十）公示信息內(nèi)容虛假； n（十一）發(fā)生三、四級醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)完全或者主要責(zé)任。 19n有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記2分

13、：分： n（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變名稱、類別、性質(zhì)、床位數(shù)、主要負(fù)責(zé)人等核準(zhǔn)登記項目，未向登記機(jī)關(guān)辦理變更登記手續(xù)； n（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾、醫(yī)療文件和宣傳材料中使用的名稱與核準(zhǔn)登記的內(nèi)容不相符； n（三）使用醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)未取得相應(yīng)資格的人員或見習(xí)期人員獨(dú)立從事診療活動； n（四）使用取得相應(yīng)資格但未經(jīng)注冊或備案的醫(yī)師（含外籍醫(yī)師）、護(hù)士從事診療、護(hù)理活動； n（五）違規(guī)使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師獨(dú)立從事診療活動； n（六）違規(guī)使用執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展注冊范圍以外的診療活動； n（七）特殊崗位工作人員不具備上崗資質(zhì)； n（八）未按規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品；

14、 n（九）違反醫(yī)師外出會診管理有關(guān)規(guī)定，擅自外出會診，或違規(guī)請會診或者對外出會診疏于管理； n（十）未按要求開展醫(yī)師定期考核工作，或在醫(yī)師定期考核工作中弄虛作假； n（十一）未按要求進(jìn)行門診登記，以及未按要求對檢驗(yàn)、病理、超聲、放射等醫(yī)學(xué)輔助檢查進(jìn)行登記、記錄； n（十二）違反醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)價格管理規(guī)定； n（十三）違反診療護(hù)理常規(guī)及其他規(guī)范性文件，并造成損害后果； n（十四）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)次要或者輕微責(zé)任。 n 有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記有下列不良執(zhí)業(yè)行為之一者，一次記1分：分： n （一）未按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、開診時間等公示； n （二）未按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

15、服務(wù)項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行公示； n （三）醫(yī)務(wù)人員上崗未佩帶載有本人姓名、職務(wù)、職稱的標(biāo)牌； n （四）違反診療護(hù)理常規(guī)及其他規(guī)范性文件，但未造成嚴(yán)重后果的； n （五）發(fā)生醫(yī)療事故、重大醫(yī)療過失行為、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，未按規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門； n （六）未按衛(wèi)生行政部門要求，及時上報信息材料。21記分結(jié)果記分結(jié)果 給予16個月暫緩校驗(yàn)： 校驗(yàn)期為一年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度記分累計12分； 校驗(yàn)期為三年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在校驗(yàn)期內(nèi)任何一年年度記分累計12分，或校驗(yàn)期內(nèi)記分累計30分。22n江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場審查管理辦法（試行）查管理

16、辦法（試行）的通知的通知 （蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）20105號） n 現(xiàn)場審查是醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)審查的形式之一，是指衛(wèi)生行政部門依法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件和執(zhí)業(yè)狀況，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場檢查、評估、審核，并作出相應(yīng)結(jié)論的過程。23n 有下列情形之一的，必須進(jìn)行現(xiàn)場審查： （一）2個校驗(yàn)期內(nèi)未曾進(jìn)行現(xiàn)場審查的； （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)登記后首次校驗(yàn)的； （三）暫緩校驗(yàn)后再次校驗(yàn)的； （四）省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 24n現(xiàn)場審查的主要內(nèi)容： （一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； （二）與醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況； （三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況； （四）省

17、、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。25u組織實(shí)施： 由登記機(jī)關(guān)組織有關(guān)專家或者委托有關(guān)機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行 現(xiàn)場審查人員一般不得少于3人（門診部、診所等小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得少于2人） 審核人員應(yīng)熟悉、掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療管理專業(yè)知識 實(shí)行回避制度和責(zé)任追究制度26 校驗(yàn)現(xiàn)場審查期由登記機(jī)關(guān)確定。有下列情形之一的，必須進(jìn)行現(xiàn)場審查： （一）2個校驗(yàn)期內(nèi)未曾進(jìn)行現(xiàn)場審查的； （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)登記后首次校驗(yàn)的； （三）暫緩校驗(yàn)后再次校驗(yàn)的； （四）校驗(yàn)期內(nèi)任一年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分累計6分。27n 現(xiàn)場審查要求 可實(shí)行分別審查和集中審查 堅持實(shí)事求是、公平公正、

18、嚴(yán)格嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t， 按照江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場校驗(yàn)基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查， 形成現(xiàn)場審查報告和結(jié)論，及時提交登記機(jī)關(guān)。2829n 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況（75分）分）n 人員、科室、床位、業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、制度人員、科室、床位、業(yè)務(wù)用房、設(shè)備、制度n 依法執(zhí)業(yè)情況依法執(zhí)業(yè)情況（75分）分）n 機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、院感、病案管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、院感、病案管理n 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況情況（50分）分）n 建立質(zhì)量管理體系，落實(shí)管理部門、組織監(jiān)建立質(zhì)量管理體系，落實(shí)管理部門、組織監(jiān)督檢查督檢查n 執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范

19、；落實(shí)；落實(shí)核心制度核心制度；執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范范等等審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1.床位配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查實(shí)際開放床位數(shù)10床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分2.科室設(shè)置達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置15必設(shè)診療科目每缺1個扣5分3.人員配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科

20、目相符。25每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣5分；每個必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣10分，每個非必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣5分/人4.業(yè)務(wù)用房達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。10建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。5.設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證10設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5分。設(shè)備無配置許可

21、證,每缺1件扣3分。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實(shí)用。核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項扣2分；不實(shí)用扣1分30審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；30實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項目）執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申

22、請手續(xù)扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣5分2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）。10一處不符合規(guī)定扣3分。4.病案及時歸檔，按規(guī)定時間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。5管理混亂、

23、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。31審查項目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期活動查閱文件、記錄及有關(guān)資料。 5無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時活動扣2分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-

24、5名。101人不合格扣3分。4.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。101項制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。10病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。6.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。10一處不符合規(guī)定扣3分。32n評判： 得分率80%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查合格； 80%得分率60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查基本合格； 得分率60%的為校驗(yàn)現(xiàn)場審查不合格。 現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)重問題可直接定為不合格。33n 現(xiàn)場審查結(jié)論包括“合格”、“基本合格”