2010年公司不安全事件案例匯編

1、2021年公司不平安事件案例匯編安運(yùn)部目 錄案例一： 1月2日B-5018飛機(jī)誤放滑梯包事件案例二： 1月6日B-6591飛機(jī)左發(fā)反推非指令鎖定事件案例三： 1月7日B-5461飛機(jī)誤聽(tīng)指令事件案例四： 1月13日B-5260飛機(jī)出現(xiàn)近地警告信息事件案例五： 1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件 案例六： 1月22日B-2688飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車事件 事件：飛機(jī)虹橋落地后，乘務(wù)長(zhǎng)發(fā)布預(yù)位解除命令，區(qū)域乘務(wù)長(zhǎng)和4號(hào)乘務(wù)員對(duì)2號(hào)門進(jìn)行預(yù)位解除操作，并播送匯報(bào)乘務(wù)長(zhǎng)預(yù)位已解除。在短停期間，客艙清潔人員請(qǐng)4號(hào)乘務(wù)員開(kāi)R2門連接垃圾車，4號(hào)乘務(wù)員沒(méi)有請(qǐng)示乘務(wù)長(zhǎng)，只告訴區(qū)域乘務(wù)長(zhǎng)需要開(kāi)門，在進(jìn)

2、行艙門開(kāi)啟操作時(shí)，未按規(guī)定操作，誤將艙門預(yù)位手柄放至“預(yù)位位見(jiàn)右上圖開(kāi)啟艙門，導(dǎo)致滑梯包脫落見(jiàn)右以下圖，后續(xù)航班延誤。構(gòu)成一起人為責(zé)任不平安事件。 時(shí)間：2021年1月2日地點(diǎn)：上海虹橋機(jī)型信息：B767-300/B-5018飛機(jī)航班信息： FM9374 深圳-上海案例一：1月2日B-5018飛機(jī)誤放滑梯包事件滑梯包預(yù)位手柄案例一：1月2日B-5018飛機(jī)誤放滑梯包事件原因分析： 1、4號(hào)乘務(wù)員未按?客艙乘務(wù)員手冊(cè)?3.18“艙門解除預(yù)位、開(kāi)啟程序正確操作，導(dǎo)致滑梯包脫落，對(duì)此次不正常事件負(fù)直接責(zé)任； 2、區(qū)域乘務(wù)長(zhǎng)在得到4號(hào)乘務(wù)員要開(kāi)啟R2艙門報(bào)告時(shí)，未按?客艙乘務(wù)員手冊(cè)?3.18“艙門解除

3、預(yù)位、開(kāi)啟程序?qū)嵤Q位檢查，對(duì)此次不正常事件負(fù)管理責(zé)任； 3、乘務(wù)長(zhǎng)對(duì)組員操作能力了解缺乏，對(duì)航班分工欠妥，對(duì)此次不正常事件負(fù)管理責(zé)任。 案例一：1月2日B-5018飛機(jī)誤放滑梯包事件處理意見(jiàn)： 1、根據(jù)?上海航空公司員工獎(jiǎng)懲條例?附件的第二條第二款規(guī)定，擬給予當(dāng)事人解除勞動(dòng)合同的處理，報(bào)公司人事部審批； 2、根據(jù)?乘務(wù)員管理考核條例?2021 年版條5.7規(guī)定，給予區(qū)域乘務(wù)長(zhǎng)扣10分、扣款1000元、開(kāi)具?部門過(guò)失單?一張的處理； 3、根據(jù)?乘務(wù)員管理考核條例?2021 年版條5.7規(guī)定，給予乘務(wù)長(zhǎng)扣5分、扣款500元、開(kāi)具?部門過(guò)失單?一張的處理。 案例一：1月2日B-5018飛機(jī)誤放滑梯

4、包事件整改措施： 1、客艙部對(duì)?客艙乘務(wù)員手冊(cè)?中正常和應(yīng)急情況下，乘務(wù)員開(kāi)啟艙門的操作程序進(jìn)行復(fù)核； 2、結(jié)合年度復(fù)訓(xùn)工作，著重開(kāi)展艙門場(chǎng)景操作的培訓(xùn)； 3、組織全體乘務(wù)員進(jìn)行艙門訓(xùn)練； 4、在當(dāng)月開(kāi)展一次航路檢查，排查平安隱患，制定整改措施； 5、組織各乘務(wù)隊(duì)開(kāi)展平安教育和標(biāo)準(zhǔn)整頓，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，杜絕此類不平安事件再次發(fā)生。 案例二：1月6日B-6591飛機(jī)左發(fā)反推非指令鎖定事件事件：飛機(jī)抵達(dá)廣州機(jī)場(chǎng)，落地滑行時(shí)左發(fā)反推未按指令放出。經(jīng)機(jī)務(wù)檢查發(fā)現(xiàn)左發(fā)液壓控制組件被鎖定在失效位。構(gòu)成一起維修人為責(zé)任不平安事件。時(shí)間： 2021年1月6日地點(diǎn)：廣州機(jī)型信息： A321/B-6591飛機(jī)航

5、班信息： FM9311 虹橋-廣州 案例二：1月6日B-6591飛機(jī)左發(fā)反推非指令鎖定事件原因分析： 1、1月5日，機(jī)務(wù)人員在航后完成 “WO-20211230-166潤(rùn)滑高壓壓氣機(jī)可變靜子葉片機(jī)構(gòu)左發(fā)工卡時(shí)，應(yīng)參考TASK 78-30-00-040-012(見(jiàn)以下圖)在反推液壓控制組件上安裝帶紅色警告帶的反推鎖定銷。但機(jī)務(wù)人員直接使用了儲(chǔ)存在HCU上的反推失效放行鎖定銷不帶紅色警告帶。 2、在完成“WO-20211230-166潤(rùn)滑高壓壓氣機(jī)可變靜子葉片機(jī)構(gòu)左發(fā)工卡第三步“結(jié)束工作C款“激活反推HCU即拔下反推鎖定銷時(shí)，機(jī)務(wù)人員未按工卡要求拔下反推鎖定銷就在工卡相關(guān)操作和檢驗(yàn)簽章欄進(jìn)行了簽署

6、。案例二：1月6日B-6591飛機(jī)左發(fā)反推非指令鎖定事件處理意見(jiàn)： 按?機(jī)務(wù)工程部平安獎(jiǎng)懲規(guī)定R10?第3.2條： 1、對(duì)航線分部記錄考評(píng)責(zé)任事件一次； 2、對(duì)事件責(zé)任人分別扣獎(jiǎng)3000元和2000元； 3、對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的虹橋二中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)扣獎(jiǎng)1000元，航線分部虹橋大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)扣獎(jiǎng)1000元。 案例二：1月6日B-6591飛機(jī)左發(fā)反推非指令鎖定事件整改措施： 機(jī)務(wù)部將該事件通報(bào)全體員工并組織開(kāi)展專項(xiàng)整頓活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容： 1、對(duì)一線班組長(zhǎng)開(kāi)展貫徹“看一條、做一條、簽一條九字方針的專題培訓(xùn)； 2、組織對(duì)航線分部帶班機(jī)械師以上機(jī)務(wù)人員進(jìn)行管理程序MP02.032“維修記錄簽署規(guī)定和MP09.008“

7、紅色警告標(biāo)記的使用專項(xiàng)培訓(xùn)； 3、組織所屬機(jī)務(wù)人員進(jìn)行管理程序、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和維修手冊(cè)平安本卷須知考試。 通過(guò)專項(xiàng)整治使機(jī)務(wù)人員增強(qiáng)按工卡操作的標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，提高“看一條、做一條、簽一條的執(zhí)行率和自覺(jué)性。案例三：1月7日B-5461飛機(jī)誤聽(tīng)指令事件事件：飛機(jī)在深圳起飛后，機(jī)組聯(lián)系珠海進(jìn)近，珠海指揮上高度至2400米保持，機(jī)組誤聽(tīng)指令，未按指令執(zhí)行，后被管制糾正，未造成飛行沖突，構(gòu)成一起人為責(zé)任不平安事件。 時(shí)間：2021年1月7日地點(diǎn)：深圳機(jī)型信息： B737-800/B-5461飛機(jī)航班信息： FM9126 深圳-天津案例三：1月7日B-5461飛機(jī)誤聽(tīng)指令事件原因分析： 1、機(jī)組資源管理欠缺，缺乏

8、監(jiān)聽(tīng)，機(jī)組其他成員未提出疑問(wèn)； 2、機(jī)組復(fù)誦管制指令模糊不清，未做到交叉檢查證實(shí)管制指令； 3、中外籍混合機(jī)組在執(zhí)行航班任務(wù)時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行SOP有關(guān)規(guī)定，未按規(guī)章運(yùn)行。處理意見(jiàn)： 根據(jù)飛行部平安運(yùn)行績(jī)效獎(jiǎng)懲規(guī)定有關(guān)條款： 1、對(duì)責(zé)任機(jī)長(zhǎng)扣20分、罰款2000元； 2、對(duì)在座副駕駛扣10分、罰款1000元； 3、對(duì)觀察員副駕駛扣5分、罰款500元的處分。 案例三：1月7日B-5461飛機(jī)誤聽(tīng)指令事件整改措施： 1、各機(jī)型大隊(duì)隊(duì)對(duì)全體飛行人員進(jìn)行教育，切實(shí)加強(qiáng)飛行前準(zhǔn)備，熟悉進(jìn)離場(chǎng)方法，嚴(yán)格執(zhí)行飛行各階段簡(jiǎn)令，在航班運(yùn)行中落實(shí)SOP有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)機(jī)組交叉檢查和確認(rèn)工程，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)喊話，確保飛行平安；

9、 2、加強(qiáng)外籍機(jī)組管理，對(duì)中外籍混合機(jī)組進(jìn)行運(yùn)行規(guī)章的培訓(xùn)，組織進(jìn)行?運(yùn)行手冊(cè)?5.15“駕駛員耳機(jī)使用、第8章“通信與管理和?FCOM操作手冊(cè)?第5章“通訊等有關(guān)章節(jié)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化機(jī)組的空中通信能力； 3、做好中外籍混合機(jī)組運(yùn)行時(shí)的應(yīng)急訓(xùn)練以及各種飛行預(yù)案。 案例四： 1月13日B-5260飛機(jī)出現(xiàn)近地警告信息事件事件：據(jù)QAR數(shù)據(jù)監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，該機(jī)在上海虹橋機(jī)場(chǎng)五邊進(jìn)近過(guò)程中，于11點(diǎn)56分47秒觸發(fā)“TERRAIN近地警告信息；隨后于11點(diǎn)56分49秒觸發(fā)“PULL UP拉升警告信息，在11點(diǎn)57分01秒，無(wú)線電高度396英尺，音響警告信息消失。飛機(jī)重新建立上升率返回高度1067英尺左右，飛機(jī)

10、于12點(diǎn)零34秒，平安在虹橋落地。 事件原因正在調(diào)查中。時(shí)間：2021年1月13日地點(diǎn)：上海虹橋機(jī)型信息： B737-800/5260飛機(jī)航班信息： FM9246南昌-虹橋 案例五：1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件 事件：機(jī)務(wù)人員航前未將飛機(jī)左起落架平安銷完全拔出見(jiàn)右圖，導(dǎo)致飛機(jī)起飛后起落架無(wú)法收上返航，構(gòu)成一起人為責(zé)任嚴(yán)重不平安事件。時(shí)間：2021年1月21日地點(diǎn)：上海虹橋機(jī)型信息： CRJ/B-3011飛機(jī)航班信息： FM9277上海-徐州 平安銷外套筒未拔下案例五：1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件原因分析： 1、平安銷外套筒未被拔出相當(dāng)于起落架仍處于鎖定狀態(tài)，

11、導(dǎo)致飛機(jī)起飛后，收起落架，傳感器感應(yīng)到差值并觸發(fā)警告電路產(chǎn)生“起落架不一致故障信息，左主起落架不能收上。 2、機(jī)務(wù)人員在沒(méi)有將手柄按壓到位的情況下拔銷子，導(dǎo)致外筒上的限位滾珠不能完全嵌入內(nèi)芯凹槽內(nèi)見(jiàn)右圖，造成滾珠沒(méi)有解除限位功能，外筒受到這個(gè)阻力后與內(nèi)芯脫開(kāi)而沒(méi)有被同時(shí)拔出銷孔。內(nèi)芯外套筒凹槽限位滾珠案例五：1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件原因分析： 3、機(jī)務(wù)人員缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，未對(duì)平安銷拔出完成情況進(jìn)行檢查，造成平安銷外套筒遺留在起落架內(nèi)的異常情況。 4、CRJ飛機(jī)機(jī)翼較低，主起落架在翼根部位不易接近，機(jī)務(wù)人員在拔下位鎖銷時(shí)需要用下蹲低頭的姿勢(shì)在機(jī)翼下操作，給正確實(shí)施拔出動(dòng)作帶來(lái)

12、困難。 5、機(jī)務(wù)部未將此類平安事件納入年度平安培訓(xùn)、教育方案，導(dǎo)致局部機(jī)務(wù)人員未接受相關(guān)教育。處理意見(jiàn)： 按?機(jī)務(wù)工程部平安獎(jiǎng)懲規(guī)定R10?第3.2條 1、對(duì)航線分部記錄考評(píng)責(zé)任事件一次； 2、對(duì)事件責(zé)任人分別扣獎(jiǎng)2000元和3000元； 3、對(duì)負(fù)有管理責(zé)任的航線分部質(zhì)量檢驗(yàn)科經(jīng)理扣獎(jiǎng)2000元，對(duì)航線分部經(jīng)理扣獎(jiǎng)3000元。 案例五：1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件整改措施： 機(jī)務(wù)部將該事件通報(bào)至全體員工，并深入開(kāi)展平安整頓工作： 1、編寫(xiě)起落架平安銷普查工卡，并對(duì)所有機(jī)型飛機(jī)起落架下位鎖銷普查，對(duì)不符合技術(shù)要求立即予以更換。 2、制定防過(guò)失措施：修改航線工作單，就起落架平安銷

13、和空速管套，增加完整性檢查工程；增加CRJ飛機(jī)銷孔防塵蓋檢查工程；增加放行人員對(duì)起落架平安銷、空速管套、滑油箱口蓋的復(fù)查和簽字確認(rèn)要求。進(jìn)一步組織調(diào)查起落架下位鎖銷使用存在問(wèn)題，制定防范對(duì)策。 案例五：1月21日B-3011飛機(jī)平安銷未完全拔下事件整改措施： 3、整理匯編2007-2021年期間民航維修不平安事件材料，組織航線分部、修理分部，包括相關(guān)的管理科室學(xué)習(xí)；并用SMS管理方法對(duì)歷年的不平安事件進(jìn)行分析并制定整改措施。 4、完善平安教育形式和學(xué)習(xí)傳達(dá)方法，對(duì)不平安事件教育采用類似年度復(fù)訓(xùn)考核的方法，建立平安文件教育控制的管理程序。 通過(guò)整頓和教育到達(dá)舉一反三，主動(dòng)防御的目的。案例六：1月

14、22日B-2688飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車事件事件：飛機(jī)自浦東機(jī)場(chǎng)起飛，在高度7200米到7800米的爬升過(guò)程中，機(jī)身振動(dòng)，左發(fā)N1下降，EGT上升，機(jī)組收油門，EGT回落，左發(fā)動(dòng)機(jī)自動(dòng)停車，出現(xiàn)左“發(fā)動(dòng)機(jī)失效信息，機(jī)組執(zhí)行相關(guān)檢查單，平安降落浦東國(guó)際機(jī)場(chǎng)。 構(gòu)成一起運(yùn)輸航空事故征候。時(shí)間：2021年1月22日地點(diǎn)：上海浦東機(jī)型信息： B737-800/B-2688飛機(jī)航班信息： FM9391 上海-長(zhǎng)沙 案例六：1月22日B-2688飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車事件飛機(jī)落地后檢查情況： 1、尾噴管內(nèi)有大量金屬碎屑見(jiàn)右圖上、風(fēng)扇防磨帶刮擦見(jiàn)金屬本體見(jiàn)右圖下、EEC自檢無(wú)故障代碼、發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)子卡阻、前收油池磁

15、性塞有大量金屬和非金屬屑、后收油池磁性塞有較多金屬屑。 金屬碎屑案例六：1月22日B-2688飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車事件飛機(jī)落地后檢查情況： 2、因發(fā)動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)子卡阻，可接近的孔探區(qū)域檢查情況為：HPC-1至-9級(jí)動(dòng)葉葉尖磨損嚴(yán)重，未見(jiàn)材料喪失；局部可見(jiàn)的HPT導(dǎo)葉涂層脫落無(wú)材料喪失；可見(jiàn)的HPT動(dòng)葉葉型材料喪失；LPT-1/-2級(jí)動(dòng)葉葉型根本全部喪失；LPT-3/-4動(dòng)葉葉型全部損傷。 3、另發(fā)現(xiàn)飛機(jī)損傷情況如下：左機(jī)翼內(nèi)側(cè)后緣襟翼下外表有兩處劃傷，長(zhǎng)寬深分別為9mm、1.5mm、0.75 mm以及10mm、1mm、0.53mm；左平尾前緣有一處凹坑，長(zhǎng)11 mm，寬11 mm，深1.25 mm。案例六：1月22日B-2688飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)空中停車事件原因分析： 經(jīng)民航華東局適航