全科醫(yī)學(xué)病例

1、會計學(xué)1全科醫(yī)學(xué)病例全科醫(yī)學(xué)病例課 程 要 求社 區(qū) 處 理社 區(qū) 處 理社 區(qū) 處 理社 區(qū) 處 理主 訴口渴、多飲、多尿4個月，乏力1個月。 現(xiàn)病史家族史體 檢其 他不詳 不詳 該患者有飲水愿望的攝水量超過2500mld，表明有多飲。每日排尿10余次，每次尿量亦增多，提示多尿，而非單純尿頻。 考慮：中樞性尿崩癥：主要由于血管升壓素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多飲。腎性尿崩癥：為腎小管對抗利尿激素反應(yīng)缺陷或產(chǎn)生抵抗，亦表現(xiàn)為多尿、口渴及多飲。糖尿?。耗蛱窃龆鄬?dǎo)致滲透性利尿，產(chǎn)生多尿、口渴、多飲，典型者有多食、消瘦及乏力。精神性多飲：多發(fā)生于高級神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為大量飲水，繼有多尿。

2、原發(fā)性醛固酮增多癥：長期缺鉀損傷腎小管，使腎小管對尿的濃縮功能減弱，出現(xiàn)多尿及多飲。甲亢：大量出汗導(dǎo)致口渴及多飲，但一般無多尿，典型者伴多食、消瘦及無力。泌尿系感染：患者往往有尿頻，但尿量增加不明顯，同時伴有尿急、尿痛及血尿等，長期患病當(dāng)損傷腎小管功能時，可有尿量增多及多飲。體格檢查：T36.2，P89次分，R20次分，BP15098mmHg，身高1.7m，體重80kg，計算體重指數(shù)(BMI)為27.7。甲狀腺不大，無血管音。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查輔助檢查：尿常規(guī)：尿常規(guī)：糖糖( () )，酮體、，酮體、蛋白及隱血均陰性，尿比重蛋白及隱血均陰性，尿比重1.0251.025。尿沉

3、。尿沉渣鏡檢渣鏡檢WBC2WBC23 3個個HPHP。FBS 6.9mmolFBS 6.9mmolL L。FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH均正常。電解質(zhì)正常均正常。電解質(zhì)正常u根據(jù)口渴、多飲、多尿4個月，乏力、體重下降1個月的病史，有糖尿病家族史；尿糖()，F(xiàn)BS 6.9mmolL；應(yīng)首先考慮為不典型糖尿病。u尿比重1.025，可排除尿崩癥。u該患者無精神創(chuàng)傷或精神疾病史，尿糖()，血糖升高，故不考慮精神性多飲。u近1個月雖明顯無力，但非發(fā)作性癱瘓，無手足搐搦史，血鉀正常，可基本排除原發(fā)性醛固酮增多癥。u無突眼，無甲狀腺腫大及血管鳴，心率不快，F(xiàn)T3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。

4、u本患者雖尿頻，但無尿急、尿痛，尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢除尿糖升高外，其他各項均正常，亦可排除泌尿系感染。u綜上所述，該患者應(yīng)初步考慮有糖尿病。此外，BMI 27.7，符合肥胖癥。血壓15098mmHg，無引起血壓升高疾病，可診斷原發(fā)性高血壓。 由于該病例不典型，為防止誤診，逐一排除了與主要癥狀相關(guān)性較大的疾病，最后落實在一種可能性最大的疾病上，即糖尿病作為初步診斷。故本例采用了菱形診斷法。 應(yīng)做OGTT進一步確診糖尿病，進行胰島素釋放曲線及ICA、IAA、GAD檢查，以協(xié)助分型及判定胰島功能。測量腰、臀圍，計算腰臀比例(WH)區(qū)別肥胖類型，肥胖、特別在伴有血糖升高者檢測血脂及血尿酸，看脂類及嘌呤代

5、謝有否異常。 OGTT：血糖0 7.0mmolL、30 13.2mmolL、60 13.6mmolL、120 12.1mmolL、180 10.8mmolL，可以確診糖尿病。OGIRT：胰島素0 38.0mIUL、30 50.2mIUL、60 80.5mIUL、120 100.3mIUL、180 70.5mIUL，ICA、IAA及GAD均陰性。結(jié)合患者發(fā)病年齡較大、肥胖，病情發(fā)展緩慢，癥狀不典型及有糖尿病家族史，胰島素為高分泌且高峰后延型，幾種相關(guān)自身抗體均陰性，臨床上屬2型糖尿病。n測腰圍(W)92cm，臀圍(H) 95cm，WH為0.97，男性肥胖者，WH0.95，為中心型肥胖。n血TG

6、3.81mmolL，TCh7.80mmolL，HDL-C 1.21mmolL，血清尿酸320.1mmolL，存在高脂血癥。 u關(guān)于大血管并發(fā)癥，可查腦動脈彩色超聲、心電圖或動態(tài)心電圖、 下肢動脈彩色超聲等。u微血管病變方面應(yīng)查眼底鏡檢或眼底熒光造影，尿白蛋白排泄率，肌電圖等。u可照胸部正側(cè)位片及肝膽超聲，以排除常見部位感染及脂肪肝。 u糖尿病的現(xiàn)代治療有糖尿病教育、飲食療法、運動療法、藥物治療、監(jiān)測。u除降糖治療外，還應(yīng)注意減肥、降脂、降壓、降糖、抗過氧化清除自由基等。u本患者可參考下述長期醫(yī)囑：三級護理。糖尿病飲食(飲食處方)。運動療法(運動處方)。四段尿糖監(jiān)測。早餐前和后、午餐后、晚餐后四

7、次血糖監(jiān)測。二甲雙胍0.5g，一日3次口服。福辛普利10mg，一日1次口服。舒降之20mg，每晚1次口服。阿司匹林50mg，一日1次口服。多維元素片(金施爾康)1片，一日1次口服。u家庭、生活情況u飲食狀況u工作情況u個人愛好u不良嗜好u醫(yī)療費用u補充詢問病史（既往史、過敏史、個人史、婚姻史、生育史、家族史等）家庭情況：結(jié)婚33年，育有一子一女。妻子56歲，平時夫妻關(guān)系尚可。最近一個月，忙于辦理兒子的婚事，由于意見不統(tǒng)一而出現(xiàn)矛盾。妻子進入更年期后，脾氣不好。與子女的關(guān)系融洽妻子每月退休金1000多元，本人上班，每月工資2000多元子女在同一城市居住，夫妻倆住面積80多平方米的套房飲食情況：喜

8、歡吃肥肉。每日三餐，每日主食350400g，吃蔬菜較少。菜里放食鹽、油較多。偶爾飲酒。工作情況：辦公室工作，工作量不大。退休返聘。因擔(dān)心隨時被叫回家，工作較謹慎，思想壓力較多。坐公交車上班。個人愛好：喜歡靜坐看書報、看電視。喜歡的體育項目是：羽毛球、步行。不良嗜好：抽煙，每日1包，已抽煙30多年。飲食較咸。喜歡靜坐，較少運動。醫(yī)療費用：社保報銷80，自費20。補充詢問病史：否認高血壓、冠心病及其他慢性疾病病史，否認傳染病病史。無藥物或食物過敏史。出生于本地，中專文化。結(jié)婚33年，育有一子一女，子女身體健康。其父母無糖尿病、高血壓病史詢問有無深大呼吸、有無惡性嘔吐、有無意識障礙、有無心慌等。u建

9、立健康檔案。u制定個體化治療目標。u健康教育u心理指導(dǎo)u有規(guī)律進行體育鍛煉u適當(dāng)控制飲食u家庭自我血糖或尿糖監(jiān)測u藥物干預(yù)治療u應(yīng)對低血糖反應(yīng)u識別急、慢性并發(fā)癥u關(guān)于復(fù)診或到上級醫(yī)院檢查u隨訪健康檔案 填表說明健康檔案 填表說明健康教育心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)心理指導(dǎo)運動治療運動治療運動治療運動時機：早餐或晚餐后6090分鐘運動治療有氧運動概念運動治療運動治療鍛煉目的鍛煉內(nèi)容鍛煉強度鍛煉持續(xù)時間輔助放松練習(xí)鍛煉頻率注意事項運動處方舉例飲食治療飲食治療飲食治療病情監(jiān)測藥物干預(yù)胰島素注射方案的選擇 藥物干預(yù)胰島素治療病人的血糖監(jiān)測藥物干預(yù)胰島素的抽取藥物干預(yù)胰島素適宜的注射時間藥物干預(yù)胰島素的注射部位藥

10、物干預(yù)胰島素的注射部位藥物干預(yù)胰島素的保存藥物干預(yù)胰島素的保存評評 估估分分 類類治治 療療檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：看：患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？聞：聞：患者呼氣是否有酮患者呼氣是否有酮 臭味（爛蘋果味）？臭味（爛蘋果味）？問：問：患者是否心慌、出患者是否心慌、出 汗？是否食欲減退、汗？是否食欲減退、 惡心、嘔吐、口渴、惡心、嘔吐、口渴、 多尿、腹痛？是否有多尿、腹痛？是否有 深大呼吸、皮膚潮紅、深大呼吸、皮膚潮紅、 發(fā)熱？發(fā)熱？檢查有無其他疾病檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查檢查1. 測量血糖測量血糖2. 測量血壓測量血壓3. 測

11、量身高、體重、測量身高、體重、 腰圍、臀圍腰圍、臀圍4. 計算計算BMI（體重（體重身身 高高2）、腰臀比）、腰臀比詢問一般健康情況、詢問一般健康情況、目前癥狀及有關(guān)糖尿病目前癥狀及有關(guān)糖尿病病史，填寫年檢表。對病史，填寫年檢表。對社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查社區(qū)醫(yī)院沒有條件檢查的項目建議患者到上級的項目建議患者到上級醫(yī)院檢查醫(yī)院檢查如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或4mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害妊娠期或哺乳期婦女初

12、次出現(xiàn)血糖升高妊娠期或哺乳期婦女初次出現(xiàn)血糖升高有不能處理的其他疾病有不能處理的其他疾病血糖控血糖控制差制差空腹血糖空腹血糖7mmol/L血糖控血糖控制良好制良好空腹血糖空腹血糖7mmol/L查找血糖過高原因，詢問目前所服藥查找血糖過高原因，詢問目前所服藥物及服藥情況，必要時做出適當(dāng)調(diào)整物及服藥情況，必要時做出適當(dāng)調(diào)整制訂個體化治療目標制訂個體化治療目標根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教根據(jù)治療目標對患者進行生活方式教育及指導(dǎo)育及指導(dǎo)如有條件，要求患者能夠在家進行自如有條件，要求患者能夠在家進行自我血糖監(jiān)測我血糖監(jiān)測教給患者何時應(yīng)該馬上復(fù)診。若無不教給患者何時應(yīng)該馬上復(fù)診。若無不適出現(xiàn)，兩周后隨

13、訪適出現(xiàn)，兩周后隨訪如有藥如有藥物副作物副作用、并用、并存臨床存臨床癥狀或癥狀或并發(fā)癥并發(fā)癥出現(xiàn)異出現(xiàn)異常常無異常，無異常，無需調(diào)整無需調(diào)整治療方案治療方案查找異常原因查找異常原因根據(jù)原因調(diào)整現(xiàn)方案根據(jù)原因調(diào)整現(xiàn)方案制訂個體化治療目標制訂個體化治療目標生活方式教育及指導(dǎo)生活方式教育及指導(dǎo)在家自我血糖監(jiān)測在家自我血糖監(jiān)測教給何時馬上復(fù)診教給何時馬上復(fù)診若無不適，兩周后隨訪若無不適，兩周后隨訪制訂個體化治療目標制訂個體化治療目標根據(jù)治療目標對患者進行根據(jù)治療目標對患者進行 生活方式教育及指導(dǎo)生活方式教育及指導(dǎo)要求在家自我血糖監(jiān)測要求在家自我血糖監(jiān)測教者何時應(yīng)該馬上復(fù)診教者何時應(yīng)該馬上復(fù)診若無不適，

14、若無不適，1 1個月后隨訪個月后隨訪評評 估估分分 類類治治 療療檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：看：患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？聞：聞：患者呼氣是否有酮患者呼氣是否有酮 臭味（爛蘋果味）？臭味（爛蘋果味）？問：問：患者是否心慌、出患者是否心慌、出 汗？是否食欲減退、汗？是否食欲減退、 惡心、嘔吐、口渴、惡心、嘔吐、口渴、 多尿、腹痛？是否有多尿、腹痛？是否有 深大呼吸、皮膚潮紅、深大呼吸、皮膚潮紅、 發(fā)熱？發(fā)熱？檢查有無其他疾病檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查檢查1. 測量血糖測量血糖2. 測量血壓測量血壓3. 測量身高、體重、測量身高、體

15、重、 腰圍、臀圍腰圍、臀圍4. 計算計算BMI（體重（體重身身 高高2）、腰臀比）、腰臀比記錄患者最近在記錄患者最近在上級醫(yī)院作的實驗上級醫(yī)院作的實驗室檢查結(jié)果，填寫室檢查結(jié)果，填寫隨訪表隨訪表如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或4mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有上述危險癥狀之一或初次出現(xiàn)的靶器官損害有不能處理的其他疾病有不能處理的其他疾病血糖控血糖控制差制差空腹血糖空腹血糖7mmol/L血糖控血糖控制良好制良好空腹血糖空腹血糖7mmol/L如上次血糖

16、正常，本次異常如上次血糖正常，本次異常 查找血糖異常的原因查找血糖異常的原因 根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案 對照治療目標進行生活方式指導(dǎo)對照治療目標進行生活方式指導(dǎo) 指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診 2周后隨訪周后隨訪如上次血糖也異常如上次血糖也異常 轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院如有藥如有藥物副作物副作用、并用、并存臨床存臨床癥狀或癥狀或并發(fā)癥并發(fā)癥出現(xiàn)異出現(xiàn)異常常無異常，無異常，無需調(diào)整無需調(diào)整治療方案治療方案如異常在上次隨訪后初次出現(xiàn)如異常在上次隨訪后初次出現(xiàn) 查找原因查找原因 根據(jù)原因調(diào)整目前方案根據(jù)原因調(diào)整目前方案 對照治療目標進行改善生活對照治療目

17、標進行改善生活 方式指導(dǎo)方式指導(dǎo) 指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診 2 2周后隨訪周后隨訪如異常為上次隨訪后連續(xù)第二如異常為上次隨訪后連續(xù)第二 次出現(xiàn)次出現(xiàn) 轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院對照治療目標進行改善生活對照治療目標進行改善生活 方式指導(dǎo)方式指導(dǎo)指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診 繼續(xù)按現(xiàn)方案治療繼續(xù)按現(xiàn)方案治療一個月后隨訪一個月后隨訪糖尿病的繼續(xù)照顧糖尿病的繼續(xù)照顧課 程 要 求家族史體 檢其 他不詳 不詳 u糖尿病的現(xiàn)代治療有糖尿病教育、飲食療法、運動療法、藥物治療、監(jiān)測。u除降糖治療外，還應(yīng)注意減肥、降脂、降壓、降糖、抗過氧化清除自由基等。心理指導(dǎo)運動

18、治療運動治療鍛煉目的鍛煉內(nèi)容鍛煉強度鍛煉持續(xù)時間輔助放松練習(xí)鍛煉頻率注意事項運動處方舉例評評 估估分分 類類治治 療療檢查有無危險癥狀檢查有無危險癥狀看：看：患者有意識改變嗎？患者有意識改變嗎？聞：聞：患者呼氣是否有酮患者呼氣是否有酮 臭味（爛蘋果味）？臭味（爛蘋果味）？問：問：患者是否心慌、出患者是否心慌、出 汗？是否食欲減退、汗？是否食欲減退、 惡心、嘔吐、口渴、惡心、嘔吐、口渴、 多尿、腹痛？是否有多尿、腹痛？是否有 深大呼吸、皮膚潮紅、深大呼吸、皮膚潮紅、 發(fā)熱？發(fā)熱？檢查有無其他疾病檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理有，按其他疾病診療規(guī)范處理檢查檢查1. 測量血糖測量血糖2. 測量血壓測量血壓3. 測量身高、體重、測量身高、體重、 腰圍、臀圍腰圍、臀圍4. 計算計算BMI（體重（體重身身 高高2）、腰臀比）、腰臀比記錄患者最近在記錄患者最近在上級醫(yī)院作的實驗上級醫(yī)院作的實驗室檢查結(jié)果，填寫室檢查結(jié)果，填寫隨訪表隨訪表如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或4mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或