久咳慢性咳嗽中醫(yī)的辯證思路PPT通用課件

1、久咳慢性咳嗽中醫(yī)的辯證思路1咳嗽通常按時(shí)間分為三類咳嗽通常按時(shí)間分為三類急性咳嗽時(shí)間3周;亞急性咳嗽38周;慢性咳嗽8周。2慢性咳嗽原因較多，通常慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃閮深惪煞譃閮深悾?一類為初查X線胸片有明顯病變者； 另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽）。 3慢性咳嗽常見病種為慢性咳嗽常見病種為上氣道綜合征（UACS）咳嗽變異性哮喘（CVA）嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃一食道反流性咳嗽（GERC） 以上四種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的7095%。 其它少見的病種如支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)核、肺癌（尤以中央型）、變應(yīng)性咳嗽（

2、AC）、氣管一藥物性咳嗽 （尤以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)咳嗽）、心因性咳嗽等。西西 醫(yī)醫(yī)規(guī)范的診斷流程病種列舉明白針對(duì)病種進(jìn)行治療仍有相當(dāng)一部分病例療效不理想。中中 醫(yī)醫(yī)求治者眾，獲效者眾優(yōu)勢病種之一報(bào)道較多，差異性大1外感與內(nèi)傷外感與內(nèi)傷 不少學(xué)者對(duì)持續(xù)2個(gè)月以上的慢性咳嗽認(rèn)為外感已不重要，強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)以內(nèi)傷咳嗽為主。 張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是: “其病來有漸，或因酒色，或因勞作，必先有微咳而日漸以甚，其征則或?yàn)橐篃?、潮熱，或?yàn)樾稳菔轀p，或而顴常赤，或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛宜補(bǔ)宜和，其治難”。 按張景岳的理論，目前臨床上所見到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感

3、咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。 外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動(dòng)可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。 當(dāng)然外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見到，應(yīng)引起重視。 慢性咳嗽當(dāng)責(zé)之邪實(shí)，治療宜重視祛邪。 內(nèi)經(jīng).咳論指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒。肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。 張景岳亦指出：“外感咳嗽，無論四時(shí)，必皆因于寒邪”。 臨床上麻黃、細(xì)辛等

4、溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時(shí)見。2實(shí)邪與實(shí)邪與正正虛虛 目前臨床報(bào)導(dǎo)慢性咳嗽邪實(shí)證型常以風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。 慢性咳嗽風(fēng)邪占有重要地位，祛風(fēng)藥的選用與療效關(guān)系密切。 荊芥：止嗽散 僵蠶、 蟬衣：祛風(fēng) 防風(fēng)：玉屏風(fēng)散 地龍：解痙 桑葉、菊花：散風(fēng)熱 蜈蚣、全蝎：搜風(fēng)通絡(luò) 牛蒡子：散風(fēng)利咽喉 蒼耳子、辛夷：散風(fēng)利鼻竅 “風(fēng)咳”與咳嗽變異性哮喘 咳嗽變異樣哮喘的特點(diǎn)為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風(fēng)冷及異味刺激誘發(fā)。 中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)為百病之長”、“風(fēng)善行而數(shù)變”。慢性咳嗽

5、多見邪實(shí)正虛，扶正之法以舌脈為主。 舌苔白，脈緩以玉屏風(fēng)散加黨參或太子參為主； 舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品； 舌少苔、無苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹為主； 見內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知母之屬； 邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、巴戟天補(bǔ)氣補(bǔ)腎而收功； 臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之法以補(bǔ)脾為主?！胺尾粋豢?，脾不傷不久咳，腎不傷不火不熾，咳不甚，其大較也”沈金鰲。3.治咳與治嗽治咳與治嗽有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲稱為咳嗽。干咳責(zé)之于肺，責(zé)之于肝，而痰多責(zé)之于脾，責(zé)之于肺。咳嗽同時(shí)存在，有聲有咳就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。 劉河間謂治嗽當(dāng)先治痰，因以

6、南星、半夏之屬似 得治痰之法矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”。以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。 氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺腸、四磨飲、五磨飲、六磨飲子。 脾虛而痰濕壅滯者香砂六君之類為益氣化痰，亦是常用之法。 慢性咳嗽，持續(xù)2個(gè)月以上，治痰之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？ 慢性咳嗽痰多者為熱，痰黃為熱甚,或?yàn)樘祷?。此寒郁、氣郁化熱化火之征兆?痰熱者桑白皮、浙貝母酌選； 屬火者青黛、炒山梔； 遇頑痰黏稠，不易咯吐，桔梗，皂角刺；清痰熱 的天竺黃、竹瀝、海浮石、川貝均可選用。 病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝之法，六君子湯為常法

7、。據(jù)舌脈及其它癥狀加減。 干咳的治療責(zé)之于肺、肝。治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤肺燥為主法，而治肝之法當(dāng)以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。 清肝：菊花、桑葉、炒山梔； 瀉肝：龍膽草、青黛、車前子； 涼肝：生地、丹皮、紫草； 柔肝：白芍、女貞子、桑椹子、阿膠； 通肝絡(luò)：茅根、旋覆花。4.宣肅與收斂宣肅與收斂 宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者 兼寒邪常選用辛溫透表之品 兼熱邪常選用辛涼透邪之品 肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤腸、通調(diào)水道者 收斂之品適用于肺虛久咳無痰者，原則上在用痰時(shí)，表未清不宜使用。 白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。 粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著。

8、 同時(shí)加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易排出而邪戀日久。 處方中煎服以4.56克為宜，用量大有催吐泛惡等胃腸道癥狀。 收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少有人使用。 內(nèi)經(jīng).咳論在總結(jié)咳嗽病機(jī)時(shí)說：“聚于胃，關(guān)于肺”； “諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃； “諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上”包括咳嗽。 所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳嗽的主要病機(jī)，寒熱是咳嗽的主要病因。5.肺胃與肝胃肺胃與肝胃麻黃湯 皂莢丸桂枝加厚樸杏子湯 厚樸麻黃湯射干麻黃湯 澤漆湯厚樸麻黃湯小青龍湯傷寒論傷寒論 金匱要略金匱要略 澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已 在里時(shí)用的處方。 主要是

9、咳嗽，中焦水氣不行證型。 取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。 結(jié)合仲景旋覆代赭湯引申和降逆止咳，此皆肺胃之治。 屬中醫(yī)治咳之正治。 咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。 肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機(jī)不利，亦為咳嗽之病機(jī)。 張仲景小柴胡湯加減法中明確提到：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”。說明咳嗽也可應(yīng)用小柴胡湯治療。 日本醫(yī)家將金匱要略治婦人炙攣的半夏厚補(bǔ)湯與小柴胡湯組合成一方，稱之謂柴樸湯，治療咽喉不利，脅脹胸悶之咳喘。 肝胃不和，肝郁化火常引吞酸、泛惡，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一個(gè)重要病機(jī)。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的常用方

10、劑。防止反復(fù)或減少復(fù)發(fā)。調(diào)理體質(zhì)，爭取更健康的狀態(tài)。中醫(yī)治療的優(yōu)勢。瘥后調(diào)理的原則。 扶正不忘祛邪 扶正肺脾為主 見氣短氣促以脾腎為主 兼顧全身癥狀6瘥后調(diào)理瘥后調(diào)理主要病機(jī)：風(fēng)邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品。若咳嗽遇風(fēng)寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風(fēng)寒咳嗽論治。 寒甚小青龍湯 痰多射干麻黃湯 痰化熱厚樸麻黃湯加祛風(fēng)通絡(luò)之品雜病源流犀燭稱之為風(fēng)嗽，所出處方為金沸草散1咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機(jī)為風(fēng)邪伏于肺竅，犯于咽喉。重點(diǎn)在治咽治鼻，常用疏風(fēng)宣肺，化痰通絡(luò)為治則。常用麻杏石甘湯或止嗽散。如

11、過敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散。2上氣上氣道綜合征道綜合征 犯于咽喉而形成的久咳與內(nèi)經(jīng).咳論描述的心咳之狀“咳則心痛，喉中介介如梗狀,甚則咽腫喉痹”有相似處。 此為肺熱咽燥，心火上炎。 潤肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。 潤肺利咽如木蝴蝶、訶子、牛蒡子、馬勃等。 清心解郁火之品，如黃連、郁金、炒山梔等。應(yīng)以治肺胃為主旋覆代赭湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等加減為主方。 以反酸為主：加左金丸，瓦楞子或煅螺絲殼、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后燒灼感：加蒲公英； 反吐苦水或膽汁反流者：加延胡索、郁金、木香、積殼；甚則加大黃降氣止逆。3胃胃食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥

12、冬湯、青蒿鱉甲湯。平時(shí)以小柴胡湯合止嗽散更合適。4嗜酸性細(xì)胞性支氣管嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎炎這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥重點(diǎn)。 麻黃宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳組成藥對(duì) 姜、辛、味是張仲景治咳嗽時(shí)常用的加味藥。1麻黃、法半夏、姜、辛、味麻黃、法半夏、姜、辛、味2川貝、桔梗川貝、桔梗川貝、桔梗是張仲景白散的組成，不用瀉下的巴豆。痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂夾丸之意。橘紅散寒理氣，燥濕化痰，消食寬中，偏重于燥；紫苑潤肺下氣，化痰止咳，偏重于潤； 二藥伍用，一燥一潤，一化一祛，痰可去，嗽可寧，寒嗽、熱嗽均可用。3橘紅、紫菀橘紅、紫菀桑白皮入肺經(jīng)，瀉肺實(shí)火，兼能利水消腫脹。地骨皮入肺經(jīng)血分、降肺中伏火，兼能益腎除虛熱。 兩藥為瀉白散之要藥，有“瀉肺諸方之準(zhǔn)繩”（李時(shí)珍）可以替代古方中需要清肺熱時(shí)使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效果更佳。4桑白皮、地骨皮桑白皮、地骨皮白前清肺降氣，祛痰止咳，突出一個(gè)降字。百部潤肺止咳、兼能殺蟲，側(cè)重一