燒傷病人的護(hù)理

1、Shi He ZiShi He Zi University Medical College University Medical College 第九章第九章 燒傷傷員的護(hù)理燒傷傷員的護(hù)理p 掌握：燒傷分類、分度；燒傷的補(bǔ)液護(hù)理掌握：燒傷分類、分度；燒傷的補(bǔ)液護(hù)理p 熟悉：燒傷的病因熟悉：燒傷的病因p 了解：燒傷的分法了解：燒傷的分法教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)第九章第九章 燒傷傷員的護(hù)理燒傷傷員的護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容n 燒傷定義燒傷定義n 燒傷病生理變化燒傷病生理變化n 燒傷程度燒傷程度n 燒傷治療原則燒傷治療原則n 燒傷護(hù)理燒傷護(hù)理n 健康教育健康教育第九章第九章 燒傷傷員的護(hù)理燒傷傷員的護(hù)理Bur

2、n:泛指各種熱源、光電、化學(xué)腐蝕劑、放射線等泛指各種熱源、光電、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚，由表及里的一種損傷。因素所致，始于皮膚，由表及里的一種損傷。Burn is a destruction of tissue Burn is a destruction of tissue caused by exposure to excessive caused by exposure to excessive heat ,light ,chemicals,orheat ,light ,chemicals,or radiation. radiation.一、一、 燒傷定義燒傷定義 原 因n

3、熱能熱能n電能電能n化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿） 病理生理病理生理病理生理病理生理1. 1.急性滲出期（休克期）：急性滲出期（休克期）：低血容量性休克低血容量性休克4848小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。燒傷面積大而深：體液滲出。燒傷面積大而深：體液滲出。 滲出最快時(shí)間：傷后滲出最快時(shí)間：傷后2 23 3小時(shí)小時(shí) 滲出高峰時(shí)間：滲出高峰時(shí)間：8 8小時(shí)小時(shí) 滲出變?yōu)榛厥諘r(shí)間：滲出變?yōu)榛厥諘r(shí)間：4848小時(shí)小時(shí)2.感染期早期感染：時(shí)間是傷后早期感染：時(shí)間是傷后 綠濃桿菌首當(dāng)其沖，其次是金葡菌。綠濃桿菌首當(dāng)其沖，其次是金葡菌。原因：原因：皮膚屏障作用破壞；全身應(yīng)急反應(yīng)。皮膚屏障作用破壞；全身應(yīng)急反

4、應(yīng)。創(chuàng)面成為很好的培養(yǎng)基。創(chuàng)面成為很好的培養(yǎng)基。晚期感染：時(shí)間是傷后晚期感染：時(shí)間是傷后2 23 3周周原因：原因：組織溶解，痂下細(xì)菌可達(dá)組織溶解，痂下細(xì)菌可達(dá)10105 5。度燒傷度燒傷: :生發(fā)層存在，再生能力強(qiáng)，生發(fā)層存在，再生能力強(qiáng)，3-73-7天痊愈，天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕。脫屑，無(wú)瘢痕。度燒傷：度燒傷：淺淺度燒傷：度燒傷： 2 2周左右痊愈，不留瘢痕。周左右痊愈，不留瘢痕。深深度燒傷：度燒傷：3 34 4周痊愈，可產(chǎn)生瘢痕。周痊愈，可產(chǎn)生瘢痕。度燒傷：有瘢痕，肢體畸形、功能障礙。度燒傷：有瘢痕，肢體畸形、功能障礙。 3.修復(fù)期是是幾幾度度？ 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷頭頸部頭頸部

5、9雙上肢雙上肢 29軀干軀干 39雙下肢雙下肢5911.燒傷面積n手掌法：本人一掌并攏1。n 新九分法五、燒傷創(chuàng)面分度 度：度：傷及角質(zhì)層和生發(fā)層。紅、腫、傷及角質(zhì)層和生發(fā)層。紅、腫、痛、無(wú)水泡。痛、無(wú)水泡。后果：后果：2 23 3天消退，無(wú)色素沉著，無(wú)痕跡。天消退，無(wú)色素沉著，無(wú)痕跡。淺淺度：度：達(dá)生發(fā)層及乳頭層，紅腫、劇痛，達(dá)生發(fā)層及乳頭層，紅腫、劇痛，較大水泡，基底潮紅。較大水泡，基底潮紅。后果：有色素沉著，無(wú)瘢痕。后果：有色素沉著，無(wú)瘢痕。2.2.燒傷的深度燒傷的深度三度四分法三度四分法深深度：度：達(dá)網(wǎng)狀層，痛覺(jué)遲鈍，小水泡，達(dá)網(wǎng)狀層，痛覺(jué)遲鈍，小水泡，基底紅白相間?；准t白相間。后后

6、 果：留瘢痕。果：留瘢痕。 度：度：皮膚全層破壞。皮膚全層破壞?！捌じ飿悠じ飿印保瑹o(wú)痛覺(jué)，無(wú)痛覺(jué)，無(wú)水泡，基底樹(shù)枝狀血管栓塞。無(wú)水泡，基底樹(shù)枝狀血管栓塞。 燒傷嚴(yán)重程度燒傷嚴(yán)重程度 輕度燒傷：輕度燒傷：面積面積9 9 中度燒傷：中度燒傷：面積為面積為10102929；度面積不足度面積不足1010燒傷嚴(yán)重程度燒傷嚴(yán)重程度重度燒傷：總燒傷面積達(dá)重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30304949，或，或面積達(dá)面積達(dá)1010，或雖然，或雖然、 燒傷燒傷面積不足上述百分比，但具備下力情況之一：面積不足上述百分比，但具備下力情況之一：發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥吸入性燒傷吸入性燒傷復(fù)合傷復(fù)合傷特重度燒傷：

7、總燒傷面積超過(guò)特重度燒傷：總燒傷面積超過(guò)5050或或 2020或有嚴(yán)重并發(fā)癥?；蛴袊?yán)重并發(fā)癥。第五節(jié)第五節(jié) 燒傷燒傷 吸入性損傷 又稱呼吸道燒傷。致病原因不僅包括熱又稱呼吸道燒傷。致病原因不僅包括熱力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生力本身，還包括熱力作用（燃燒）時(shí)產(chǎn)生的含有損害性的化學(xué)物質(zhì)煙霧的含有損害性的化學(xué)物質(zhì)煙霧。 吸入性損傷診斷依據(jù)十、護(hù)理十、護(hù)理 抗休克休克 抗感染抗感染護(hù)理重點(diǎn)在于護(hù)理重點(diǎn)在于“二抗二抗” 一、燒傷的急救一、燒傷的急救1.1.迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)脫離燒傷的環(huán)境脫離燒傷的環(huán)境1. 呼吸功能評(píng)估呼吸功能評(píng)估： 呼吸道：呼吸道： 交談交談 氧和能力氧和能力：末梢血管

8、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。末梢血管血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2.保持呼吸道通暢2.呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢p 給予通氣道或氣管插管給予通氣道或氣管插管p 定時(shí)翻身定時(shí)翻身p 胸部理療胸部理療p 鼓勵(lì)深呼吸，咳痰，吸痰鼓勵(lì)深呼吸，咳痰，吸痰p 給氧給氧2.保持呼吸道通暢防止創(chuàng)面的再損傷和污染。防止創(chuàng)面的再損傷和污染。n手足部位。手足部位。 冷水浸泡冷水浸泡n裸露的創(chuàng)面。裸露的創(chuàng)面。n避免涂有色的外用藥物。避免涂有色的外用藥物。3.保護(hù)創(chuàng)面 二、抗休克二、抗休克1.1.估計(jì)補(bǔ)液總量估計(jì)補(bǔ)液總量第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)補(bǔ)液量：小時(shí)補(bǔ)液量：（1 1）每）每1 1燒傷面積（燒傷面積（度、度、度）每

9、公斤體重補(bǔ)液度）每公斤體重補(bǔ)液共共1.5ml1.5ml（小兒為（小兒為2.0ml2.0ml）。另加每日生理需水量）。另加每日生理需水量 2000ml2000ml。（2 2）小兒按照年齡或者體重計(jì)算。）小兒按照年齡或者體重計(jì)算。（每公斤體重補(bǔ)液體（每公斤體重補(bǔ)液體10ml10ml） 二、抗休克二、抗休克2.2.補(bǔ)液的種類：補(bǔ)液的種類：晶體：平衡液，晶體：平衡液，0.90.9生理鹽水生理鹽水膠體：血漿、全血、膠體：血漿、全血、706706 水：水：5 5G.SG.S，1010G.SG.S補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療晶體晶體膠體膠體水水 循環(huán)往復(fù)循環(huán)往復(fù)晶體膠體之比：晶體膠體之比：成人：成人：晶膠晶膠2 2：1

10、 1兒童：晶膠兒童：晶膠1 1：1 13.3.補(bǔ)液的順序補(bǔ)液的順序補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療（2）據(jù)尿量）據(jù)尿量成人尿量：成人尿量：50ml/h兒童尿量：兒童尿量：30ml/h嬰幼兒尿量：嬰幼兒尿量：20ml/h（1 1）8 8小時(shí)補(bǔ)總液體量小時(shí)補(bǔ)總液體量1 12 2，為什么？為什么？剩下剩下1 12 2，在每，在每8 8小時(shí)各補(bǔ)小時(shí)各補(bǔ)1 14 4快速補(bǔ)液，見(jiàn)尿后保持尿量穩(wěn)定在以上標(biāo)準(zhǔn)，快速補(bǔ)液，見(jiàn)尿后保持尿量穩(wěn)定在以上標(biāo)準(zhǔn)，第二天，量減半。第二天，量減半。4.4.補(bǔ)液的速度補(bǔ)液的速度休克好轉(zhuǎn)觀察指標(biāo)休克好轉(zhuǎn)觀察指標(biāo)n 成人每小時(shí)尿量不低于成人每小時(shí)尿量不低于20ml，小兒每公斤體重每小時(shí)，小兒每公斤

11、體重每小時(shí) 不低于不低于1ml。n 病人安靜，無(wú)煩躁不安。病人安靜，無(wú)煩躁不安。n 無(wú)明顯口渴。無(wú)明顯口渴。n 脈搏、心跳有力，脈率在脈搏、心跳有力，脈率在120次以下。次以下。n 收縮壓維持在收縮壓維持在90mmHg、脈壓在、脈壓在20mmHg以上。以上。n 呼吸平穩(wěn)。呼吸平穩(wěn)。 二、抗休克二、抗休克 三、三、 處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面 原原 則則 保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面 減輕損害和疼痛減輕損害和疼痛 防止感染防止感染 及時(shí)封閉創(chuàng)面及時(shí)封閉創(chuàng)面 促進(jìn)愈合促進(jìn)愈合 三、三、 處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面九、燒傷的處理原則九、燒傷的處理原則 淺度燒傷的創(chuàng)面淺度燒傷的創(chuàng)面度燒傷無(wú)需處理，主要保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。度燒傷無(wú)需

12、處理，主要保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷。面積小或者肢體的淺面積小或者肢體的淺度多采取包扎療法度多采取包扎療法特殊部位：面、頸、會(huì)陰特殊部位：面、頸、會(huì)陰 采取暴露療法或者半暴露療法采取暴露療法或者半暴露療法頭面部護(hù)理頭面部護(hù)理 眼部：防干燥，防感染。眼部：防干燥，防感染。 避免耳廓受壓避免耳廓受壓鼻部：清理分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏，鼻部：清理分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂燒傷濕潤(rùn)膏，保持局部濕潤(rùn)。保持局部濕潤(rùn)。口唇護(hù)理：口唇護(hù)理：會(huì)陰：備皮，每次大便時(shí)先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免會(huì)陰：備皮，每次大便時(shí)先在創(chuàng)面涂一層藥物，避免大便污染創(chuàng)面。大便污染創(chuàng)面。創(chuàng)面護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理 三、三、 處理創(chuàng)面處理創(chuàng)面九

13、、燒傷的處理原則九、燒傷的處理原則 深度燒傷的創(chuàng)面深度燒傷的創(chuàng)面切痂：達(dá)深筋膜平面切痂：達(dá)深筋膜平面削痂：消除壞死組織至健康組織平面削痂：消除壞死組織至健康組織平面植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植植皮：新鮮創(chuàng)面可作游離皮片移植1. 創(chuàng)面感染評(píng)估創(chuàng)面感染評(píng)估誘因誘因p 燒傷后創(chuàng)面未妥善處理燒傷后創(chuàng)面未妥善處理p 創(chuàng)面良好培養(yǎng)基創(chuàng)面良好培養(yǎng)基p 介入性治療介入性治療創(chuàng)面創(chuàng)面p 顏色顏色p 氣味氣味四、防止四、防止 感染感染 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 血培養(yǎng)血培養(yǎng) 血象改變血象改變 四、防止四、防止 感染感染1. . 創(chuàng)面感染評(píng)估創(chuàng)面感染評(píng)估p 嚴(yán)格隔離及無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格隔離及無(wú)菌技術(shù)p TATTAT預(yù)防注射

14、預(yù)防注射p 定期和隨時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面及血培養(yǎng)定期和隨時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面及血培養(yǎng)p 合理運(yùn)用敏感抗生素合理運(yùn)用敏感抗生素p 周密給于傷員個(gè)人衛(wèi)生周密給于傷員個(gè)人衛(wèi)生四、防止感染減少并發(fā)癥四、防止感染減少并發(fā)癥控制感染控制感染 增加營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)1. 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估p 稱量體重稱量體重p 血蛋白監(jiān)測(cè)、氮平衡血蛋白監(jiān)測(cè)、氮平衡p 皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度2. 保證營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)愈合保證營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)愈合p 對(duì)嚴(yán)重傷員或經(jīng)口攝入困難者早期應(yīng)施以靜對(duì)嚴(yán)重傷員或經(jīng)口攝入困難者早期應(yīng)施以靜脈營(yíng)養(yǎng)或管飼。脈營(yíng)養(yǎng)或管飼。p 盡量鼓勵(lì)傷員經(jīng)口進(jìn)食增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。盡量鼓勵(lì)傷員經(jīng)口進(jìn)食增加營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入。p 和營(yíng)養(yǎng)師一起制定營(yíng)養(yǎng)食譜，應(yīng)增加所需營(yíng)

15、和營(yíng)養(yǎng)師一起制定營(yíng)養(yǎng)食譜，應(yīng)增加所需營(yíng)養(yǎng)，如：維生素養(yǎng)，如：維生素B1 、C、蛋白質(zhì)以加速組織、蛋白質(zhì)以加速組織修復(fù)。修復(fù)。1.1.消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥n 腹脹麻痹性腸梗阻腹脹麻痹性腸梗阻n 出血性胃炎出血性胃炎n 急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張n 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍2.2.壓瘡壓瘡胃腸并發(fā)癥胃腸并發(fā)癥n早期置鼻胃管減壓早期置鼻胃管減壓n給與制酸劑與組胺給與制酸劑與組胺H2H2拮抗劑拮抗劑n對(duì)胃出血處理對(duì)胃出血處理n 冰鹽水洗胃冰鹽水洗胃n 給與止血?jiǎng)┙o與止血?jiǎng)﹏ 輸新鮮血輸新鮮血 五、減少殘障五、減少殘障1. 1. 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估p 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)p 特殊部位特殊部位早期行功能鍛煉，以預(yù)防或

16、減輕瘢痕攣縮早期行功能鍛煉，以預(yù)防或減輕瘢痕攣縮五、減少殘障五、減少殘障2. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療p 維持功能位置和合理固定肢體于功能位。維持功能位置和合理固定肢體于功能位。p 盡量早期下床活動(dòng)。盡量早期下床活動(dòng)。p 鼓勵(lì)傷員進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。鼓勵(lì)傷員進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。p 肢體燒傷部位某些采用包扎療法優(yōu)于暴露療法，注意適當(dāng)肢體燒傷部位某些采用包扎療法優(yōu)于暴露療法，注意適當(dāng)加壓。加壓。p 制定康復(fù)計(jì)劃采用體療和理療制定康復(fù)計(jì)劃采用體療和理療p 注意防止紫外線與紅外線過(guò)多照射，因它可促使瘢痕增值。注意防止紫外線與紅外線過(guò)多照射，因它可促使瘢痕增值。p 避免對(duì)瘢痕創(chuàng)面的機(jī)械刺激。避免對(duì)瘢痕創(chuàng)面的機(jī)械刺激。心理失衡原因心理失衡原因p 傷口導(dǎo)致容貌與體形改變。傷口導(dǎo)致容貌與體形改變。p 擔(dān)心永久殘疾擔(dān)心永久殘疾p 恐懼死亡恐懼死亡p 強(qiáng)迫體位與固定不動(dòng)，使獨(dú)立性減弱，挫折強(qiáng)迫體位與固定不動(dòng)，使獨(dú)立性減弱，挫折 感增加。感增加。心理護(hù)理精神護(hù)理精神護(hù)理p 傾聽(tīng)傾聽(tīng)p 不回避傷員提問(wèn)，穩(wěn)定情緒，但也不可給不回避傷員提問(wèn)，穩(wěn)定情緒，