常見心律失常的識(shí)別和處理

1、 常見心律失常的識(shí)別和處理常見心律失常的識(shí)別和處理心內(nèi)科心內(nèi)科 張張 家家 明明 Aug 23 - 2014心律失常的臨床意義心律失常的臨床意義 基本概念基本概念 p 當(dāng)心電激動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時(shí)間和途當(dāng)心電激動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)時(shí)間和途徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)稱為徑等一項(xiàng)或多項(xiàng)發(fā)生異常時(shí)稱為 心律失常心律失常 分類方法分類方法 p 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng) 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返 （reentry） 分類方法分類方法早搏、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)、顫動(dòng)逸搏、逸搏心律分類方法分類方法 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?緩慢性心律失常緩慢性心律失常 竇性心律失常竇性心律失常 房性心律

2、失常房性心律失常 交界性心律失常交界性心律失常 室性心律失常室性心律失常 p 臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進(jìn)行分類，以便于對(duì)心律失常進(jìn)行治療率快慢進(jìn)行分類，以便于對(duì)心律失常進(jìn)行治療沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)起源異常竇性心律異常竇性心律異常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏異位心律異位心律自動(dòng)異位心律自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性）病理性：病理性：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （第一度、第二度、第三

3、度（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：期前收縮： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速： 室上性、室性室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：撲動(dòng)和顫動(dòng)： 心房、心室心房、心室心律失常分類心律失常分類心律失常的原因心律失常的原因 器質(zhì)性心臟病 缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 藥物中毒 心臟以外的疾病 自主神經(jīng)異常心律失常的癥狀心律失常的癥狀p 主要取決于主要取決于 心律失常類型 心率快慢 基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重程度心律失

4、常的診斷方法心律失常的診斷方法p 根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)心電圖作出診斷 明確心率、節(jié)律、起止特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀等p 必要時(shí)可行希氏束電圖、心腔內(nèi)電圖等心內(nèi)電生理檢查確診心律失常的診斷方法心律失常的診斷方法p 臨床常用的心律失常檢查手段臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 （ Holter）食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常治療的必要性心律失常治療的必要性 心律失常的治療方法心律失常的治療方法一、病因治療一、病因治療二、針對(duì)心律失常本身治療二、針對(duì)心律失常本身治療 藥物治療 抗心律失常藥物 等 電學(xué)方法：電復(fù)律、除顫、 超速抑制、適時(shí)早搏刺激、起搏器、ICD 導(dǎo)管消融：射頻、 超聲、微波

5、、激光、冷凍 等 機(jī)械方法：頸動(dòng)脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動(dòng)作 等 手術(shù)治療 竇性心律失常竇性心律失常 p 竇性心律者頻率過(guò)快、過(guò)慢或節(jié)律不規(guī)則時(shí)，稱為竇性心律失常p常見的竇性心律失常有：常見的竇性心律失常有： 竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 ECG ：竇性心律，心率竇性心律，心率 100 次次/分分 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速p臨床常見臨床常見 生理性 活動(dòng)、吸煙、飲酒、情緒激動(dòng) 病理性 發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿 托品和腎上腺素等p患者除心悸外無(wú)其它明顯癥狀p 治治 療療 一般不需治療

6、首先針對(duì)病因針對(duì)病因，尋找和去除誘因，并予對(duì)癥處理必要時(shí)可酌予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑，或 受體阻滯劑受體阻滯劑如倍他樂(lè)克等 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 ( Sick Sinus Syndrome, SSS )p 由竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥 p 按心電圖分為按心電圖分為： 心動(dòng)過(guò)緩型心動(dòng)過(guò)緩型 雙結(jié)病變型雙結(jié)病變型 慢慢快綜合癥型快綜合癥型 全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙型全傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙型 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥p ECG 1 . 持續(xù)而顯著的竇緩（持續(xù)而顯著的竇緩（ 50次次/分分 ） 2 . 竇性停搏或竇房阻滯竇性停搏或竇房阻滯 3 . 竇房阻滯和

7、房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn)竇房阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn) 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥p ECG 4 .全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?nèi)珎鲗?dǎo)系統(tǒng)病變 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯同時(shí)出現(xiàn) 5. 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 （慢（慢 快）綜合征快）綜合征 6. 緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 ( Sinus Bradycardia) ECG ：竇性心律，心率竇性心律，心率60次次/分分 竇竇 性性 停停 搏搏 ( sinus pause ) ECG ：竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)

8、心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)；竇房結(jié)于一個(gè)或多個(gè)心動(dòng)周期中不產(chǎn)生沖動(dòng)； 很長(zhǎng)一段很長(zhǎng)一段 時(shí)間無(wú)時(shí)間無(wú)P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 p 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 ( Holter ) 1. 24 h 總竇性心率減少總竇性心率減少 2. 24 h 竇性平均心率減慢竇性平均心率減慢 , 60次次 /分分 3. 反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn) 2.0 2.5 S長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥 p 食管心電生理檢查食管心電生理檢查 1. 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 (S N R T) 1520 2000 ms 校正的S N R T 525 ms 2. 竇房傳導(dǎo)

9、時(shí)間（S AC T) 160 ms 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 常見于運(yùn)動(dòng)員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人常見于運(yùn)動(dòng)員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人 輕者無(wú)明顯癥狀，心率過(guò)慢時(shí)可引起頭暈、胸悶和心悸輕者無(wú)明顯癥狀，心率過(guò)慢時(shí)可引起頭暈、胸悶和心悸 竇竇 性性 停停 搏搏 常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等 輕者可無(wú)癥狀或僅感心悸輕者可無(wú)癥狀或僅感心悸 重者如停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致眩暈、昏厥甚至猝死重者如停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致眩暈、昏厥甚至猝死 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見病因包括：常見病因包括： 冠心病、心肌病及心

10、肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等能減退、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等 臨床上以腦供血不足癥狀為主臨床上以腦供血不足癥狀為主 輕者：輕者： 頭暈、眼花、黑蒙、乏力頭暈、眼花、黑蒙、乏力 重者：重者： 暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作 心功能不全，心絞痛心功能不全，心絞痛p 治治 療療病因治療病因治療藥物治療藥物治療 1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品安置人工心臟起搏器安置人工心臟起搏器 嚴(yán)重癥狀、慢 快 綜合征 ( 藥物無(wú)效 )、 心電圖 3秒長(zhǎng)間歇p 治治 療療對(duì)洋地黃等藥物引

11、起者，應(yīng)立即停藥對(duì)洋地黃等藥物引起者，應(yīng)立即停藥對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩的治療僅限于心率過(guò)慢引起頭暈、暈厥、對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩的治療僅限于心率過(guò)慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者低血壓及心力衰竭者對(duì)合并血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等對(duì)合并血液動(dòng)力學(xué)障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無(wú)效者可安置心臟起搏器藥物，無(wú)效者可安置心臟起搏器 期期 前前 收縮收縮 又稱過(guò)早搏動(dòng)過(guò)早搏動(dòng)(簡(jiǎn)稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏 房性期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)房室交界區(qū)期前收縮期前收縮室性期前收縮室性期前

12、收縮沖動(dòng)沖動(dòng)起源起源竇房結(jié)以外心房竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)房室交界區(qū)可前向或逆向傳導(dǎo)可前向或逆向傳導(dǎo)心心 室室常見常見人群人群60%正常人正常人器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病正常人可有正常人可有最常見最常見正常人正常人各種心臟病患者各種心臟病患者 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)房性房性期前收縮期前收縮1、房早P波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P- R間期0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)房室交界區(qū)期前收縮期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性室性期前收縮期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時(shí)限0.12

13、秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早 期期 前收前收 縮縮 可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關(guān)亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查服用洋地黃等藥物時(shí)服用洋地黃等藥物時(shí)輕者可有心跳間歇和停頓感輕者可有心跳間歇和停頓感重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛聽診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失聽診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失 p 治治 療療偶發(fā)者無(wú)需治療偶發(fā)者無(wú)需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性

14、心律失常時(shí)，應(yīng)予藥發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時(shí)，應(yīng)予藥物治療物治療p 治治 療療對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室性早搏，可通過(guò)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室性早搏，可通過(guò)連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應(yīng)用可應(yīng)用胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)停藥對(duì)洋地黃引起的頻發(fā)室性早搏，應(yīng)停藥應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)警惕由應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)警惕由低鉀血癥低鉀血癥引起的室性早搏引起的室性早搏 治治 療療房性期前收縮房性期前收縮一般無(wú)需治療癥狀明顯者可予受體阻滯劑、心律平、異搏定受體阻滯劑、心律平、

15、異搏定等房室交界區(qū)房室交界區(qū)期前收縮期前收縮 通常無(wú)需治療室性期前收縮室性期前收縮無(wú)器質(zhì)性心臟病：去除病因和誘因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 可早期用可早期用受體阻滯劑受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：受體阻滯劑（降低死亡率） 避免應(yīng)用避免應(yīng)用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速p 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律p 根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為：根據(jù)起搏點(diǎn)位置不同分為： 房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速統(tǒng)稱為室

16、上性心動(dòng)過(guò)速 ( SVT ) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ PSVT ）3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對(duì)均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 ( PVT )3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏；心率140220次/分；QRS波時(shí)限0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無(wú)關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心室奪獲或室性融合波 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 （ PSVT ） 可見于健康人可見于健康人 亦見于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī)亦見于風(fēng)濕性心臟病、預(yù)激綜合征、甲狀腺機(jī) 能亢進(jìn)癥能亢進(jìn)癥

17、及洋地黃中毒等及洋地黃中毒等 常見類型：常見類型：AVNRT、AVRT室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 ( VT ) 多見于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變多見于嚴(yán)重而廣泛的心肌病變 也見于洋地黃等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查也見于洋地黃等藥物中毒及心導(dǎo)管檢查 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速具有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速具有突然發(fā)作、突然終止突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)的特點(diǎn)p陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作時(shí)多有心悸、胸悶和頭暈癥狀 一般較少引起顯著的血液動(dòng)力學(xué)障礙，除非發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、頻率快或基礎(chǔ)心臟病較嚴(yán)重p陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿斯綜合征p體體 檢檢：心率1

18、60220次/分 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速治治 療療急性發(fā)作期：急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等2、藥物：首選腺苷 無(wú)效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓 洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律（已使 用洋地黃者除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑、受體阻滯劑、洋地黃等導(dǎo)管消融術(shù)可根治根治室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速治治 療療終止室速發(fā)作終止室速發(fā)作：1、無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者：首選-胺碘酮胺碘酮靜脈注射 無(wú)效-直流電復(fù)律直流電復(fù)律2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：電復(fù)

19、律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米可用于 “維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復(fù)發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng) p 異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí)，頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速形異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出沖動(dòng)時(shí)，頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速形成撲動(dòng)和顫動(dòng)成撲動(dòng)和顫動(dòng) p 根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為：根據(jù)異位起搏點(diǎn)不同分為： 心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)與顫動(dòng) ( 簡(jiǎn)稱房撲、房顫簡(jiǎn)稱房撲、房顫 ) 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng) ( 簡(jiǎn)稱室撲、室顫簡(jiǎn)稱室撲、室顫 ) 房撲房撲 （Atrial flutter） ECG ： P波消失，代之以2403

20、50次/分、形態(tài)、間隔、振幅 絕對(duì)規(guī)則的 F 波； QRS波群多為室上型，房室傳導(dǎo)比例多為 2 ：1 4 ：1 房顫（房顫（Atrial fibrillation ） ECG ： P波消失，代之以350600次/分、形態(tài)、間隔及振幅 絕對(duì)不規(guī)則的 f 波； QRS波群多呈室上型； RR間隔絕對(duì)不等，通常100 160次/min 房撲和房顫房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病多見于器質(zhì)性心臟病 如風(fēng)濕性心臟病、心肌病和冠心病等； 亦見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、洋地黃中毒等 可引起心悸、胸悶等可引起心悸、胸悶等， 如果發(fā)作時(shí)心室率過(guò)快或原有心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞

21、心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞 以腦栓塞腦栓塞常見房撲和房顫房撲和房顫房撲發(fā)作時(shí)，如果撲動(dòng)波與下傳的房撲發(fā)作時(shí)，如果撲動(dòng)波與下傳的QRS波群關(guān)系不變，波群關(guān)系不變，則第一心音強(qiáng)度亦恒定不變則第一心音強(qiáng)度亦恒定不變 房顫發(fā)作時(shí)，體檢心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等房顫發(fā)作時(shí)，體檢心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等, 脈搏脈搏短絀短絀房撲房撲-治療治療p 藥物治療藥物治療 胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或阻滯劑 以減慢房撲時(shí)的心室率 若心房撲動(dòng)持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā) 小劑量200mg/d胺碘酮也可預(yù)防復(fù)發(fā)p 射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融 典型房撲，成功率達(dá)90%100%，為首選房撲房撲-治療

22、治療p 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 如果房撲患者有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙或心衰，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律（50J）； 若電復(fù)律引起房顫，可用較高的能量再次作電復(fù)律以求恢復(fù)竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理 少數(shù)患者在恢復(fù)竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能房顫房顫-治療治療（一）急性房顫（一）急性房顫 包括初次發(fā)作 、 24 48小時(shí)內(nèi) 治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射 II、IV 類；必要時(shí)加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用禁用洋地黃、II、IV類，用III類胺碘酮胺碘酮（4）藥復(fù)律無(wú)效者：用電復(fù)律房顫房顫-治療治療（二）慢性房顫（二）慢性房顫1、陣發(fā)性 同急性

23、，適合病例 推薦 導(dǎo)管消融2、持續(xù)性 藥物復(fù)律 或電復(fù)律 控制心率 + 預(yù)防血栓 3、永久性 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者 藥物控制心室率：首選受體阻滯劑、CCB 、地高辛 預(yù)防血栓房顫房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥預(yù)防栓塞并發(fā)癥 首選華法林， INR維持在 2.0-3.0 NOAC 達(dá)比加群等 急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周 緊急復(fù)律前用肝素心室撲動(dòng)（室撲，心室撲動(dòng)（室撲，Ventricular flutter）pECG ：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線； 時(shí)限在0.12秒以上，無(wú)法分開QRS與T波，也無(wú)法明確為 負(fù)向波或?yàn)檎虿ǎ?QRS波

24、頻率常為180250次/分，有時(shí)可低到150次/分，或 高達(dá)300次/分； P波看不到，QRS波之間無(wú)等電位線； 心室顫動(dòng)（室顫心室顫動(dòng)（室顫, Ventricular fibrillation）p ECG ： P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動(dòng)波； 顫動(dòng)波形態(tài)極不一致； 顫動(dòng)波之間無(wú)等電位線； 顫動(dòng)波的頻率不等，多在250500次/分范圍，很慢的 顫動(dòng)波預(yù)示著心臟停搏即將發(fā)生 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)p 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是心源性猝死的原因之一心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是心源性猝死的原因之一 患者突然意識(shí)喪失、四肢抽搐患者突然意識(shí)喪失、四肢抽搐 查查 體：脈搏消失、血壓下降為零、心音

25、消失，繼而體：脈搏消失、血壓下降為零、心音消失，繼而 呼吸停止呼吸停止 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)p室顫與室撲見于許多疾患的終末期室顫與室撲見于許多疾患的終末期 如冠心病、心肌病，心肌缺氧及藥物中毒等 射血分?jǐn)?shù)低、室壁運(yùn)動(dòng)異常、有心衰病史、心肌梗死史射血分?jǐn)?shù)低、室壁運(yùn)動(dòng)異常、有心衰病史、心肌梗死史（陳舊性）、室性心律失常者，室顫與室撲難以復(fù)蘇，（陳舊性）、室性心律失常者，室顫與室撲難以復(fù)蘇， 死亡率高死亡率高心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)p 治治 療療立即進(jìn)行非同步直流電除顫立即進(jìn)行非同步直流電除顫 同時(shí)做好心肺復(fù)蘇 （ C P R ） 的準(zhǔn)備 如果已恢復(fù)竇性心律，但循環(huán)衰竭、血壓低，應(yīng)繼 續(xù)

26、胸外按壓及人工通氣，并連續(xù)心電監(jiān)測(cè)以防 心律失常復(fù)發(fā)遵循基本生命支持和進(jìn)一步循環(huán)支持的原則遵循基本生命支持和進(jìn)一步循環(huán)支持的原則 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯p 沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)異常沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)異常 第一度第一度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 第二度第二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 第三度第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)部分沖動(dòng)受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻 房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，PR間期0.20秒 PR間期恒定不變，P波呈比例脫落 全部P波不能下傳，P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系 PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯p 多見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和

27、洋地黃中毒等多見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等第一度房室傳導(dǎo)阻滯多無(wú)癥狀 聽診第一心音減弱第二度房室傳導(dǎo)阻滯在心室率慢時(shí)可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀 聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則第三度房室傳導(dǎo)阻滯，與心室率和伴隨疾病有關(guān) 輕者可無(wú)癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等 重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作 聽診心律慢而規(guī)則，約3050次/分 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯p 治治 療療 第一度第一度 AVB 無(wú)需特殊治療 第二度第二度 AVB 密切觀察 當(dāng)心室率 40分/分時(shí)，可試用阿托品或 異丙腎上腺素 第二度型AVB, 上述藥物治療的同時(shí)， 應(yīng)做好安置人工心臟起搏器的準(zhǔn)備 房室傳導(dǎo)阻滯

28、房室傳導(dǎo)阻滯p 治治 療療第三度第三度 AVB 如QRS波群時(shí)限 0.12秒；心室率 40次/分；無(wú)明顯血液動(dòng) 力學(xué)障礙，可嚴(yán)密觀察，暫不處理 如心室率 40次/分且合并血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可予異異 丙腎上丙腎上 腺素腺素稀釋后靜脈滴注，必要時(shí)安置臨時(shí)心臨時(shí)心 臟起搏器臟起搏器； 密切監(jiān)護(hù)心率和血壓等，注意有無(wú)心力衰竭，嚴(yán)防阿一斯綜合征發(fā)作 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯治治 療療 第三度第三度 AVB 對(duì)合并室早者應(yīng)注意警惕發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室 顫動(dòng)，如出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇 急性發(fā)作的第三度房室傳導(dǎo)阻滯在藥物治療一周后 仍不恢復(fù)者，若合并嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)考慮安置永久性心臟起搏器永久

29、性心臟起搏器 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯p 指希氏束分叉以下的傳導(dǎo)阻滯指希氏束分叉以下的傳導(dǎo)阻滯一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導(dǎo)阻滯心臟聽診無(wú)特異性發(fā)現(xiàn) 完全性右束支阻滯完全性右束支阻滯 （ CRBBB CRBBB ）p ECG ： QRS波群時(shí)限0.12秒， V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波窄高，S波寬， T波與QRS波群主波方向相反 ， ST-T改變完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯 （ CLBBB CLBBB ）pECG ： QRS波群時(shí)限0.12 秒， V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)及導(dǎo)聯(lián)R波增寬、有切跡 T波與QRS波群主波方向相反， ST-T改變左前分支阻滯左前分支阻滯（left anterior fascicular block, LAFBleft anterior fascicular block, LAFB） 左前分支細(xì)長(zhǎng)，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙，主要變化在前額面左前分支細(xì)長(zhǎng)，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙，主要變化在前額面 ECG ： 心電軸左偏在 - 30 - 90，以等于或超過(guò)-45有較肯定的 診斷價(jià)值； II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波； I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波； QRS時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)，但0.12s 左后分支阻滯左后分支阻滯（left pos