《再生障礙性貧血診治的新進(jìn)展》2014

1、血液病學(xué)新進(jìn)展與展望范自力第一節(jié) 概述血液病是指原發(fā)或主要發(fā)生于造血組織并以血液異常為其主要表現(xiàn)的疾病。血液病學(xué)是以研究造血組織和血液的生理和病理為中心的，基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的綜合性學(xué)科。特別是近數(shù)十年來(lái)隨著生物化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，血液病學(xué)有了更快更大的進(jìn)展，已成為對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)有重大影響的學(xué)科。血液病學(xué)最重要的進(jìn)展之一是對(duì)血細(xì)胞的發(fā)生從分子水平上有了進(jìn)一步了解；對(duì)各系血細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子如SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、白細(xì)胞介素等理化性質(zhì)，氨基酸序列，作用特點(diǎn)均已有較為詳細(xì)的了解，通過(guò)基因工程有些細(xì)胞因子如G-CSF、GM-CSF、E

2、PO等已成功地用于臨床。免疫血液學(xué)的發(fā)展非常迅速，通過(guò)單克隆抗體技術(shù)已發(fā)表報(bào)道了300多種血細(xì)胞表面抗原，通過(guò)國(guó)際工作會(huì)議作了CD編碼，CD抗原的確定對(duì)了解血細(xì)胞的生理功能、發(fā)病中的意義，以及臨床診斷中的應(yīng)用都有重要價(jià)值。細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展已使得可以通過(guò)體外培養(yǎng)技術(shù)對(duì)造血細(xì)胞的分化、增生的影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)也可對(duì)病態(tài)細(xì)胞如各型白血病細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)和建系，這對(duì)了解這類(lèi)細(xì)胞的特點(diǎn)，選擇敏感藥物，進(jìn)行多藥耐藥分析都有很大幫助。分子遺傳學(xué)的迅速發(fā)展，對(duì)惡性血液病如慢性粒細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病等從基因上找出缺陷；對(duì)遺傳性溶血性疾病也確定了它的基因缺陷；在出血性疾病如血友病、血小板無(wú)力癥已發(fā)

3、現(xiàn)多種類(lèi)型的基因缺陷是它們發(fā)病的原因。在白血病治療方面我國(guó)先后發(fā)現(xiàn)了高三尖杉酯堿、靛玉紅、甲異靛、全反式維A酸和三氧化二砷對(duì)治白血病有效，尤其是全反式維A酸對(duì)急性早幼粒細(xì)胞白血病誘導(dǎo)分化的療效已得國(guó)外同行的認(rèn)可，近年來(lái)使用信號(hào)傳導(dǎo)抑制STI751開(kāi)創(chuàng)了治療慢性粒細(xì)胞血病的新的里程碑。造血干細(xì)胞移植是臨床血液學(xué)的重要進(jìn)展，大量資料已證明它是治愈一些惡性血液病的重要手段之一，隨著造血干細(xì)胞來(lái)源的不同而有同種骨髓移植，自體骨髓移植，外周血造血干細(xì)胞以及臍血造血干細(xì)胞移植。第二節(jié) 急性髓細(xì)胞白血病治療的新進(jìn)展在過(guò)去的二十年里，致力于提高急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）治愈率的臨床研究主要集中在增加細(xì)胞毒性藥

4、物以便最大限度地殺死腫瘤細(xì)胞，另一方面采取自體和異基因的干細(xì)胞移植。雖然這些方法確實(shí)能提高治愈率，但他們也導(dǎo)致了早期和遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)的發(fā)生，包括治療過(guò)程中相關(guān)的死亡和繼發(fā)性惡性腫瘤。而且這些方法也是比較昂貴的。近年來(lái)，治療AML的新的觀念已經(jīng)形成，其中一些作為新的治療策略，另外一些則是更多作為經(jīng)典的治療手段的補(bǔ)充。一、治療AML的新藥和新靶點(diǎn)（一）以細(xì)胞膜抗原作為靶點(diǎn)的藥物1、Mylotarg（CMA676） CD33是一個(gè)非常吸引人的治療靶點(diǎn)，因?yàn)樗?0%的AML病例中表達(dá)，而在正常的造血干細(xì)胞和非造血組織中是不表達(dá)的。Mylotarg是人抗CD33抗體和蒽環(huán)類(lèi)抗生素蓖麻毒素的復(fù)合物。2、H

5、UM195 HU195是一個(gè)人工的鼠抗CD33的單克隆抗體，在AML微小殘留病灶的治療中是有潛在的應(yīng)用價(jià)值。131I、90Y和HUM195結(jié)合，可產(chǎn)生長(zhǎng)期的骨髓抑制作用，因而他們的主要價(jià)值在于作為清髓性移植的預(yù)處理。3、其他 抗CD45、CD20等。（二）Mdrl/P-糖蛋白作為靶點(diǎn)多藥耐藥蛋白Mdrl/PGP的出現(xiàn)及伴隨的與之結(jié)合的藥物的高泵出率（如柔紅霉素、米托蒽醌），對(duì)AML的結(jié)果有不利的影響。這促進(jìn)抑制Mdrl/PGP1的環(huán)孢素（CSA）和PSC833的臨床試驗(yàn)的進(jìn)行。PSC833是環(huán)孢素D的類(lèi)似物，抑制Mdrl/PGP的效應(yīng)增強(qiáng)10倍。其他影響MDR1/PGP的新藥有LY-33597

6、9、VX-710和VX-853等。（三）抗血管生成治療在AML中血管生成的增加和在多發(fā)性骨髓瘤中抗血管生成藥物肽胺哌啶酮的活性效應(yīng)的報(bào)道引起人們對(duì)血管生成抑制劑治療AML的興趣。安維?。ㄘ惙ブ閱慰棺⑸湟?，英文商品名Avastin;）通過(guò)與VEGF特異性結(jié)合，阻止其與受體相互作用，發(fā)揮對(duì)腫瘤血管的多種作用：使現(xiàn)有的腫瘤血管退化，從而切斷腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)所需氧氣及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；使存活的腫瘤血管正?；?，降低腫瘤組織間壓，改善化療藥物向腫瘤組織內(nèi)的傳送，提高化療效果；抑制腫瘤新生血管生成，從而持續(xù)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。沙利度胺（反應(yīng)停、酞胺哌啶酮,Thalidomide）。（四）重建染色質(zhì)的藥物基因組

7、CPG-富含區(qū)的過(guò)度甲基化是被白血病細(xì)胞侵占的基因失活的一種生理機(jī)制，用來(lái)使腫瘤抑制基因和相關(guān)蛋白靜止。低劑量Decitabine（DAC）可產(chǎn)生低甲基化，從而誘導(dǎo)分化。與過(guò)度甲基化有關(guān)的轉(zhuǎn)錄的靜止可能是由于組蛋白脫乙酰基酶（HDAC）介導(dǎo)的。乙?；籋DAC去除后組蛋白就可以和DNA更緊密地結(jié)合，因而阻止基因的轉(zhuǎn)錄。對(duì)HDAC的抑制劑有phenylbutyratc、trichostatin和trapoxin后兩者更具特異性。（五）凋亡途徑的調(diào)控三氧化二砷（As2O3）在APL治療中的作用已眾所周知，目前也有報(bào)道As2O3對(duì)非APL的AML細(xì)胞系同樣具有抗凋亡效應(yīng)。VCN-01是一種蛋白激酶抑

8、制劑，可取消S和G2期細(xì)胞周期的調(diào)控點(diǎn)，阻止細(xì)胞周期遏制。其他的藥物還有蛋白酶抑制劑（如PS-341）、針對(duì)Bel-2的藥物等。（六）酪氨酸激酶的抑制劑STI571一個(gè)在abl-bcr（+）CML中具有特征性的酪氨酸酶（TK）的抑制劑，目前已有報(bào)道可抑制AML細(xì)胞系中與C-kit受體有關(guān)的TK，且伴隨著增殖的抑制。二、誘導(dǎo)分化治療若促進(jìn)腫瘤自我更新和/或存活效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)則加速腫瘤進(jìn)展，而腫瘤細(xì)胞分化占優(yōu)勢(shì)或選擇性的誘導(dǎo)分化將使腫瘤克隆消滅。各種有效的細(xì)胞周期抑制劑（維甲酸、IFN和羥基脲）優(yōu)先增進(jìn)生長(zhǎng)因子對(duì)髓性白血病的分化作用，同時(shí)也阻斷生長(zhǎng)因子對(duì)白血病的增殖效應(yīng)。另外，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞分化的治療

9、策略可能通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞終末分化以及增強(qiáng)白血病特異的抗原遞呈細(xì)胞（APC）的抗腫瘤免疫活性，從而使惡性克隆根除。三、抗白血病疫苗腫瘤疫苗研究的總目標(biāo)是使腫瘤攜帶者產(chǎn)生主動(dòng)的系統(tǒng)免疫反應(yīng)，以獲得特異性對(duì)抗已擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞的功能，并提供長(zhǎng)期免疫記憶以對(duì)抗復(fù)發(fā)。大多數(shù)惡性腫瘤，包括AML，其主要的腫瘤拮抗抗原仍有得明確。因此通常的選擇是將自體腫瘤細(xì)胞作為抗原的來(lái)源。在已經(jīng)潛在腫瘤抗原的條件下，出現(xiàn)了一系列抗原特異性疫苗療法。這類(lèi)方法包括用附加蛋白的抗原多肽疫苗引發(fā)免疫反應(yīng)，裸DNA疫苗、編碼抗原的重組病毒疫苗（如腺病毒）、重組細(xì)菌（如Listeria）以及攜有抗原的樹(shù)突狀細(xì)胞。因?yàn)榇蠖鄶?shù)血液系統(tǒng)惡性

10、腫瘤對(duì)初始化療有較好的反應(yīng)，腫瘤疫苗的應(yīng)用最好在達(dá)到誘導(dǎo)緩解后，使腫瘤降至微小殘余病灶狀態(tài)，此外，癌癥疫苗還可作為骨髓移植的輔助治療。四、非清髓性干細(xì)胞移植治療髓系白血病非清髓性干細(xì)胞移植（Non-myeloablative Stem cell Transplantation, NST）目前的策略是將BMT作為同種異基因細(xì)胞治療的一個(gè)基礎(chǔ)平臺(tái)，在受體內(nèi)產(chǎn)生經(jīng)異體反應(yīng)的供體淋巴細(xì)胞，或通過(guò)移植后供體淋巴細(xì)胞輸注（Donor Lymphocyte Infusion, DLI）作用殺滅宿主器官內(nèi)殘余腫瘤細(xì)胞。以BMT為基礎(chǔ)，將異基因淋巴細(xì)胞作為最佳免疫治療，其優(yōu)越性將顯著于采用最大耐藥劑量的化療和全

11、身放療。第三節(jié) 再生障礙性貧血的免疫抑制治療的新進(jìn)展近二十年來(lái)，隨著再生障礙性貧血的免疫抑制治療（immunosuppressive therapy, IST）的越來(lái)越廣泛應(yīng)用，本病的預(yù)后有了極大的改善。IST藥物機(jī)制的研究也取得了一些新的進(jìn)展，其現(xiàn)狀如下：一、抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）T淋巴細(xì)胞可對(duì)造血前體細(xì)胞有直接殺傷作用，或分泌腫瘤壞死因子（TNF-）、干擾素r（IFN-r）抑制骨髓造血干/祖細(xì)胞，誘導(dǎo)CD34+細(xì)胞表達(dá)Fas抗原而凋亡。ALG/ATG能通過(guò)補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞溶解途徑直接殺傷T淋巴細(xì)胞。ATG在體內(nèi)可以降低再生障礙性貧血髓中CD34+細(xì)胞Fas抗原（

12、又稱(chēng)CD95）的表達(dá)；在體外，ATG還可直接促進(jìn)再礙骨髓中CD34+細(xì)胞的CFU-GM和BFU-E （burst forming unit-erythrocyte, BFU-E）形成，且所需濃度與ATG使用后體內(nèi)持續(xù)的濃度相當(dāng)。此外，ALG/ATG還有刺激T淋巴細(xì)胞釋放造血生長(zhǎng)因子（HGFs）的作用。二、環(huán)孢菌素A（CSA）CSA是一種特異性較強(qiáng)的免疫抑制劑，它有免疫抑制作用強(qiáng)、對(duì)造血組織幾無(wú)毒性，不增加感染機(jī)會(huì)，使用簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。CSA的作用機(jī)制可能為抑制T細(xì)胞生成白細(xì)胞介素-2（IL-2），防止IL-2激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞。CSA也可封閉激活的T細(xì)胞表達(dá)IL-2受體，抑制性T細(xì)胞生成干擾素r，

13、但不影響T細(xì)胞生成GM-CSF。體外實(shí)驗(yàn)表明，低濃度CSA能促進(jìn)CFU-GM、BFU-E生長(zhǎng)。最近研究提示，CSA還可能通過(guò)刺激轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-（TGF-）產(chǎn)生而起作用，TGF-也可抑制免疫，且CSA所致的不良反應(yīng)與TGF-類(lèi)似，CSA對(duì)癌細(xì)胞生長(zhǎng)的影響在加入TGF-中和性抗體后可以逆轉(zhuǎn)。三、環(huán)磷酰胺（CTX）CTX經(jīng)肝細(xì)胞微粒體酶代謝后，與胞內(nèi)親核性物質(zhì)形成共價(jià)連接，破壞DNA中的核苷酸而抑制細(xì)胞復(fù)制。CTX可以降低T、B淋巴細(xì)胞數(shù)量；抑制嚙齒動(dòng)物的IgG、IgM抗體反應(yīng)；大劑量CTX（HDCTX）（150300mg/kg）能降低主要組織相容性抗原復(fù)合物限制性和非特異性反應(yīng)，表明其對(duì)細(xì)胞毒性T

14、淋巴細(xì)胞分化所需的輔助細(xì)胞有殺傷作用。四、IST應(yīng)用情況簡(jiǎn)介單藥ALG/ATG治療再障的有效率約45%，CSA對(duì)50%ALG/ATG耐藥的患者有效。由于ALG/ATG、CSA通過(guò)不同機(jī)制起作用，且交換使用能治療各自耐藥患者，所臨床開(kāi)展了聯(lián)合應(yīng)用ALG/ATG、CSA對(duì)再障進(jìn)行強(qiáng)化免疫抑制治療（intensive IST, IIST）的研究。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）以ATG+CSA治療51例SAA患者， 1年的有效率為78%，1年和2年實(shí)際生存率為86%和72%。HDCTX+CSA組對(duì)支持治療的需要顯著高于ATG+CSA組，且HDCTX+CSA的早期治療相關(guān)死亡率高。歐洲BMT協(xié)作組報(bào)道了以

15、ALG+CSA+CSF對(duì)100例SAA患者治療的結(jié)果，中位隨訪(fǎng)1424d，總有效率77%，5年生存率為77%。綜上所述，ALG/ATG是目前對(duì)SAA治療的最有效藥物，ALG/ATG+CSA非移植治療的一線(xiàn)方案，HGFS（G-CSF/GM-CSF+EPO）與IST聯(lián)用能降低早期死亡率，提高療效。IST對(duì)SAA是安全的，有效的。第四節(jié) 血液病學(xué)發(fā)展展望日益增多的證據(jù)表明，PML/PLZF-RAR對(duì)POD結(jié)構(gòu)及RAR信號(hào)傳導(dǎo)的干擾是APL發(fā)病機(jī)制的重要基礎(chǔ)。進(jìn)一步明確在APL發(fā)病機(jī)制中哪些基因被抑制，將成為下一步工作的重點(diǎn)。隨著對(duì)AML基礎(chǔ)研究的深入，白血病細(xì)胞在細(xì)胞增殖和凋亡中一系列信號(hào)傳導(dǎo)通路及

16、其耐藥機(jī)制已基本明確，這為研制針對(duì)白血病細(xì)胞特異性靶點(diǎn)新藥和建立新的治療模式奠定了基礎(chǔ)。進(jìn)一步開(kāi)拓針對(duì)白血病分子靶點(diǎn)的新的治療手段，并根據(jù)每位患者白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性進(jìn)行個(gè)體化治療，從而盡可能地延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期，并降低其治療毒性。目前小兒ALL治療中的困難在藥物方面的因素是耐藥，劑量和方案選擇，要進(jìn)一步提高長(zhǎng)期EFS，必須對(duì)化療藥物的分子藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)作進(jìn)一步的研究。從MTX耐藥，給藥劑量，HDMTX后LV解救劑量、解救時(shí)間的選擇以及與其它化療藥物相互影響等方面作深入的探討。CML是一種異質(zhì)性的疾病，CML急變具有廣泛而復(fù)雜的分子基礎(chǔ)，包括癌基因，抑癌基因和其他基因量和質(zhì)的異常，它們

17、相互影響，相互作用，促進(jìn)CML急變期的形成。真正的急性變機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究和探討。MDS骨髓造血細(xì)胞凋亡是增加的，特別是在早期MDS（RA、RAS）。MDS造血細(xì)胞凋亡增加的始動(dòng)因素、分子生物學(xué)機(jī)制及凋亡在MDS向白血病轉(zhuǎn)化時(shí)的作用和機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。美羅華（Rituximab）是一種抗CD20嵌合型單克隆抗體。美羅華的問(wèn)世，不僅為淋巴瘤患者提供了一種全新的治療途徑，而且拉開(kāi)了單克隆抗體治療惡性腫瘤的序幕。隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，將會(huì)有更多的單克隆抗體應(yīng)用于惡性腫瘤的治療，使廣大的腫瘤患者受益。造血干細(xì)胞移植存在移植物抗白血?。╣raft-versus-leukemia，GVL）現(xiàn)象，

18、異基因移植中的GVHD有GVL作用，而GVL可以不依賴(lài)于GVHD。如何提高移植后的GVL作用，同時(shí)避免GVHD相關(guān)死亡率是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。此外，在GVL的效應(yīng)機(jī)制中，T細(xì)胞和NK細(xì)胞起重要作用，其分子機(jī)制尚在深入研究中。造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell， HSC）歸巢是指HSC通過(guò)靜脈移植經(jīng)外周血循環(huán)進(jìn)入受體后，經(jīng)復(fù)雜的分子間相互作用而介導(dǎo)的其在骨髓內(nèi)的識(shí)別與定位。深入研究粘附分子與細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與骨髓基質(zhì)的相互作用，將有助于闡明重建造血即“歸巢”機(jī)制、造血干細(xì)胞的生物學(xué)特性，進(jìn)一步促進(jìn)干細(xì)胞的臨床應(yīng)用。FVIIa/TF通過(guò)復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制影響腫瘤細(xì)

19、胞的細(xì)胞骨架系統(tǒng)及基因表達(dá)，從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，這為探索腫瘤的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了新的思路，而組織因子(tissue factor, TF)在腫瘤細(xì)胞的高表達(dá)也使之成為最具吸引力的腫瘤治療的靶蛋白，即利用抗TF抗體誘導(dǎo)腫瘤血管選擇性閉塞或通過(guò)下調(diào)TF基因表達(dá)預(yù)防腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。T淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能的異常及其所造成細(xì)胞因子的分泌失調(diào)與再障發(fā)病密切相關(guān)。深入研究再障患者T淋巴細(xì)胞的異常表現(xiàn)、機(jī)制及成因?qū)ο到y(tǒng)闡明再聯(lián)障免疫病理機(jī)制并進(jìn)而指導(dǎo)治療具有重要意義。發(fā)現(xiàn)磷脂酰肌醇聚糖A（phosphatidylinositol glycanclass A ，PIG-A)基因突變作為PNH發(fā)病的主要原因，開(kāi)辟了基因治療PNH的思路?；蛑委烶NH尚處于初級(jí)實(shí)驗(yàn)階段，深入研究PIG-A基因突變及其它因素在PNH發(fā)病中的作用，將有助于PNH基因治療的突破。近年來(lái)，很多學(xué)者認(rèn)為PNH發(fā)病的另一種因素可能為異常的T淋巴細(xì)胞免疫，但是什么因素導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞功能異常及如何導(dǎo)致