新生兒復(fù)蘇指南

1、新生兒復(fù)蘇指南( 2011年 北京修訂 )中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組 第一部分 指南目標(biāo)和原則一、確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。二、加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。三、在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。四、在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評(píng)估和初步復(fù)

2、蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓；（4）藥物和/或擴(kuò)容。第二部分 新生兒復(fù)蘇指南一、 復(fù)蘇準(zhǔn)備 1. 每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照料新生兒。2. 復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1人。3. 多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。4. 復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序 此評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。 評(píng)估措施 決策評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。 通過評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有

3、效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。 新生兒復(fù)蘇具體流程圖見圖1。 三、復(fù)蘇的步驟（一）快速評(píng)估：出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1 足月嗎？2 羊水清嗎？3 有哭聲或呼吸嗎？4 肌張力好嗎？如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。（二）初步復(fù)蘇：1 保暖 將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重<1500g的極低出生體重(VLBW) 兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。2體位 置新生兒頭

4、輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3吸引 在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（<10s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3kPa)。羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 (圖2 ) 。羊水中有胎糞？ 否 是 新生兒有活力？* 是 否 吸引氣管內(nèi)胎糞 繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其它部分：n 清理口鼻腔

5、分泌物n 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位*有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無活力。圖2 羊水糞染時(shí)的處理4擦干 快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5. 刺激 用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%40%的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目

6、標(biāo)值（見流程圖）。如暫時(shí)無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。（三）正壓通氣 新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。1. 指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑＃?）心率< 100次/min。2. 氣囊面罩正壓通氣（1）通氣壓力需要2025cmH2O(1cmH2O=0.098kPa), 少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用23次

7、3040 cmH2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20cmH2O。（2）頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。（3）有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)。 （4）如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。 （5）經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率< 100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操

8、作。如心率< 60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。（6）持續(xù)氣囊面罩正壓通氣 (2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。（7）國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。 3. T-組合復(fù)蘇器（T-Picec 復(fù)蘇器）T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。（1）指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。（2）用法：需接上壓

9、縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓（PIP）2025cmH2O、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040 cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及 PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。 （四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1. 氣管插管的指征：（1）需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。（2）氣囊面罩正壓通氣無效或要延長(zhǎng)時(shí)。 （3

10、）胸外按壓時(shí)。（4）經(jīng)氣管注入藥物時(shí)。（5）特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2. 準(zhǔn)備： 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇方法。表1 不同體重新生兒氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇 體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）mm 唇-端距離cmR1,000 2.5 672,0003.0 783,0003.5 893,000 4.0 910R為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3. 方法：（1）左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早

11、產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。 （2）暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。（3）插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。（4）整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Heml

12、ish 手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。4. 胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5. 判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：（1）聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）。（2）胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。（3）體重法：體重1、2、3kg

13、唇-端距離分別為67、78、89cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。6. 確定導(dǎo)管的位置正確方法：（1）胸廓起伏對(duì)稱。（2）聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。（3）無胃部擴(kuò)張。（4）呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。（5）心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。（6）有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1. 指征：（1）新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。 （2）小下頜或相對(duì)大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。（3）體重2000g。2方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓

14、型邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2-3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。（六）胸外按壓1. 指征：充分正壓通氣30s后心率< 60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2. 方法： 應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓：（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞

15、，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。（2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其它手指應(yīng)不離開胸壁。3. 胸外按壓和正壓通氣需默契配合： 需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約1/2 s，2 s 內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。3

16、0s重新評(píng)估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。（七）藥物在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1. 腎上腺素： （1）指征 心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)< 60次/min。（2）劑量 靜脈：0.10.3 ml/kg的1:10,000溶液；氣管注入：0.51 ml/kg的1:10,000溶液，必要時(shí)35 min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。（3）用藥方法 首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)

17、管給藥。如在進(jìn)行臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000 0.51ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。 2. 擴(kuò)容劑： （1）指征 有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。（2）擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。（3）方法: 首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷

18、或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。 3. 在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4. 臍靜脈插管: 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分 正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2） 表2新生兒復(fù)蘇的特殊情況情 況病史 / 臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良?xì)?/p>

19、管導(dǎo)管吸引胎糞 / 正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對(duì)稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩，舟狀腹插入胃管心臟功能損害先天性心臟病持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩診斷評(píng)價(jià)胎兒失血/母出血蒼白；對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良擴(kuò)容，可能包括輸血新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理（2）生命體征監(jiān)測(cè)（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、