腦梗塞的護(hù)理常規(guī)

1、腦梗塞的護(hù)理常規(guī)腦梗塞的護(hù)理常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科：張志華神經(jīng)內(nèi)科：張志華 1腦梗塞的定義腦梗塞的定義 腦梗塞又稱缺血性腦卒中，腦梗塞又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。壞死和軟化。2臨床癥狀臨床癥狀(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或或)感覺(jué)性失語(yǔ)，甚感覺(jué)性失語(yǔ)，甚至昏迷。至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水

2、嗆咳和吞咽困難。嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小小便失禁便失禁等。等。3護(hù)理評(píng)估1.起病的時(shí)間、方式、前驅(qū)癥狀及伴發(fā)癥狀起病的時(shí)間、方式、前驅(qū)癥狀及伴發(fā)癥狀2.意識(shí)與精神狀態(tài)、生命體征、顱高壓癥狀意識(shí)與精神狀態(tài)、生命體征、顱高壓癥狀偏癱部位及程度、感知覺(jué)障礙、語(yǔ)言能力、偏癱部位及程度、感知覺(jué)障礙、語(yǔ)言能力、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3.既往史、服藥史、危險(xiǎn)因素、自理能力、既往史、服藥史、危險(xiǎn)因素、自理能力、生活方式與飲食習(xí)慣生活方式與飲食習(xí)慣4. 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、家庭條件與經(jīng)

3、濟(jì)狀況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、家庭條件與經(jīng)濟(jì)狀況、有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒有無(wú)焦慮、擔(dān)憂等不良情緒4護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙 : 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng) 功能受功能受損有關(guān)損有關(guān) 2.吞吞 咽咽 困困 難難 : 與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān)與意識(shí)障礙后延髓麻痹有關(guān) 3. 語(yǔ)言溝通障礙語(yǔ)言溝通障礙 : 與腦缺血導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙有關(guān)與腦缺血導(dǎo)致語(yǔ)言功能障礙有關(guān) 4.焦焦 慮慮 :與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持有關(guān)支持有關(guān)5.有失用綜合癥的危險(xiǎn)有失用綜合癥的危險(xiǎn):與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)期臥床有關(guān)6.有

4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱所與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)致長(zhǎng)期臥床有關(guān)5一、觀察要點(diǎn)一、觀察要點(diǎn)（1）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。）觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。（2）觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼）觀察有無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無(wú)力。無(wú)力。（3）觀察有無(wú)吶吃或失語(yǔ)。）觀察有無(wú)吶吃或失語(yǔ)。（4）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。）觀察有無(wú)肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)缺失。（5）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝）觀察特殊用藥反應(yīng)：溶栓藥物、抗凝劑、脫水劑等。劑、脫水劑等。6二二 、護(hù)理措施、護(hù)理措施 （一）心理護(hù)理（一）心理護(hù)理 （二）（二） 一般護(hù)理一般護(hù)理

5、（三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理 （四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理7 （一）心理護(hù)理（一）心理護(hù)理一一 . 心理護(hù)理心理護(hù)理 : 多用于病人有效多用于病人有效溝通，避免刺激和損傷病人自尊溝通，避免刺激和損傷病人自尊的言行，使其了解該病發(fā)生、發(fā)的言行，使其了解該病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的客觀規(guī)律，指導(dǎo)病人展和預(yù)后的客觀規(guī)律，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病、克服急躁、悲觀正確面對(duì)疾病、克服急躁、悲觀情緒，樹(shù)立信心。情緒，樹(shù)立信心。8（二）（二） 一般護(hù)理一般護(hù)理1-2-3（1）休息與臥位）休息與臥位 急性期絕對(duì)臥床休息，頭部不急性期絕對(duì)臥床休息，頭部不宜過(guò)高。宜過(guò)高。（2）保持呼吸道通暢）保持呼吸道通暢 長(zhǎng)期臥床病人定時(shí)

6、翻身拍長(zhǎng)期臥床病人定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)背，必要時(shí) 給予間斷吸痰。給予間斷吸痰。（3）生活護(hù)理）生活護(hù)理 保持床單位的整潔、干燥；飯后保持床單位的整潔、干燥；飯后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。早晚溫水洗手洗腳、及時(shí)漱口，保持口腔清潔。早晚溫水洗手洗腳、必要全身擦拭促進(jìn)患側(cè)血液循環(huán)和感覺(jué)舒適。加必要全身擦拭促進(jìn)患側(cè)血液循環(huán)和感覺(jué)舒適。加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，保持皮膚清潔，保持大小便通暢強(qiáng)皮膚的護(hù)理，保持皮膚清潔，保持大小便通暢和會(huì)陰部清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。將日常用和會(huì)陰部清潔，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。將日常用品和呼叫器置于病人隨手可及處，方便病人隨時(shí)品和呼叫器置于病人隨手可及處，方便病人隨時(shí)取用。取用。9 （4

7、）安全護(hù)理）安全護(hù)理 運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防跌倒，確保安運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防跌倒，確保安全。床邊有護(hù)欄；走廊、廁所裝扶手；地面要防濕全。床邊有護(hù)欄；走廊、廁所裝扶手；地面要防濕防滑，去除障礙物；行走時(shí)注意力集中、并有人陪防滑，去除障礙物；行走時(shí)注意力集中、并有人陪伴，防止意外。躁動(dòng)不安者正確使用約束帶。感覺(jué)伴，防止意外。躁動(dòng)不安者正確使用約束帶。感覺(jué)障礙者禁用熱水袋。障礙者禁用熱水袋。（5）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理 低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲低脂、低鹽、高蛋白、高維生素飲食。鼓勵(lì)多飲水，多食富含粗纖維食物，保持大便食。鼓勵(lì)多飲水，多食富含粗纖維食物，保持大便通暢，戒煙限酒。吞咽困難者給予鼻飼飲食，詳細(xì)

8、通暢，戒煙限酒。吞咽困難者給予鼻飼飲食，詳細(xì)教給病人及家屬飲食的原則、內(nèi)容、胃管鼻飼的方教給病人及家屬飲食的原則、內(nèi)容、胃管鼻飼的方法及注意事項(xiàng)。法及注意事項(xiàng)。（二）（二） 一般護(hù)理一般護(hù)理4-510（1 1）. .重視患側(cè)刺激和保護(hù)重視患側(cè)刺激和保護(hù) 所有日常操作盡量所有日常操作盡量在患側(cè)進(jìn)行，如：交談時(shí)握住患手、洗漱喂飯等在患側(cè)進(jìn)行，如：交談時(shí)握住患手、洗漱喂飯等都在患側(cè)進(jìn)行，以引起對(duì)患側(cè)身體和空間的重視，都在患側(cè)進(jìn)行，以引起對(duì)患側(cè)身體和空間的重視，避免患肢受壓，勿對(duì)患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防避免患肢受壓，勿對(duì)患肢進(jìn)行冷敷和熱敷，以防凍傷和燙傷。盡量不在患肢靜脈輸液。凍傷和燙傷。盡量不在患肢

9、靜脈輸液。（2 2）早期肢體功能位放置（平臥、患側(cè)臥位、?。┰缙谥w功能位放置（平臥、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位分別正確指導(dǎo)）避免肢體畸形發(fā)生，被動(dòng)側(cè)臥位分別正確指導(dǎo)）避免肢體畸形發(fā)生，被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以防靜脈血栓的形成。血栓的形成。（3 3），病情穩(wěn)定后，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功），病情穩(wěn)定后，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體功能恢復(fù)。能恢復(fù)。（三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理-1偏癱的護(hù)理偏癱的護(hù)理11 包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、包括運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。應(yīng)鼓勵(lì)并混合性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。應(yīng)鼓勵(lì)并加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉，從簡(jiǎn)單的

10、發(fā)音加強(qiáng)語(yǔ)言功能的鍛煉，從簡(jiǎn)單的發(fā)音誘導(dǎo)病人。誘導(dǎo)病人。（三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理- 2 2失語(yǔ)的護(hù)理失語(yǔ)的護(hù)理12 鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。選鼓勵(lì)能吞咽的患者進(jìn)食。選擇軟飯、半流或糊狀食物，避免擇軟飯、半流或糊狀食物，避免辛辣粗糙，干硬食物，少食多餐。辛辣粗糙，干硬食物，少食多餐。不能進(jìn)食者給予鼻飼。不能進(jìn)食者給予鼻飼。（三）癥狀護(hù)理（三）癥狀護(hù)理- 3 3吞咽困難的護(hù)理吞咽困難的護(hù)理 13（1）應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量，嚴(yán)密）應(yīng)用抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和血壓等生命體征的變化，監(jiān)測(cè)出、觀察意識(shí)、瞳孔和血壓等生命體征的變化，監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察

11、有無(wú)皮膚黏膜及消凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，觀察有無(wú)皮膚黏膜及消化道出血、顱內(nèi)出血傾向。如：黑便、牙齦出血、化道出血、顱內(nèi)出血傾向。如：黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。同時(shí)還有觀察有無(wú)栓子脫落引起皮膚青紫瘀斑等。同時(shí)還有觀察有無(wú)栓子脫落引起的小栓塞，如下肢靜脈栓塞可出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅的小栓塞，如下肢靜脈栓塞可出現(xiàn)皮膚腫脹、發(fā)紅及肢體疼痛、功能障礙。及肢體疼痛、功能障礙。（2）使用擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣離子阻滯）使用擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣離子阻滯劑時(shí)可導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭部腫痛、顏面發(fā)紅、血壓降劑時(shí)可導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭部腫痛、顏面發(fā)紅、血壓降低等，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，控制輸液速度。低等，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，控制輸液速

12、度。（四）用藥護(hù)理（四）用藥護(hù)理 14 （一）觀察一）觀察1、注意生命體征及瞳孔、意識(shí)、注意生命體征及瞳孔、意識(shí)的變化。的變化。2、觀察有無(wú)中樞性的高熱。、觀察有無(wú)中樞性的高熱。3、觀察有無(wú)上消化道出血和呃、觀察有無(wú)上消化道出血和呃逆。逆。4、注意高顱壓，防止、注意高顱壓，防止腦疝腦疝15危重期的觀察及護(hù)理危重期的觀察及護(hù)理（二）處理（二）處理1、絕對(duì)臥床休息，平臥位。、絕對(duì)臥床休息，平臥位。2、頭置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。、頭置冰袋，降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。3、持續(xù)低流量吸氧。、持續(xù)低流量吸氧。4、保持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。、保持呼吸道通暢，防止窒息，將頭偏向一側(cè)。5、有上消化道出血者應(yīng)給予止血藥和胃黏膜保護(hù)藥，并、有上消化道出血者應(yīng)給予止血