“血?dú)夥治?rdquo;的閱讀

1、“血?dú)夥治觥钡拈喿x血?dú)夥治鍪呛芏鄡?nèi)科入門(mén)者都想學(xué)的東西，但往往不得要領(lǐng)，相信許多人都把教材相關(guān)內(nèi)容處看過(guò)多遍，實(shí)際用起來(lái)還是頭暈眼花，（個(gè)人認(rèn)為，幾個(gè)版本的診斷學(xué)教材上那段課文都寫(xiě)的不太好，重點(diǎn)不明確，各個(gè)指標(biāo)的分類、彼此相似和區(qū)別等關(guān)系不明，繞來(lái)繞去，不知所云，等自己通過(guò)其他思考途徑搞懂后再回頭看有點(diǎn)誤入歧途的感覺(jué)），我開(kāi)始就這樣，后來(lái)頓悟后總結(jié)了一下幾點(diǎn)：1.抓住主要的酸堿兩大派指標(biāo)，一定先搞清哪些是最根本的值，那些是派生的值2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量對(duì)比3.PH值是氧和二氧化碳等物質(zhì)一番變化較量（氣），造成機(jī)體（血）酸堿“兩大派”變化，暫時(shí)達(dá)到某種平衡局面的一種總的數(shù)值體現(xiàn)4.分清

2、基本的呼吸性（始發(fā)）因素和代謝性(始發(fā))因素 每種都分偏酸和偏堿兩種過(guò)頭狀態(tài)（所謂酸中毒堿中毒），所以就又產(chǎn)生了四種基本的血?dú)忸愋停ê羲?，呼堿，代酸，代堿），再混合就產(chǎn)生了什么呼酸并代堿 、呼酸并代酸、代酸并呼堿 、三重酸堿失衡 所以，如同我講的呼吸機(jī)模式一樣，先抓住最基本的！我們專業(yè)成長(zhǎng)的知識(shí)，都是在真正獨(dú)立值班工作后才明白所謂的“資料”上什么是必須要懂的，什么是實(shí)用價(jià)值大的好東西，也是值得花時(shí)間研究的，個(gè)人認(rèn)為，我們做醫(yī)生的自修提高就是要看了病人再看書(shū)，看書(shū)就是要抄書(shū)（而且是新的好的書(shū)）作重點(diǎn)筆記和記憶、理解，然后再反饋到臨床應(yīng)用中，如此反復(fù)互相提高；這只是我個(gè)人的意見(jiàn)（與我同齡很多同學(xué)也

3、都是這樣過(guò)來(lái)的），你可以不看不抄，覺(jué)得不適合自己的不看就行了，相信你會(huì)采用其他更適合自己的方法，但我還會(huì)堅(jiān)持摘抄下去，我認(rèn)為這項(xiàng)工作是利人利己的，不會(huì)因?yàn)槟阋粋€(gè)人的一句話而改變，大家都有自由最基本的4個(gè) PH、 P CO2 、 PO2、H CHO3 ，其他都可當(dāng)是派生的兩對(duì)指標(biāo)P CO2 和 P O2，P CO2 和 H CHO3 一個(gè)中間AGP O2 最簡(jiǎn)單，最容易理解，高低兩頭走，代表低氧血癥和過(guò)度通氣兩個(gè)極端，對(duì)酸堿度影響不大 PCO2 1.是呼吸性的核心指標(biāo)！酸派為主 。（某些條件下也可轉(zhuǎn)化為酸堿兩面派）。（補(bǔ)：AG也是酸派指標(biāo)，但是代謝性的） 2.高代表CO2潴留，高碳酸血癥，此值越

4、高越酸！所謂呼酸。 如大于50mmHg為二型呼衰，肺腦大于7080mmHg3.低代表CO2排出過(guò)多，所謂“過(guò)度通氣”（拯救大兵雷恩上的一個(gè)鏡頭，緊張過(guò)度的小兵大口喘氣，四肢發(fā)軟幾乎打不了仗，老兵給他個(gè)袋子讓套在嘴上吸）即“呼堿”（呼吸性的“酸”被釋放過(guò)多后所以相對(duì)不足，反過(guò)來(lái)叫呼堿） 4.高后常有繼發(fā)的代堿陪伴 先記著，后詳 5.一句話，高了呼酸，低了呼堿（高低的基本趨勢(shì)）H CHO3 1.是代謝性的核心指標(biāo)！堿派為主的首腦 。（某些條件下也可轉(zhuǎn)化為酸堿兩面派）。 碳酸氫鹽在不同測(cè)算條件下，可以派生出 SB， AB，BE，BB，TCO2，CO2 CP等一堆指標(biāo) ，但歸根結(jié)底都是堿派的指標(biāo)，理論

5、上是應(yīng)該同向變化的（后詳，一一道來(lái)） 2.它高，代表體內(nèi)有機(jī)堿含量高，堿絕對(duì)增高，太多了，所謂代堿 3.它低，代表體內(nèi)堿被過(guò)多的有機(jī)酸耗掉了，或有機(jī)酸類的物質(zhì)含量絕對(duì)增多，所謂原發(fā)代酸或 呼堿繼發(fā)的代酸 4.一句話，高了代堿，低了代酸 （高低的基本趨勢(shì)）AG 酸派指標(biāo)，高或不變有意義，只要不低，都代表有機(jī)酸廢物堆積排泄障礙，一句話，高了為代酸幾個(gè)跟本值的總結(jié)：T氧和T二氧化碳聯(lián)起來(lái)看呼衰的類型：一型還是二型的二氧化碳和碳酸氫鹽聯(lián)起來(lái)看酸和堿：前者決定呼酸或呼堿，后者決定代酸和代堿和 這對(duì)東西，都是堿指標(biāo)，但究竟有什么區(qū)別？standard 標(biāo)準(zhǔn)堿 是等標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的碳酸氫鹽量 actual 實(shí)際

6、堿 是沒(méi)有那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條件下的的碳酸氫鹽量 相同，都是堿一派的不同，S不受呼吸因素影響，A則有呼吸影響的成分（CO2分壓對(duì)之的影響）不同的用處：SB【2227mmol/L】可界定單純的代酸和代堿，SB高為代堿（體內(nèi)堿量絕對(duì)過(guò)多，或體內(nèi)酸一方丟失的過(guò)多，堿相對(duì)過(guò)多，所以“代堿”），SB低代酸（反之，堿少了，或酸多了所以）。AB【2227mmol/L】高，可為單純代堿，但因?yàn)閵A雜有“呼吸性成分”，也可是呼酸后經(jīng)腎臟代償?shù)姆从?，?jù)6版診斷學(xué)，慢性呼酸時(shí)，AB最大可代償至45mmol/L；（由此記住：因?yàn)锳B有呼吸成分（CO2），呼酸時(shí)，AB大！）同理，AB低，可為單純代酸，因夾有“呼吸性成分”，也可是呼

7、堿后經(jīng)腎臟代償?shù)睦^發(fā)性代酸在代謝性因素為主的情況下：代酸：AB 約等于 SB，兩者都小于正常 代堿：AB 約等于 SB，兩者都大于正常因?yàn)閱渭兊拇x性酸或堿中毒都沒(méi)有呼吸因素，所以兩者一個(gè)樣在呼吸性因素為主的情況下：呼酸：ABSB AB受呼吸影響大（CO2潴留，CO2分壓高），所以CO2分壓高的情況下它就比標(biāo)準(zhǔn)理想狀態(tài)的碳酸氫鹽大呼堿：AB SB AB受呼吸影響大（過(guò)度通氣，CO2分壓低），所以CO2分壓低的情況下它就比標(biāo)準(zhǔn)理想狀態(tài)的碳酸氫鹽大BE反映堿派的儲(chǔ)備力量，儲(chǔ)備很足就大于3堿力量不夠不足抗衡酸，或被消耗過(guò)多，儲(chǔ)備不足就負(fù)3以下，代表機(jī)體堿“饑荒”，太酸了一句話，正負(fù)3之間（有的書(shū)寫(xiě)正

8、負(fù)2.3之間），超過(guò)此范圍的，正堿負(fù)酸BB緩沖堿是另一個(gè)角度來(lái)的堿派指標(biāo)，實(shí)際意義和BE都一樣4555mmol/LCO2 CP(二氧化碳結(jié)合力)或TCO2（總二氧化碳），我院的生化五項(xiàng)和十二項(xiàng)上都有，兩者差不多，基本等于碳酸氫鹽，判斷代謝性酸堿中毒，但摻雜有呼吸性因素的影響時(shí)就不準(zhǔn)了，但如看我院的生化十二項(xiàng)中的“TCO2”，如此項(xiàng)的值很低，又沒(méi)肺病心衰等等影響呼吸的因素，就可斷定是代酸為主AG anion gap 酸派的指標(biāo)，越高越酸，越高表示體內(nèi)的實(shí)質(zhì)性酸性代謝物越多血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的差值。UAUCAGNa（Cl HCO3）正常值是816mmol/LAG升高

9、數(shù)HCO3下降數(shù)高 代表高AG型代酸 有機(jī)酸（HPO43SO42和有機(jī)酸陰離子）積累了，多見(jiàn)乳酸酸中毒，尿毒癥，酮癥酸中毒。低 沒(méi)有意義正常 高氯性酸中毒，酸排泄衰竭（腎小管酸中毒）或過(guò)多使用含氯的酸類藥物（如精氨酸，賴氨酸，氯化銨等）大量腹瀉或腸梗阻，腸道減壓，造瘺等，造成HCO3大量丟失要明白酸堿混合中毒怎么回事，先搞清和記住代償是怎么一回事！酸中毒的代償呼酸 分兩種情況（1）急性原發(fā)二氧化碳分壓增高，代償碳酸氫鹽增高，可代償46小時(shí)，最大代償極限可至32mmol/L，再高就是急性呼酸并代堿失代償（2）慢性原發(fā)二氧化碳分壓增高，代償碳酸氫鹽增高，可代償35小時(shí)，最大代償至45mmol/L，

10、再高就是慢性呼酸并代堿失代償代酸原發(fā)碳酸氫鹽減少，代償二氧化碳分壓下降，可代償1224小時(shí)，最大代償極限可至10mmol/L，如再低就是代酸并呼堿失代償堿中毒的代償呼堿 分兩種情況（1）急性的 原發(fā)二氧化碳分壓下降，代償碳酸氫鹽下降，可代償46小時(shí)，最大代償極限可至20mmol/L，再高就是呼堿并代酸失代償（2）慢性的 原發(fā)二氧化碳分壓下降，代償碳酸氫鹽下降，可代償35小時(shí)，最大代償極限可至1215mmol/L，再高就是呼堿并代酸失代償代堿原發(fā)碳酸氫鹽升高，代償二氧化碳分壓上升，可代償1224小時(shí)，最大代償極限可至6072mmol/L，再高就是代堿并呼酸失代償混合性酸堿中毒的兩個(gè)代償極限呼酸時(shí)

11、，碳酸氫鹽可上升，但如碳酸氫鹽大于40mmol/L，必然存在原發(fā)代堿。呼堿時(shí)，碳酸氫鹽可下降，但如小于10mmol/L，必然有原發(fā)代酸?；旌闲停ㄒ唬鞠嗉有浴?.呼酸并代酸二氧化碳分壓明顯升高，碳酸氫鹽非常明顯的下降！典型例子：（1）心臟驟停，急性肺水腫，原發(fā)肺病加腎衰尿毒癥、敗血癥為什么？ 二氧化碳潴留 加 無(wú)氧代謝乳酸積累或有機(jī)尿酸廢物的積累所以就呼酸并代酸了 還有一種情況，長(zhǎng)期關(guān)節(jié)通服用水楊酸類止痛藥的，存在慢性代酸中毒，疼痛加劇時(shí)加鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，中樞抑制二氧化碳潴留，所以就代酸加呼酸了。2.代堿并呼堿 或 呼堿并代堿PH明顯升高加碳酸氫鹽升高。典型例子：（1）某些外科手術(shù)后，因?yàn)槲改c

12、減壓和失鉀，引起代堿，疼痛刺激、兒茶酚胺分泌多、缺氧等使呼吸亢進(jìn)，又加呼堿。（2）術(shù)后大量輸血，庫(kù)血中富含枸櫞酸等，進(jìn)入體內(nèi)生化代謝轉(zhuǎn)變生成大量碳酸氫鹽，同時(shí)因?yàn)樾g(shù)后，如也存在呼吸亢進(jìn)，則又加呼堿。（3）慢性肝病，血氨過(guò)多，刺激呼吸亢進(jìn)產(chǎn)生呼堿，（還有一種可能，肝細(xì)胞減少，功能下降，乳酸轉(zhuǎn)成丙酮酸減少，常存在乳酸酸中毒，這種矛盾為主時(shí)，是原發(fā)代酸；如灌注不足或酒精影響時(shí)更加嚴(yán)重，飲酒使肝糖元再生減少，乳酸利用障礙）如該肝病患者同時(shí)存在惡心、嘔吐，有時(shí)使用胃腸減壓，腹水等使有效循環(huán)減少，可造成代堿。所以就呼堿加代堿了。 呼堿使腦血管收縮，代堿更加劇之，所以這種堿上加堿少見(jiàn)，但腦缺氧癥狀嚴(yán)重！混合

13、型（二）【相抵消性】1.呼酸并代堿最常見(jiàn)的混合。典型例子：慢性肺心，copd，慢肺心心衰使用排鉀利尿劑時(shí)，二氧化碳分壓和碳酸氫鹽都升高，超過(guò)代償范圍。二氧化碳分壓和碳酸氫鹽都升高！PH變化不定2.呼堿并代酸典型例子：（1）腎衰嚴(yán)重代酸時(shí)又深大呼吸，或感染發(fā)熱過(guò)度通氣（2）嚴(yán)重肝病，血氨高刺激呼吸，同時(shí)乳酸代謝障礙，二氧化碳少了而有機(jī)酸多了（3）水楊酸中毒并存在刺激呼吸中樞過(guò)度通氣者二氧化碳分壓和碳酸氫鹽都降低！PH變化不定3.代酸并代堿少見(jiàn)典型例子：（1）腎衰尿毒癥但某些胃腸反應(yīng)明顯的患者，存在頻繁嘔吐，同時(shí)又大量丟失胃酸；（2）劇烈嘔吐伴有嚴(yán)重腹瀉者，酸性胃液和堿性腸液一起丟，如霍亂；酸廢料

14、多的身體底子（代酸），但又一邊丟失酸（代堿）或 一邊丟酸一邊丟堿（代酸和代堿），這兩種情況下基本沒(méi)呼吸性因素影響，最終怎么樣看那個(gè)誰(shuí)相對(duì)占優(yōu)勢(shì) 此時(shí)代謝性因素使碳酸氫鹽，二氧化碳分壓都在變化不定，最終PH終點(diǎn)取決于那種變化更“狠”混合型（三）三重紊亂1.呼酸合并代酸、代堿2.呼堿合并代酸、代堿（待續(xù)）呼酸：盡快排除潴留體內(nèi)過(guò)多的CO2， 改善通氣的一切措施：加強(qiáng)排痰，霧化，擴(kuò)氣管解痙，嚴(yán)重者插管上呼吸機(jī)，支纖鏡下吸痰，代酸：1.排出過(guò)多的有機(jī)酸，例如，腎衰尿“毒素”（有機(jī)酸！）積累者透析，乳酸積累者（首先改善無(wú)氧代謝的體內(nèi)病生過(guò)程，補(bǔ)糖加RI消耗之），酮體積累者（大量補(bǔ)液，糾治誘因，先鹽后糖加

15、胰島素消耗之） 2.對(duì)抗過(guò)多的有機(jī)酸，可補(bǔ)有機(jī)堿藥物，輕度用 小蘇打口服，中度補(bǔ)5 碳酸氫鈉液呼堿：1.糾正過(guò)度通氣狀態(tài)，保住二氧化碳 輕度為缺氧誘發(fā)的呼吸亢進(jìn)，可以吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正原發(fā)病因，通常為心衰或一型呼衰早期，焦慮等（早期的呼堿者血?dú)獾难醴謮嚎刹坏头锤?，是缺氧后呼吸亢進(jìn)所造成） 中度者需要面罩吸氧，主要留住一些二氧化碳，甚至套紙袋呼吸 重度者，口服碳酸酐酶抑制劑“醋氮酰胺”（又叫“乙酰唑胺”），甚至要用精氨酸來(lái)靜脈滴注 2.代酸繼發(fā)呼堿者，糾治代酸為主代堿： 1.排出過(guò)多的有機(jī)堿，防止蓄積更多的有機(jī)堿物質(zhì)，通常是醫(yī)源性造成 2.對(duì)抗過(guò)多的有機(jī)堿，補(bǔ)酸性藥物中和之，輕度中用醋氮酰胺 口服，中重度的要補(bǔ)精氨酸 3.呼酸失代償者根本在糾正呼酸關(guān)于乙酰唑胺