機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)操作

1、機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作番禺中醫(yī)院 羅勝機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4呼吸的定義呼吸是指機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。 呼吸由三個(gè)環(huán)節(jié)組成： 外呼吸； 氣體在血液中的運(yùn)輸； 內(nèi)呼吸。 整個(gè)呼吸過程中，呼吸機(jī)真正起作用的其實(shí)只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換影響相對較小。什么是呼吸機(jī)？ 靠自身動(dòng)力和控制能力來實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。精密的電子氣泵！機(jī)械通氣支持 機(jī)械通氣支持 Mechanically ventilatory support是指當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代

2、替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持。 機(jī)械通氣只是一種支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。 呼吸機(jī)分類如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機(jī)等。直接作用于氣道，現(xiàn)代呼吸機(jī)均為此種類型。機(jī)械通氣目的1. 糾正急性呼吸性酸中毒，對于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。 2. 糾正低氧血癥；PaO260mmHg或SaO290%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。 3. 緩解呼吸肌疲勞；4. 防止肺不張；5. 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；6. 穩(wěn)定胸壁。機(jī)械通氣應(yīng)用指征 嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。 經(jīng)積極治療后病情惡化； 意識障礙；

3、呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失； 血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。 在通常情況下PH值的改變比PaCO2的意義更大。 機(jī)械通氣的相對禁忌證 氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰和肺囊腫 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者 嚴(yán)重肺出血 氣管-食管瘺 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。 在應(yīng)用機(jī)械通氣之前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病、治療效果、預(yù)后和撤機(jī)的可能性。 呼吸機(jī)與患者的連接 鼻/面罩:用于無創(chuàng)通氣?？诒敲嬲謶?yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情

4、改善24小時(shí)后若還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。 氣管插管:經(jīng)口或鼻插管 氣管切開:長期行機(jī)械通氣患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺；或氣管插管失敗者。有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)與患者的連接 經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。除緊急搶救外，余適應(yīng)征同經(jīng)口氣管插管。 氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。 預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)。 機(jī)械通氣基

5、礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4呼吸機(jī)的通氣模式模式基本分類 根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣 定容型通氣：呼吸機(jī)以默認(rèn)通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)默認(rèn)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。 定壓型通氣：以氣道壓力來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。 模式基本分類 根據(jù)開始吸氣的機(jī)制分為“控制通氣”和“輔助通氣” 控制通氣（Controlled Ventilation,

6、CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 輔助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。 壓力調(diào)節(jié)容積控制PRVC 壓力調(diào)節(jié)容積控制（Pressure-regulated Volume Control， PRVC）呼吸為壓力呼吸，其壓力水平將自動(dòng)調(diào)節(jié)以達(dá)到預(yù)設(shè)的通氣量。 綜合PC和VC的優(yōu)點(diǎn)而開發(fā)出的一種新的控制

7、通氣模式。 確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，自動(dòng)連續(xù)監(jiān)測胸肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷。壓力調(diào)節(jié)容積控制（PRVC） PRVC的第一次通氣為試驗(yàn)性通氣，吸氣壓力較低，吸氣過程中微電腦測算胸肺順應(yīng)性，并計(jì)算出下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓，下次通氣實(shí)際吸氣壓為上述計(jì)算值的75，經(jīng)過幾次通氣即能達(dá)到實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。 PRVC是一種智能化程度較高的新型控制通氣模式，適用于無自主呼吸病人。輔助控制通氣A/C 輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,A/C）是輔助通氣（AV）和控

8、制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無觸發(fā)時(shí)為控制通氣。 參數(shù)設(shè)置 容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形 壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率輔助控制通氣A/C 特點(diǎn)：A-C為危重病人機(jī)械通氣的常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。同步間歇指令通氣SIMV 同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可

9、觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以默認(rèn)容量（容量控制SIMV）或默認(rèn)壓力（壓力控制SIMV）的形式來進(jìn)行。 參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間 同步間歇指令通氣SIMV 特點(diǎn)：SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；可用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置導(dǎo)致呼吸肌過度疲勞或過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 壓力支持通氣PSV 概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，

10、使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。 特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特性（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小有關(guān)。壓力支持通氣PSV 調(diào)節(jié)參數(shù)： FiO2 吸、呼觸發(fā)靈敏度 壓力支持水平。 壓力遞增時(shí)間病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換流速切換壓力限制壓力限制流速流速L/m壓力壓力cm H2O容量容量mLTime (sec)持續(xù)氣道正壓CPAP 持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pr

11、essure, CPAP） 概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。 VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。 CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。雙相正壓氣道通氣 BIPhasic BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應(yīng)性?？奢o助或控制呼吸。 能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。 能實(shí)現(xiàn)氣道壓力釋放通氣 。PT同步切換PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換適應(yīng)性支持通氣Adaptive Support Ventilation 適應(yīng)性支持通氣（ASV）是瑞士Galileo

12、“伽利略”最新一代呼吸機(jī)所特有的機(jī)械通氣模式。 ASV為一種正壓通氣模式，ASV模式是一種目標(biāo)選擇性通氣。如果患者有吸氣觸發(fā)，則呼吸機(jī)可與患者的每一次呼吸相同步。 呼吸機(jī)以下述四個(gè)步驟進(jìn)行工作：首先評價(jià)患者的肺部機(jī)能，ASV通過連續(xù)五次試驗(yàn)性通氣來測定患者的肺部動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，呼出氣時(shí)間常數(shù)；計(jì)算最佳通氣方式，潮氣量和呼吸頻率是根據(jù)最低作功的原則計(jì)算：如測得呼吸頻率高于目標(biāo)頻率，則強(qiáng)制性通氣的頻率降低，反之亦然；如測得的潮氣量大于目標(biāo)潮氣量，則降低氣道壓，反之亦然；實(shí)現(xiàn)最佳通氣方式；維持最佳通氣方式。ASV模式時(shí)參數(shù)設(shè)置 體重（BodyWt）：用于在ASV模式時(shí)計(jì)算每分鐘通氣量和潮氣量的限值； 每

13、分鐘通氣量（Minvol）：用于調(diào)節(jié)呼吸機(jī)釋出的每分鐘通氣量。成人總的目標(biāo)每分鐘通氣量，可按每公斤體重100ml計(jì)算； 流量觸發(fā)/壓力觸發(fā)（flow trigger/pressure trigger）； 壓力斜坡（Pramp）：在壓力控制或支持通氣中可決定所釋出壓力的上升時(shí)間（默認(rèn)）； 呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：在壓力支持的自主呼吸中決定呼出氣的標(biāo)準(zhǔn)（默認(rèn)）。常用模式做功圖示表CMVCPAPSIMVBilevel 模式 應(yīng)用百分比 醫(yī)生的喜好A-CV 47% 62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46% 36% SIMV 6% 8% PSV 15% 4% SIMV+PSV 25% 24%其

14、他模式 7% 2% 包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV呼吸機(jī)通氣的模式模式 使用比例 醫(yī)生的喜好PSV 36% 22%SIMV 5% 7%SIMV+PSV 28% 29%間斷T管 17% 34%每日T管 4% 7%其他 9% -脫離呼吸機(jī)的模式無創(chuàng)正壓通氣 NPPV NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接病人。 具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。 NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV。應(yīng)用NPPV的禁忌癥 意識障礙， 呼吸微弱或停止， 無

15、力排痰， 嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）， 未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫， 嚴(yán)重腹脹， 上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形， 不能配合NPPV或面罩不適等 。Bipap設(shè)置常用參考值雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/潮氣量1025cmH2O/715ml/kgEPAP35cmH2O（型呼吸衰竭時(shí)用412cmH2O）后備頻率（T模式）1020次/min吸氣時(shí)間0.81.2s NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī) 應(yīng)用NPPV12小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。 成功應(yīng)用NPPV的特征：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。 可能失敗的相關(guān)因素：意識障

16、礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等。機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4觸發(fā)靈敏度(Trigger) 病人有自主呼吸用力時(shí)的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)Pressure trigger和流量觸發(fā)Flow trigger。 通常設(shè)定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在2-5L/min之間選擇。 流量觸發(fā)的延遲時(shí)間比壓力觸發(fā)的延遲時(shí)間短，流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)可減少近70%的觸發(fā)功。潮氣量（VT） 在容量控制通氣模式下，VT的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換與注意患

17、者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。 ARDS患者肺泡大量塌陷，建議潮氣量為6-8ml/kg。小潮氣量通氣必須同肺復(fù)張策略相結(jié)合。 COPD機(jī)械通氣的目標(biāo)VT達(dá)到6-8ml/kg即可，避免PaCO2下降過快。通氣頻率 通氣頻率需與VT配合以保證基本的分鐘通氣量，成人通常設(shè)置為12-20次/分。 輔助-控制通氣時(shí)，備用通氣頻率應(yīng)低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時(shí)造成低通氣。 SIMV通氣頻率應(yīng)根據(jù)患者的耐受情況，開始頻率稍高而后逐漸減少。 在COPD患者，一般以10-15次/分即可。ARD

18、S等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣。潮氣量與呼吸頻率 低潮氣量： 58ml/kg 適當(dāng)Sign通氣？ 中等潮氣量： 812ml/kg 問題一：150kg患者潮氣量設(shè)多少呢？ 問題二：肺分鐘通氣量相等，以下設(shè)置有區(qū)別么？ Vt Rf A:潮氣量600ml 頻率10次/分 B:潮氣量300ml 頻率20次/分潮氣量與呼吸頻率 肺泡通氣量不一樣！ Vt Rf = Ve 潮氣量600ml 頻率10次/分=6000ml/min 潮氣量300ml 頻率20次/分= 6000ml/min 肺泡通氣量 （潮氣量600ml -150ml） 頻率10次/分=4500ml/min （潮氣量30

19、0ml-150ml） 頻率20次/分= 3000ml/min 所以： 一名患者PaCO2 90mmHg 增加潮氣量？還是呼吸頻率？吸氣流速 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速可設(shè)置在30-80L/min之間，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。 壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。 COPD患者一般選擇較高的吸氣流速，以延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。 流速波形在臨床常用減速波或方波。吸氣時(shí)間與吸呼比 吸呼比適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性。通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2s，或吸呼比

20、為1.0：1.5-2.0。 COPD患者可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間。 反比通氣（IRV）是指吸氣比呼氣時(shí)間1的一種特殊機(jī)械通氣模式，有關(guān)IRV能否改善肺氧合及臨床結(jié)果，尚存在爭議。 沒有資料顯示IRV可提高ARDS患者的生存率。吸氣壓力 常見的定壓型通氣模式有P-ACV、P-SIMV、PSV等，設(shè)置及調(diào)節(jié)壓力應(yīng)監(jiān)測潮氣量并保證適當(dāng)?shù)某睔饬俊?一般設(shè)置壓力水平為20-30cmH2O，PSV模式下壓力支持水平為5-30cmH2O。 5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。 氣道峰壓不超過35-40cmH2O和平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷的發(fā)

21、生。 氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。呼氣末正壓 PEEP PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張，改善氧合，同時(shí)影響回心血量，及克服PEEPi引起的呼吸功增加。 PEEP一般先從低水平的2-5cmH2O開始，每次調(diào)節(jié)升高2-3cmH2O，穩(wěn)定15-30分鐘后判斷是否合適，基本目標(biāo)是在FiO250%的前提下，使PaO260mmHg。 PEEP一般不超過20cmH2O，過高很容易導(dǎo)致壓力傷的發(fā)生，并對血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。 PEEP好處： 1）增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使DA-aO2減少，改善Qs/Qt增加氧合； 2）對容量和血管外肺水的

22、肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響； 3）使萎陷的肺泡復(fù)張，并在呼氣末保持肺泡開放； 4）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。 PEEP不利影響： 1）減少回心血量和心輸出量，從而減少重要臟器的血液灌流； 2）增加中心靜脈壓和顱內(nèi)壓。吸入氣氧濃度 FiO2 機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2（1.00）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)PaO2、PEEP等，酌情降低FiO2至0.50以下，并設(shè)法維持血氧飽和度（SaO2）0.90。 一般在常壓下，F(xiàn)iO2為100%者不宜超過6-8小時(shí)，F(xiàn)iO2為80%者不宜超過20小時(shí)，F(xiàn)iO2為60%者不宜超過70小時(shí)，以防止發(fā)生氧中毒。 AECOPD若需要更高水平的氧濃度來維持基本的氧合

23、，提示可能存在并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。吸氣平臺時(shí)間 吸氣平臺又稱吸氣末停頓，吸氣平臺時(shí)間的設(shè)置利于氣體在肺內(nèi)的再分布。 吸氣平臺時(shí)間為吸氣時(shí)間的一部分，一般不要超過吸氣時(shí)間的15%，延長吸氣平臺時(shí)間可增加平臺壓，引起氣壓傷。壓力上升時(shí)間與呼氣靈敏度 壓力上升時(shí)間（Rise Time Factor） 一般的推薦是：25-50ms的壓力上升時(shí)間范圍內(nèi)，吸氣初始流速增加，作功較少，人機(jī)協(xié)調(diào)性較好；當(dāng)調(diào)整至150ms時(shí)，開始出現(xiàn)呼吸增快，煩躁明顯，人機(jī)不協(xié)調(diào)。 呼氣靈敏度（ETS） 一般ETS固定為25%，即當(dāng)吸氣流速減少到吸氣峰流速的25%時(shí)呼氣開始。 ARDS患者有較大的通氣

24、需要和快速呼氣時(shí)間，設(shè)置低于25%的ETS，患者可能更舒適；相反，COPD患者，由于吸氣峰流速較低，ETS可能需要大于25%才能與通氣機(jī)協(xié)調(diào)。 報(bào)警參數(shù)的設(shè)置 報(bào)警參數(shù)的設(shè)置非常重要，按照既要安全，又要安靜的原則調(diào)節(jié)。 最常用的報(bào)警參數(shù)有高壓低壓和高分鐘通氣量低分鐘通氣量報(bào)警。 高壓低壓報(bào)警通常設(shè)置在當(dāng)時(shí)吸氣峰壓力和呼氣相壓力水平之上或之下510cmH2O； 分鐘通氣量高限應(yīng)高于當(dāng)時(shí)分鐘通氣量2030，分鐘通氣量低限應(yīng)保證病人的最低通氣需求，一般不應(yīng)低于46Lmin。 參數(shù)調(diào)節(jié)參考 設(shè)置參數(shù)的同時(shí)，應(yīng)該給病人查一次動(dòng)脈血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪俏覀冋{(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)最具指導(dǎo)意義的檢查。病人開始通氣20

25、-30分鐘后應(yīng)再查一次血?dú)夥治觥?病人開始通氣后應(yīng)在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項(xiàng)目：病人的生命體征，機(jī)械通氣的各項(xiàng)監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)

26、師認(rèn)為可以脫機(jī)；充分的咳嗽機(jī)械通氣基礎(chǔ)知識及操作常用的通氣模式常用的參數(shù)設(shè)置3基本概念及通氣指征12常見問題的處理4氣道高壓high airway pressure （1）原因：病人氣道不通暢（呼吸對抗）、氣管插管過深插入右支氣氣管、氣管套管滑入皮下、人機(jī)對抗、咳嗽、肺順應(yīng)性低（ARDS、肺水腫、肺纖維化）、限制性通氣障礙（腹脹、氣胸、縱隔氣腫、胸腔積液） （2）處理：聽診肺部呼吸音是否存在不對稱、痰鳴音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除異常情況；檢查氣管套管位置；檢查管道通暢度；適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)同步性；使用遞減流速波形；改用壓控模式；使用支氣管擴(kuò)張劑；使用鎮(zhèn)靜劑。 氣道低壓Low airway pr

27、essure 原因：管道漏氣（注意球囊情況）、插管滑出、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng) 處理：檢查漏氣情況；增加峰值流速或改壓力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警設(shè)置。 低潮氣量Low tidal volume （1）原因*低吸氣潮氣量：潮氣量設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人吸氣力量較弱、模式設(shè)置不當(dāng)、氣量傳感器故障。*低呼氣潮氣量：管道漏氣、其余同上。（2）處理：檢查管路以明確是否漏氣；如病人吸氣力量不足可增加PSV壓力或改A/C模式；根據(jù)病人體重設(shè)置合適的報(bào)警范圍；用模擬肺檢查呼吸機(jī)送氣情況；用潮氣量表監(jiān)測送氣潮氣量以判斷呼吸機(jī)潮氣量傳感器是否準(zhǔn)確。 低潮氣量Lo

28、w tidal volume低潮氣量Low tidal volume低分鐘通氣量Low minute volume （1）原因：潮氣量設(shè)置過低、通氣頻率設(shè)置過低、報(bào)警設(shè)置過高、自主呼吸模式下病人通氣不足、管道漏氣。 （2）處理：排除管道漏氣；增加輔助通氣參數(shù)；如自主呼吸頻率不快可用MMV模式并設(shè)置合適的每分鐘通氣量；適當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍。 高分鐘通氣量High minute volume（1）原因：病人緊張煩躁、有嚴(yán)重缺氧狀況、呼吸機(jī)通氣參數(shù)設(shè)置過高、呼吸機(jī)誤觸發(fā)導(dǎo)致高通氣頻率。 （2）處理：排除機(jī)器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑以防止病人的過度通氣；改善病人的氧合，可增加氧濃度或加用PEEP；合理調(diào)

29、整通氣參數(shù)；如有誤觸發(fā)可降低觸發(fā)靈敏度，關(guān)閉流速觸發(fā)，檢查呼氣閥是否漏氣。 窒息Apnea （1）原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣。（2）處理：提高觸發(fā)靈敏度；增加通氣頻率；改A/C或SIMV模式；檢查氣道漏氣情況。 呼吸機(jī)工作異常 處理：立即脫離病人，改用呼吸皮囊過渡； 用模肺檢查呼吸機(jī)送氣情況，可關(guān)閉機(jī)器再打開，觀察故障是否依然存在； 可做機(jī)器自檢以判斷故障原因； 原則上可能有故障的呼吸機(jī)不能給病人使用； 通知維修工程師。 人機(jī)對抗表現(xiàn)及意義 表現(xiàn)和監(jiān)測：患者躁動(dòng)不安，呼吸困難，呼吸節(jié)律和呼吸動(dòng)度不規(guī)則，心率和血壓波動(dòng)，氧飽和度下降，呼吸力學(xué)波形形態(tài)不穩(wěn)定，呼吸機(jī)報(bào)警。 臨床意義：建立人工氣道和機(jī)械通氣本身造成的患者痛苦和或存在危及病人生命的情況。對于危及病人生命的情況，需要立即對其進(jìn)行識別并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。人機(jī)對抗原因 處理 積