急性有機(jī)磷中毒

1、12l基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究印度印度Thirumalvalavan等報道對甲狀腺功能的影等報道對甲狀腺功能的影響，響，60例中例中10例出現(xiàn)例出現(xiàn)Sick Euthyroid Syndrome(T3下降，下降，T4和和TSH正常正常)，4例死亡。例死亡。李海英等研究，李海英等研究，AOPP患者心肌酶和患者心肌酶和TNF升升高，升高程度與預(yù)后相關(guān)。高，升高程度與預(yù)后相關(guān)。 3l基礎(chǔ)研究基礎(chǔ)研究涂艷陽等報道，血清涂艷陽等報道，血清TNF、轉(zhuǎn)化生長、轉(zhuǎn)化生長因子因子1（TGF1）明顯升高，隨?。┟黠@升高，隨病情加重增加更明顯，表明情加重增加更明顯，表明炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的過度釋放及二者平衡失調(diào)

2、是炎介質(zhì)的過度釋放及二者平衡失調(diào)是AOPP引發(fā)引發(fā)MODS重要發(fā)病機(jī)制之一。重要發(fā)病機(jī)制之一。4l解毒劑解毒劑Perera等在等在Trails發(fā)表發(fā)表可樂定可樂定二期臨床試驗(yàn)：二期臨床試驗(yàn)：中等量（中等量（0.15-0.3mg靜滴，后靜滴，后0.5mg于于24h輸輸完）是安全的完）是安全的,大劑量易致需要臨床干預(yù)的低大劑量易致需要臨床干預(yù)的低血壓。血壓。Thunga等在第八屆亞太醫(yī)學(xué)毒理學(xué)大會報告等在第八屆亞太醫(yī)學(xué)毒理學(xué)大會報告解磷定持續(xù)靜滴（解磷定持續(xù)靜滴（500mg/h）病死率、住院天病死率、住院天數(shù)、阿托品總量、數(shù)、阿托品總量、IMS發(fā)生率明顯好于間斷治發(fā)生率明顯好于間斷治療組（療組（1

3、.0g,q8h）5l洗胃洗胃多次洗胃、應(yīng)用去甲腎上腺素、解磷定洗胃、多次洗胃、應(yīng)用去甲腎上腺素、解磷定洗胃、同時合用納洛酮、同時合用納洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。洗胃等均可有益。廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無高水平的廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無高水平的證據(jù)支持其臨床效果。證據(jù)支持其臨床效果。6l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持Moses等研究早期低熱卡胃腸營養(yǎng)并不等研究早期低熱卡胃腸營養(yǎng)并不能改善能改善AOPP患者各項(xiàng)指標(biāo)，且有潛在患者各項(xiàng)指標(biāo)，且有潛在延長住院時間的危險。延長住院時間的危險。AOPP患者早期胃腸營養(yǎng)的地位有待于患者早期胃腸營養(yǎng)的地位有待于進(jìn)

4、一步研究。進(jìn)一步研究。7l直接麻醉與溶媒學(xué)說：可解釋出現(xiàn)毒蕈堿及煙直接麻醉與溶媒學(xué)說：可解釋出現(xiàn)毒蕈堿及煙堿樣癥狀之前的昏迷、抽搐。堿樣癥狀之前的昏迷、抽搐。l中樞神經(jīng)的乙酰膽堿受體分布和生理機(jī)制有待中樞神經(jīng)的乙酰膽堿受體分布和生理機(jī)制有待闡明。闡明。lAOPPAOPP中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀宜徹底闡明其機(jī)制，易中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀宜徹底闡明其機(jī)制，易損部位。不能僅以腦水腫作解釋。損部位。不能僅以腦水腫作解釋。8l臨床分級與實(shí)驗(yàn)室分級爭議臨床分級與實(shí)驗(yàn)室分級爭議全血全血ChE活力：輕度：活力：輕度：70%50%； 中度：中度：50%30%； 重度：重度：30%以下以下臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：M，M+N； M+

5、N+（肺水腫、腦水（肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭、昏迷等）腫、呼吸衰竭、昏迷等） 二者平行嗎？二者平行嗎？9l呼吸衰竭的防治為重中之重，早期警惕呼吸衰竭的防治為重中之重，早期警惕中樞性呼吸衰竭，中樞性呼吸衰竭，阿托品夠嗎？阿托品夠嗎？l通常認(rèn)為通常認(rèn)為OP吸收后迅速分布全身各臟器，吸收后迅速分布全身各臟器，612h達(dá)峰值，達(dá)峰值，24h通過腎由尿排泄，通過腎由尿排泄，48h后完全后完全排除體外。是復(fù)能劑應(yīng)用時間的依據(jù)排除體外。是復(fù)能劑應(yīng)用時間的依據(jù)10l解毒劑的應(yīng)用時間？解毒劑的應(yīng)用時間？復(fù)能劑應(yīng)用不能少于復(fù)能劑應(yīng)用不能少于5 57 7天是合理的，一些品天是合理的，一些品種甚至更長時間。種甚至更長

6、時間。前前48h48h用足，血漿（清）膽堿酯酶活力多數(shù)情用足，血漿（清）膽堿酯酶活力多數(shù)情況下是可以作為調(diào)整依據(jù)的，據(jù)此調(diào)整復(fù)能劑況下是可以作為調(diào)整依據(jù)的，據(jù)此調(diào)整復(fù)能劑的用量。的用量。11l紅細(xì)胞紅細(xì)胞ChEChE活力（主要為活力（主要為AChEAChE）約占全血）約占全血ChEChE活力活力60-80%60-80%，血漿，血漿ChEChE活力（主要為活力（主要為BuChEBuChE）約占全血）約占全血ChEChE活力活力40-20% 40-20% l受毒物能否進(jìn)入中樞及蓄積影響，以及受抑后受毒物能否進(jìn)入中樞及蓄積影響，以及受抑后RBC-RBC-AChEAChE與中樞與中樞AChEAChE恢

7、復(fù)半增期的巨大差別（恢復(fù)半增期的巨大差別（RBC-RBC-AChEAChE酶活力每天恢復(fù)約酶活力每天恢復(fù)約1 %1 %，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)AChEAChE重重新合成半增期為新合成半增期為5-75-7天）。因此天）。因此用用RBC-AChERBC-AChE抑制估抑制估計腦中計腦中AChEAChE的抑制，往往偏高；用的抑制，往往偏高；用RBC-AChERBC-AChE恢復(fù)恢復(fù)情況判斷中樞情況判斷中樞AChEAChE恢復(fù)，差距較大。恢復(fù)，差距較大。 12l認(rèn)為血漿認(rèn)為血漿ChEChE活性值離散，波動較大，受抑制活性值離散，波動較大，受抑制程度與臨床中毒程度不呈平行關(guān)系，不能反映程度與臨床中毒

8、程度不呈平行關(guān)系，不能反映臨床病情的輕重程度，可以作為診斷的參考，臨床病情的輕重程度，可以作為診斷的參考，不能作為中毒程度的分級依據(jù)不能作為中毒程度的分級依據(jù) l全血、紅細(xì)胞、血漿膽堿酯酶活力，哪一個更全血、紅細(xì)胞、血漿膽堿酯酶活力，哪一個更能代表神經(jīng)突觸能代表神經(jīng)突觸ChEChE活力？活力？l恢復(fù)期膽堿酯酶活力與臨床不符，多數(shù)存在復(fù)恢復(fù)期膽堿酯酶活力與臨床不符，多數(shù)存在復(fù)能劑用量偏少，療程不足。能劑用量偏少，療程不足。13l如何與如何與ACC階段煙堿樣癥狀所致呼吸肌麻痹相階段煙堿樣癥狀所致呼吸肌麻痹相鑒別？鑒別？l是否治療方案不同臨床表現(xiàn)有異？是否治療方案不同臨床表現(xiàn)有異？14l當(dāng)短時間內(nèi)應(yīng)

9、用大量阿托品可不出現(xiàn)典型阿托當(dāng)短時間內(nèi)應(yīng)用大量阿托品可不出現(xiàn)典型阿托品過量表現(xiàn)而直接呈現(xiàn)中樞抑制的表現(xiàn)，患者品過量表現(xiàn)而直接呈現(xiàn)中樞抑制的表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)瞳孔由大變小，皮粘膜由潮紅轉(zhuǎn)為黃白可出現(xiàn)瞳孔由大變小，皮粘膜由潮紅轉(zhuǎn)為黃白色，心率由快變慢等。色，心率由快變慢等。 15l阿托品化應(yīng)分階段論，早期應(yīng)堅持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，阿托品化應(yīng)分階段論，早期應(yīng)堅持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，復(fù)能劑應(yīng)用足量后應(yīng)堅持新近觀點(diǎn)。復(fù)能劑應(yīng)用足量后應(yīng)堅持新近觀點(diǎn)。l兒童對阿托品敏感，兒童對阿托品敏感，12mg12mg可以致死，應(yīng)防止阿可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。托品中毒。l復(fù)能劑增強(qiáng)阿托品的效力復(fù)能劑增強(qiáng)阿托品的效力16l重用復(fù)能劑比重用阿

10、托品安全，忽視阿托品的重用復(fù)能劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期作用可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期（24-48h24-48h內(nèi)）。內(nèi)）。l復(fù)能劑應(yīng)用未達(dá)足量時盲目減少阿托品用量，復(fù)能劑應(yīng)用未達(dá)足量時盲目減少阿托品用量，可造成嚴(yán)重后果（可造成嚴(yán)重后果（MODSMODS）；氯磷定用量要夠、）；氯磷定用量要夠、時間要長，足量應(yīng)用后，要適當(dāng)減少阿托品的時間要長，足量應(yīng)用后，要適當(dāng)減少阿托品的用量。用量。l堅持重用復(fù)能劑輔以適量阿托品的原則，合理堅持重用復(fù)能劑輔以適量阿托品的原則，合理的通氣支持，的通氣支持，AOPPAOPP的呼吸衰竭已經(jīng)不是其主要的呼吸衰竭已經(jīng)不是其

11、主要致死因素。中樞損害、心臟損害致心跳驟停，致死因素。中樞損害、心臟損害致心跳驟停，應(yīng)引起重視。應(yīng)引起重視。17l縣級占死因第縣級占死因第2位，農(nóng)村占首位位，農(nóng)村占首位 lAOPP占農(nóng)藥中毒占農(nóng)藥中毒8090l不少不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會l基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序l大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術(shù)大醫(yī)院少見，基層醫(yī)院多見但缺乏技術(shù)全世界每年約全世界每年約AOPP 200-300萬萬18l診斷（根據(jù)診斷（根據(jù)GB7794-87GB7794-87相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) ） 病史：明確的中毒病史病史：明確的中毒病史

12、癥狀：癥狀：MM樣、樣、N N樣和樣和CNSCNS癥狀癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：AchEAchE活力測定活力測定l病情分級：輕、中、重三級病情分級：輕、中、重三級l每一級診斷必須包含：每一級診斷必須包含： （1 1）臨床癥狀）臨床癥狀 （2 2）全血）全血AchEAchE活性程度活性程度 19l病情評估：病情評估： 一般情況下一般情況下C ChEhE活力與中毒程度相一致活力與中毒程度相一致 中毒早期，應(yīng)以中毒早期，應(yīng)以臨床癥狀臨床癥狀作為用藥依據(jù)，抓作為用藥依據(jù)，抓住最佳搶救時間住最佳搶救時間后續(xù)治療中應(yīng)以后續(xù)治療中應(yīng)以癥狀癥狀ChEChE活力活力評估病情評估病情l最簡便最簡便ChEChE

13、快速測試需快速測試需20min出結(jié)果出結(jié)果l膽堿能危象和急性肺水腫致嚴(yán)重酸中毒影響膽堿能危象和急性肺水腫致嚴(yán)重酸中毒影響ChEChE測試結(jié)果測試結(jié)果20l應(yīng)用阿托品為主搶救應(yīng)用阿托品為主搶救AOPPAOPP技術(shù)技術(shù) l膽堿酯酶復(fù)能劑臨床應(yīng)用欠規(guī)范膽堿酯酶復(fù)能劑臨床應(yīng)用欠規(guī)范 l阿托品缺乏抗阿托品缺乏抗N N樣受體和抗中樞治療作用樣受體和抗中樞治療作用l阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病阿托品用量不易正確掌握，副作用大、病程長，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大，病死率高程長，護(hù)理繁瑣、費(fèi)用大，病死率高l阿托品應(yīng)用不當(dāng)致死高達(dá)阿托品應(yīng)用不當(dāng)致死高達(dá)67.867.821lMichael 等等2008年年2月在月在

14、Lancet 發(fā)表文章發(fā)表文章:主要通過預(yù)案對主要通過預(yù)案對AOPP進(jìn)行規(guī)范化治療進(jìn)行規(guī)范化治療強(qiáng)調(diào)對病情詳細(xì)觀察記錄調(diào)整強(qiáng)調(diào)對病情詳細(xì)觀察記錄調(diào)整阿托品阿托品用量用量對洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、對洗胃術(shù)、呼吸道管理、危重癥處理、并發(fā)癥防治、復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮應(yīng)用等進(jìn)行了規(guī)范復(fù)能劑應(yīng)用、地西泮應(yīng)用等進(jìn)行了規(guī)范問題：仍未擺脫阿托品所帶來的問題問題：仍未擺脫阿托品所帶來的問題22l阿托品阿托品 13mg,iv,每每5min查查P、Bp 、瞳孔瞳孔、出、出汗和呼吸音，汗和呼吸音，如未改善劑量加倍；如未改善劑量加倍；5min復(fù)查仍無改善劑量再加復(fù)查仍無改善劑量再加倍倍應(yīng)達(dá)指標(biāo)：應(yīng)達(dá)指

15、標(biāo)：HR80次次/min，SBP80mmHg, 尿量尿量05ml/(kgh)后按每小時后按每小時10%20%阿托品化量繼續(xù)給阿托品，阿托品化量繼續(xù)給阿托品，觀察病情調(diào)整劑量；觀察病情調(diào)整劑量；23呼吸音清呼吸音清、出汗停止，心動過速不是用阿托品出汗停止，心動過速不是用阿托品的禁忌的禁忌瞳孔散大滯后于阿托品最大效應(yīng)，不是阿托品瞳孔散大滯后于阿托品最大效應(yīng)，不是阿托品化的有效觀察點(diǎn)化的有效觀察點(diǎn)瞳孔過度散大瞳孔過度散大-阿托品中毒阿托品中毒不安不安、發(fā)熱發(fā)熱、腸鳴音消失腸鳴音消失、尿潴留尿潴留-阿托品阿托品過量，需停過量，需停3060min后減量后減量24l氯磷定氯磷定2.0g ，20-30min

16、內(nèi)靜注，后氯磷定內(nèi)靜注，后氯磷定0.5-1.0g/h,持續(xù)用至持續(xù)用至12-24hWHOWHO推薦首劑推薦首劑氯磷定氯磷定30mg/kgmg/kg，以后，以后8mg/kg8mg/kgh h靜滴靜滴25l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l胃腸道脫污染胃腸道脫污染l解毒劑合理應(yīng)用解毒劑合理應(yīng)用l新型解毒劑開發(fā)新型解毒劑開發(fā)26l阿托品搶救治療阿托品搶救治療AOPP思維定勢思維定勢l控制控制AOPP緊急狀況忽視阿托品毒副作用緊急狀況忽視阿托品毒副作用l對血液凈化技術(shù)、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用理解對血液凈化技術(shù)、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用理解不到位不到位l對新藥性能陌生不敢大膽應(yīng)用對新藥性能陌生不敢大膽應(yīng)用l擔(dān)心擔(dān)心AOP

17、P急危狀況不能控制將阿托品與長托寧急危狀況不能控制將阿托品與長托寧混合應(yīng)用混合應(yīng)用而干擾新藥臨床性能觀察而干擾新藥臨床性能觀察27l是指以長托寧、氯解磷定為主治療藥物是指以長托寧、氯解磷定為主治療藥物l規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)規(guī)范洗胃、血液灌流等技術(shù)l呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持呼吸道管理和基礎(chǔ)生命支持l改善和平衡內(nèi)環(huán)境改善和平衡內(nèi)環(huán)境l強(qiáng)調(diào)院前及院內(nèi)急救措施強(qiáng)調(diào)院前及院內(nèi)急救措施 28l同時作用外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時作用外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng) l同時作用于同時作用于MM、N N樣受體樣受體 l對對MM受體亞型選擇性受體亞型選擇性 l治療的安全性治療的安全性 l半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡

18、半衰期長，使臨床用藥、病情觀察、護(hù)理更簡便、易行便、易行l(wèi)長托寧取代阿托品的必然性長托寧取代阿托品的必然性29外周外周M受體作用受體作用強(qiáng)強(qiáng)中中中偏強(qiáng)中偏強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)外周外周N受體作用受體作用弱弱中中弱弱中中中樞中樞M受體作用受體作用強(qiáng)強(qiáng)弱弱最強(qiáng)最強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)中樞中樞N受體作用受體作用弱弱弱弱弱弱中中M2、M4受體作用受體作用強(qiáng)強(qiáng)中中中偏強(qiáng)中偏強(qiáng)弱弱半衰期半衰期(h)3.750.42.910.34分子量分子量694.84386.29438.32351.9230阿托品抗膽堿特點(diǎn)阿托品抗膽堿特點(diǎn)外周外周MM受體有較強(qiáng)作用，受體有較強(qiáng)作用，對對N N受體無明顯作用受體無明顯作用持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T T

19、1/21/2 2h 2h），），必須頻繁重復(fù)給必須頻繁重復(fù)給藥藥對對MM受體亞型無選擇性作用，受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大毒副作用較大31AOPP救治中反復(fù)大劑量救治中反復(fù)大劑量給予阿托品的危害性給予阿托品的危害性反復(fù)大劑量阿托品反復(fù)大劑量阿托品ACh釋放釋放MChR膽堿能危象膽堿能危象阿托品依賴阿托品依賴AChE活力活力ACh累積累積AChE活力活力（磷?；柞；疉ChE）(底物抑制效應(yīng)底物抑制效應(yīng))反跳或死亡反跳或死亡（類似有機(jī)磷農(nóng)（類似有機(jī)磷農(nóng) 藥中毒癥狀）藥中毒癥狀）劑劑 量量效效 應(yīng)應(yīng) 0鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關(guān)系示意圖鹽酸戊乙奎醚和阿托品的量效關(guān)系示意圖鹽酸戊乙奎醚鹽酸

20、戊乙奎醚阿托品阿托品33保保留留M2負(fù)負(fù)反反饋饋?zhàn)髯饔糜每刂剖荏w上調(diào)控制受體上調(diào)防止反跳發(fā)生防止反跳發(fā)生 利于利于AchE的復(fù)能的復(fù)能 癥狀和體征好轉(zhuǎn)快癥狀和體征好轉(zhuǎn)快 減少減少乙酰膽堿乙酰膽堿釋放量釋放量不影響心率不影響心率 OHCH2NCO*34有機(jī)磷中毒救治特點(diǎn)有機(jī)磷中毒救治特點(diǎn)N受受體體阻阻斷斷作作用用阻斷中樞及外阻斷中樞及外周周N N1 1受體受體快速消除煙堿樣作用快速消除煙堿樣作用 快速消除中毒應(yīng)激癥狀快速消除中毒應(yīng)激癥狀 防止中間綜合征防止中間綜合征(肌無力綜合征肌無力綜合征 )防止防止N N2 2受體麻痹受體麻痹O(shè)HCH2NCO*35保證呼吸系統(tǒng)正常功能保證呼吸系統(tǒng)正常功能興奮

21、呼吸中樞興奮呼吸中樞減輕減輕SIRS對抗各種呼吸抑制對抗各種呼吸抑制通暢氣道、保證供氧通暢氣道、保證供氧防止氣道阻塞、保證通氣防止氣道阻塞、保證通氣防防止止各各種種因因素素呼呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)影影響響減少呼吸道分泌物減少呼吸道分泌物解除呼吸道痙攣解除呼吸道痙攣防止肺水腫防止肺水腫36保證循環(huán)系統(tǒng)的正常保證循環(huán)系統(tǒng)的正常對心率影響對心率影響小小平衡植物神經(jīng)平衡植物神經(jīng)穩(wěn)定心率，不增加穩(wěn)定心率，不增加心肌氧耗心肌氧耗保證大循環(huán)穩(wěn)定，保證大循環(huán)穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)保持血壓平穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定定循循環(huán)環(huán)、血血流流動動力力學(xué)學(xué)減輕肺損提高順應(yīng)性減輕肺損提高順應(yīng)性維持小循環(huán)穩(wěn)定，維持小循環(huán)穩(wěn)定，保證肺循環(huán)保證肺循環(huán)減輕減

22、輕SCLS、改善、改善微循環(huán)微循環(huán)調(diào)控炎癥因子、防止調(diào)控炎癥因子、防止SIRS37神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)N1釋放兒茶酚胺類：釋放兒茶酚胺類： 腎上腺素及去甲腎上腺素及去甲 腎上腺素入血腎上腺素入血 腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體腎上腺素能受體乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿能受體膽堿能受體M2乙酰膽堿乙酰膽堿N2保留保留M2+阻斷阻斷N1M

23、2M238用藥原則：盡早足量，快速達(dá)到長托寧化用藥原則：盡早足量，快速達(dá)到長托寧化l長托寧長托寧( (首次首次) )：輕度中毒：輕度中毒 1mg im 1mg im 中度中毒中度中毒 2mg im 2mg im 重度中毒重度中毒 3 3mg immg iml中重度中毒者力爭在第三次給藥達(dá)到足早，按每中重度中毒者力爭在第三次給藥達(dá)到足早，按每30-30-40min40min觀察給藥，也就是在觀察給藥，也就是在1.5-2h1.5-2h給到足量給到足量39u觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察心率明顯加快或瞳孔明顯散大者注意減量觀察心率明顯加快或瞳孔明顯散大者注意減量觀察常規(guī)劑量癥狀改善不明

24、顯者，密切觀察三干（常規(guī)劑量癥狀改善不明顯者，密切觀察三干（舌干舌干、前胸后背前胸后背、肺部羅音肺部羅音），直到達(dá)到長托寧化，直到達(dá)到長托寧化40l概念概念阿托阿托品品化：主要包括化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快膚無汗、口干、肺部羅音消失、心率增快等，等，國外將腸鳴音作為阿托國外將腸鳴音作為阿托品品用量評價指標(biāo)之一用量評價指標(biāo)之一長托寧化：長托寧化：肺部羅音消失、皮膚干燥、口干肺部羅音消失、皮膚干燥、口干區(qū)別點(diǎn)：區(qū)別點(diǎn)：瞳孔擴(kuò)大、心率增快瞳孔擴(kuò)大、心率增快不作為長托寧化不作為長托寧化指標(biāo)指標(biāo)41l輕度中毒：輕度中毒：1mg.q8-12

25、h.im1mg.q8-12h.iml中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im1mg.q6-8h.iml重度中毒：重度中毒：1mg.q4-8h.im1mg.q4-8h.iml藥物減量：藥物減量：出現(xiàn)明顯煩躁不安時可漸延長給藥出現(xiàn)明顯煩躁不安時可漸延長給藥時間時間l停藥指標(biāo)：停藥指標(biāo)：血血C ChEhE7070并維持并維持1 1天，停藥觀天，停藥觀察察42l重現(xiàn)膽堿能危象，立即肌注長托寧重現(xiàn)膽堿能危象，立即肌注長托寧1 12mg2mg，詳，詳觀病情，癥狀改善不明顯再追加觀病情，癥狀改善不明顯再追加1 12mg2mgl治療中全程監(jiān)測血治療中全程監(jiān)測血AchEAchEl治療后前治療后前2 2天保持

26、患者輕度煩躁是比較安全的天保持患者輕度煩躁是比較安全的 43l應(yīng)用長托寧過程中，其用量及用藥頻度應(yīng)用長托寧過程中，其用量及用藥頻度與與C ChEhE復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也與復(fù)能劑使用方法密切相關(guān)，也與血液灌流等相關(guān)血液灌流等相關(guān)l牢固樹立牢固樹立 長托寧治標(biāo)和長托寧治標(biāo)和AchEAchE復(fù)能劑治復(fù)能劑治本作用本作用 ，掌握兩者用量之間的相關(guān)性和，掌握兩者用量之間的相關(guān)性和時效性時效性 44l仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)仔細(xì)觀察阿托品化指標(biāo)l未達(dá)阿托品化者立即長托寧未達(dá)阿托品化者立即長托寧12mg.im，已達(dá)，已達(dá)阿托品化者阿托品化者0.51mg.im。密切觀察長托寧化。密切觀察長托寧化指標(biāo)指標(biāo)l阿

27、托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情，必要時給予阿托品中毒患者應(yīng)密切觀察病情，必要時給予血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給長托寧血液灌流，待中毒癥狀緩解后再給長托寧45l中毒性心動過緩中毒性心動過緩l AVBl心搏呼吸驟停心搏呼吸驟停l針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔46催化水解催化水解 ACh紅細(xì)胞膜紅細(xì)胞膜紅血球內(nèi)紅血球內(nèi)骨骨 髓髓AChE（6080%）紅細(xì)胞紅細(xì)胞血血 液液 不不 明明血血 漿漿 催化水解催化水解 ACh 突觸前、后膜突觸前、后膜生生 理理 功功 能能功能期部位功能期部位肝肝 臟臟 神經(jīng)軸突、肌細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)軸突、肌細(xì)胞內(nèi)貯存期部位貯存期部位肝肝 臟臟 神經(jīng)胞體神經(jīng)胞體 肌細(xì)胞肌細(xì)胞生成期部位生成期部

28、位 假性假性ChE（2040%） 真性真性ChE（AChE） 性性 質(zhì)質(zhì)血血 漿漿神經(jīng)、橫紋肌等神經(jīng)、橫紋肌等組組 織織部部 位位假性假性ChE (BChE)47常用肟類重活化劑性能比較常用肟類重活化劑性能比較藥物名稱藥物名稱 碘碘解磷定解磷定 氯磷定氯磷定 雙復(fù)磷雙復(fù)磷 雙解磷雙解磷分分 子子 量量 264.1264.1 172.6 172.6 359.2 359.2 44.6 44.6含肟量（含肟量（% %） 51.951.9 79.579.5 80.080.0 64.0 64.0毒性毒性( (小鼠小鼠LDLD5050 ip,mg/kg) ip,mg/kg) 17917959 11659

29、1161111 129 12910 7210 727 7水中溶解度（水中溶解度（% %） 5 505 50 25 33 25 33給藥方法給藥方法 靜注靜注 靜注、肌注靜注、肌注 靜注、肌注靜注、肌注 靜注、肌注靜注、肌注 透過血腦屏障透過血腦屏障 不易不易 不易不易 部分部分 不易不易血中半衰期（血中半衰期（minmin） 54.054.0 61.8 61.8 108.6 108.6 126.4 126.4重活化作用重活化作用 弱弱 較強(qiáng)較強(qiáng) 強(qiáng)強(qiáng) 強(qiáng)強(qiáng)阿托品樣作用阿托品樣作用 弱弱 弱弱 較弱較弱 較弱較弱副副 作作 用用 中中 輕輕 中中 重重48p以碘解磷定居多以碘解磷定居多p中毒中毒

30、48h48h之內(nèi)用，超過時間酶老化，不再用之內(nèi)用，超過時間酶老化，不再用p應(yīng)用劑量偏小而不規(guī)范應(yīng)用劑量偏小而不規(guī)范p氧化樂果、樂果、敵敵畏效不佳，不主張用氧化樂果、樂果、敵敵畏效不佳，不主張用49p氯磷定效果好，應(yīng)用方便氯磷定效果好，應(yīng)用方便p不限制中毒不限制中毒48h48h之內(nèi)應(yīng)用。之內(nèi)應(yīng)用。 正常后維持正常后維持小劑量小劑量2-32-3天不易發(fā)生反跳天不易發(fā)生反跳p提倡大劑量氯磷定早期、規(guī)范應(yīng)用，負(fù)荷量之提倡大劑量氯磷定早期、規(guī)范應(yīng)用，負(fù)荷量之后維持用藥，達(dá)有效血藥濃度后維持用藥，達(dá)有效血藥濃度4g/ml4g/mlp不因農(nóng)藥種類忽視復(fù)能劑應(yīng)用：敵敵畏、樂果不因農(nóng)藥種類忽視復(fù)能劑應(yīng)用：敵敵畏

31、、樂果中毒也強(qiáng)調(diào)應(yīng)用中毒也強(qiáng)調(diào)應(yīng)用50p易重活化類易重活化類u治螟磷、二秦農(nóng)和氧化樂果等治螟磷、二秦農(nóng)和氧化樂果等p中等重活化類中等重活化類u甲拌磷、敵敵畏、甲胺磷和久效磷等甲拌磷、敵敵畏、甲胺磷和久效磷等p難重活化類難重活化類u敵百蟲、樂果、對硫磷和雙硫磷等敵百蟲、樂果、對硫磷和雙硫磷等51l有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶 半老化期半老化期(h)(h)l 樂果樂果 0.5 4422最佳有效血藥濃度最佳有效血藥濃度(g/ml)(g/ml)7-157-153-73-7有效劑量有效劑量(mg/(mg/人）人）500-1000500-1000250-500250-500最佳劑量最佳劑量(mg/(m

32、g/人）人）2000-30002000-3000750-1000750-1000*解解解解磷定磷定1.53g相當(dāng)氯相當(dāng)氯解解磷定磷定1g53一般肌注或靜注一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴首次給藥禁靜滴54l應(yīng)用原則：早期、快速、足量應(yīng)用原則：早期、快速、足量l首次應(yīng)用：首次應(yīng)用： 輕度中毒輕度中毒1.0g1.0g, , im im 中、重度中毒靜脈中、重度中毒靜脈1.01.02.0g2.0g5556l目的是搶在目的是搶在“時間窗時間窗”內(nèi)給藥（內(nèi)給藥（48h48h），），2h2h內(nèi)內(nèi)為給藥的為給藥的“黃金時間黃金時間”l中毒時間短，中毒酶能快速恢復(fù)，且直接與毒中毒時間短，中毒酶能快速恢復(fù)，且直接與

33、毒物磷?；Y(jié)合變?yōu)闊o毒產(chǎn)物排出，還減少有機(jī)物磷?；Y(jié)合變?yōu)闊o毒產(chǎn)物排出，還減少有機(jī)磷在肝膽、脂肪庫等滯留，磷在肝膽、脂肪庫等滯留，早期預(yù)防呼吸肌病早期預(yù)防呼吸肌病發(fā)生發(fā)生 * 華晨，余世金，劉厲軍華晨，余世金，劉厲軍急性有機(jī)磷中毒時膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用時間的探討，急性有機(jī)磷中毒時膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用時間的探討，蘇州大學(xué)學(xué)報蘇州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版醫(yī)學(xué)版)，2002，22(1)：97-98 57l首次用量、用法是否合理直接關(guān)系到病人生死首次用量、用法是否合理直接關(guān)系到病人生死l首次負(fù)荷量給藥法，即給血有效藥濃度（首次負(fù)荷量給藥法，即給血有效藥濃度（4 4 g/mlg/ml）2 2倍劑量（倍劑量（10mg

34、/kg10mg/kg）使血濃度升高（）使血濃度升高（7-14 7-14 g/ml g/ml），），半衰期延長，腎清除率下降。半衰期延長，腎清除率下降。研究表明，如此高血藥研究表明，如此高血藥濃度是安全、有效的用法濃度是安全、有效的用法l首劑量應(yīng)據(jù)病人中毒程度，體表面積估計，亦需結(jié)合首劑量應(yīng)據(jù)病人中毒程度，體表面積估計，亦需結(jié)合使用藥物、病人基礎(chǔ)條件如腎功能等不同而考慮用量使用藥物、病人基礎(chǔ)條件如腎功能等不同而考慮用量差異，不可一概而論，盲目加大劑量也無必要差異，不可一概而論，盲目加大劑量也無必要58l間隔時間間隔時間：一般為一個半衰期，最長不超過一般為一個半衰期，最長不超過2h2h為宜，為宜，

35、以以3 300-00-5 500mg/h00mg/h輸入輸入l分次連續(xù)用藥總量不超分次連續(xù)用藥總量不超10-12g/10-12g/d d，據(jù)病情調(diào)整間隔及，據(jù)病情調(diào)整間隔及每次量，中每次量，中- -重癥患者延時應(yīng)用重癥患者延時應(yīng)用C ChEhE復(fù)能劑復(fù)能劑5-75-7天。但天。但用量小，一般用量小，一般4-6g/4-6g/d d 即可。即可。l發(fā)生發(fā)生IMSIMS者，沖擊量使用復(fù)能劑有效者，沖擊量使用復(fù)能劑有效趙德祿，關(guān)里，王漢武趙德祿，關(guān)里，王漢武國內(nèi)外肟類復(fù)能劑在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用國內(nèi)外肟類復(fù)能劑在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，（，（12

36、）6：382383.鄭功泉，宋尚前，李明有等突擊量氯磷定治療急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹鄭功泉，宋尚前，李明有等突擊量氯磷定治療急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹76例觀察例觀察. 中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2001，10:655-657. 59lAChEAChE活力漸上升活力漸上升l 患者一般情況好，提示中毒酶復(fù)活；毒物清除患者一般情況好，提示中毒酶復(fù)活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無再吸收。好，毒物重吸收很少或無再吸收。若病情不穩(wěn)或若病情不穩(wěn)或ChE活力波動，則恢復(fù)前日用量活力波動，則恢復(fù)前日用量或酌情加量或酌情加量待待ChE活力達(dá)活力達(dá)60%以上時可考慮停用。以上時可考慮停用。60lAChEAC

37、hE無變化無變化保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃等，保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃等，并復(fù)檢并復(fù)檢 ChE 活力?；盍Α２∏榉€(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復(fù)能劑病情穩(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復(fù)能劑減量減量61lAChEAChE下降下降排除是否用量不足或過大；大量毒物重吸收；大排除是否用量不足或過大；大量毒物重吸收；大量輸液酶稀釋等量輸液酶稀釋等新鮮血液輸入新鮮血液輸入以補(bǔ)充活力以補(bǔ)充活力C ChEhE，在阿托品化狀態(tài)，在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮下阿托品謹(jǐn)慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延

38、長62肟類藥物特性肟類藥物特性63肟類藥物特性肟類藥物特性64l時間問題：時間問題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時循環(huán)支持管，同時循環(huán)支持l序貫洗胃：序貫洗胃：洗胃后保留胃管，每洗胃后保留胃管，每2-42-4h h洗胃洗胃1 1次，次，每次每次3000-5000ml3000-5000ml，連續(xù)，連續(xù)2424h h或以上，可謂或以上，可謂“胃透析胃透析”洗胃液溫度洗胃液溫度：應(yīng)接近體溫，：應(yīng)接近體溫，30-3730-3765洗胃洗胃液：液：應(yīng)先抽胃內(nèi)物，再灌液清洗，一般選應(yīng)先抽胃

39、內(nèi)物，再灌液清洗，一般選1%1%鹽水、鹽水、2%2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉洗胃量：洗胃量：每次灌洗胃液每次灌洗胃液300-500ml300-500ml洗胃體位：洗胃體位：頭低足高位（傾斜頭低足高位（傾斜8-158-15度），應(yīng)先度），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物判斷洗胃效果：判斷洗胃效果：沖洗液中有無農(nóng)藥氣味為依據(jù)，沖洗液中有無農(nóng)藥氣味為依據(jù)，至少至少2 2人以上判斷人以上判斷66l胃出血胃出血：可給凝血酶：可給凝血酶2000u2000u或奧美啦唑，或與甘或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑l洗胃中

40、嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。并癥發(fā)生。l洗胃與用藥不可偏廢洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時即應(yīng)靜注，洗胃同時即應(yīng)靜注長托寧長托寧及及肌注復(fù)能劑肌注復(fù)能劑67l徹底洗胃后再注入醫(yī)用炭，徹底洗胃后再注入醫(yī)用炭，20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml50%50%硫硫酸鎂酸鎂60-100ml60-100ml導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉l若無大便排再口服若無大便排再口服20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml，前前48h內(nèi)大便內(nèi)大便13次次/天。注意內(nèi)環(huán)境平衡天。注意內(nèi)環(huán)境平衡l早期進(jìn)食（尤其含粗纖維），利大便排除早期進(jìn)食（尤其含粗纖維），利大便排除 l洗胃

41、完畢可用清水、洗胃完畢可用清水、NSNS或淡堿水反復(fù)或淡堿水反復(fù)清潔口腔清潔口腔 68l皮膚接觸或吸入中毒皮膚接觸或吸入中毒 立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣服，肥皂水或污染衣服，肥皂水或2%2%堿性溶液（敵百蟲除外）堿性溶液（敵百蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等，更換新衣皮膚皺折處及會陰部等，更換新衣l眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗l病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入 69l急診血液灌流急診血液灌流(HP)l急診持續(xù)血液急診持續(xù)血液

42、凈化凈化（CBP) 對縮短病程、減少抗膽堿能藥對縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時物有好處，尤同服其他毒物時可作非特異治療手段可作非特異治療手段對阿托品中毒患者可行對阿托品中毒患者可行HP 70l血液灌流應(yīng)注意血液灌流應(yīng)注意 : 早期早期 生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察變化察變化 煩躁患者可用地西泮煩躁患者可用地西泮1020mg靜注靜注 抗凝技術(shù)抗凝技術(shù) 注意一些少見并發(fā)癥發(fā)注意一些少見并發(fā)癥發(fā)生和處理生和處理 71l氣管插管適應(yīng)證氣管插管適應(yīng)證 出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者l氣管切開術(shù)指征氣管切開術(shù)指征彌散性肺泡

43、肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，重度喉水腫，-度吸氣性呼吸困難度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭 72l指征指征心搏呼吸驟停心搏呼吸驟停呼吸停止或減弱，呼吸停止或減弱，RR2835次次/min，或深淺節(jié)律，或深淺節(jié)律不整、發(fā)紺不整、發(fā)紺 PaO260mmHg或或SPO250mmHg氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200意識障礙意識障礙 嚴(yán)重喉頭水腫或氣管痙攣嚴(yán)重喉頭水腫或氣管痙攣l進(jìn)行性進(jìn)行性PaO2下降和下降和PaCO2增高，均提示呼吸機(jī)指征。宜增高，均提示呼吸機(jī)指

44、征。宜早不宜晚早不宜晚l寧可先用上，再細(xì)分析原因?qū)幙上扔蒙希偌?xì)分析原因 ， 合理應(yīng)用合理應(yīng)用73l原則：原則：首先對病人無傷害首先對病人無傷害給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要給予充分蛋白質(zhì)較攝入熱量的多少更重要盡可能胃腸道進(jìn)食，腸外營養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱量盡可能胃腸道進(jìn)食，腸外營養(yǎng)補(bǔ)足蛋白質(zhì)和熱量l按照按照NRS2002(ESPEN)評分，評分，3分者即有營養(yǎng)不分者即有營養(yǎng)不良風(fēng)險，需進(jìn)行營養(yǎng)支持，并非所有不能進(jìn)食的病良風(fēng)險，需進(jìn)行營養(yǎng)支持，并非所有不能進(jìn)食的病人都適合人都適合l注意時機(jī)，對呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿注意時機(jī)，對呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病人，即使足夠營養(yǎng)

45、，亦難吸收利用平衡紊亂病人，即使足夠營養(yǎng)，亦難吸收利用74lAOPP致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、 心肌損害及溶血性貧血等心肌損害及溶血性貧血等早期早期 進(jìn)入毒物進(jìn)入毒物4h內(nèi)，靜脈越早越好內(nèi)，靜脈越早越好足量足量 劑量要大，首次靜脈沖擊療法劑量要大，首次靜脈沖擊療法短程短程 時間時間35d75l膽堿能危象：膽堿能危象：及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定煩躁不安者；地西泮煩躁不安者；地西泮10mg,IV及時清理呼吸道分泌物及時清理呼吸道分泌物 做好氣管插管準(zhǔn)備做好氣管插管準(zhǔn)備癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入癥狀改善不佳者給予急診

46、血液灌流、換血或輸入新鮮血新鮮血76l地西泮地西泮改善中毒癥狀，有治療和保護(hù)作用改善中毒癥狀，有治療和保護(hù)作用能間接抑制能間接抑制 Ach 釋放，通過鈣通道阻滯抑制神釋放，通過鈣通道阻滯抑制神經(jīng)末梢異常沖動的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改經(jīng)末梢異常沖動的發(fā)放，保護(hù)神經(jīng)肌肉接頭，改善肌震顫，保護(hù)心肌，預(yù)防和減輕善肌震顫，保護(hù)心肌，預(yù)防和減輕IMS中樞鎮(zhèn)靜利于其他治療實(shí)施，氣管插管者有利導(dǎo)中樞鎮(zhèn)靜利于其他治療實(shí)施，氣管插管者有利導(dǎo)管位置固定管位置固定 77l納絡(luò)酮納絡(luò)酮對抗對抗中毒時腦內(nèi)產(chǎn)生大量中毒時腦內(nèi)產(chǎn)生大量內(nèi)非肽，減輕中內(nèi)非肽，減輕中毒癥狀毒癥狀對神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，減輕和防止大腦損傷對神經(jīng)系統(tǒng)

47、有保護(hù)作用，減輕和防止大腦損傷對抗中毒所致心血管系統(tǒng)嚴(yán)重負(fù)性作用，翻轉(zhuǎn)對抗中毒所致心血管系統(tǒng)嚴(yán)重負(fù)性作用，翻轉(zhuǎn)兒茶酚胺的抑制狀況兒茶酚胺的抑制狀況清除氧自由基，預(yù)防清除氧自由基，預(yù)防MODS78l硫酸鎂硫酸鎂 阻滯鈣通道減少阻滯鈣通道減少Ach分泌，改善神分泌，改善神經(jīng)肌肉接頭處功能和降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺經(jīng)肌肉接頭處功能和降低對中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激，降低死亡率激，降低死亡率l碳酸氫鈉碳酸氫鈉 血液血液pH值值7.45-7.55，改善預(yù)后，改善預(yù)后la2腎上腺受體拮抗劑腎上腺受體拮抗劑 可樂亭（可樂亭（Clonidine）與阿托品聯(lián)合治療可獲益與阿托品聯(lián)合治療可獲益79l排毒湯組方：排毒湯組方： 番

48、瀉葉（后下）番瀉葉（后下）112g、枳實(shí)、枳實(shí)10g、厚樸、厚樸10g、陳、陳皮皮10g、赤石脂、赤石脂20g、水煎、水煎400ml，分，分2次口服或次口服或胃管注入胃管注入3d清除胃腸道殘流毒物，防止毒物繼續(xù)吸收清除胃腸道殘流毒物，防止毒物繼續(xù)吸收赤石脂內(nèi)服能服吸服毒物赤石脂內(nèi)服能服吸服毒物80l麝香注射液麝香注射液 l血必凈血必凈注射液注射液純中藥制劑純中藥制劑豁痰開竅、醒腦安神豁痰開竅、醒腦安神菌炎毒并治菌炎毒并治, ,防治防治MODSMODS對對CNSCNS的雙向作用的雙向作用解毒作用解毒作用818283l熟練快速氣管插管技術(shù)是解決危重癥的關(guān)鍵熟練快速氣管插管技術(shù)是解決危重癥的關(guān)鍵l地

49、西泮合理應(yīng)用是保證搶救治療的重要手段地西泮合理應(yīng)用是保證搶救治療的重要手段l合理的血液凈化技術(shù)是解決危重癥的重要措施合理的血液凈化技術(shù)是解決危重癥的重要措施l定期查定期查C ChEhE是調(diào)整抗膽堿及復(fù)能劑重要依據(jù)是調(diào)整抗膽堿及復(fù)能劑重要依據(jù)l口干、皮膚干燥是長托寧化的主要指征口干、皮膚干燥是長托寧化的主要指征84l糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防心搏驟停糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防心搏驟停l頻發(fā)室性早搏多因低血鉀所致，經(jīng)補(bǔ)鉀后可自行消失頻發(fā)室性早搏多因低血鉀所致，經(jīng)補(bǔ)鉀后可自行消失lQ-TQ-T間期延長不需特殊治療，一般給予鉀鹽即可間期延長不需特殊治療，一般給予鉀鹽即可l發(fā)生發(fā)生TaPTaP需

50、緊急糾酸補(bǔ)鉀，靜滴異丙腎上腺素及食道心房需緊急糾酸補(bǔ)鉀，靜滴異丙腎上腺素及食道心房調(diào)搏，提高心率至調(diào)搏，提高心率至120120次次minmin以上；室顫者應(yīng)即除顫以上；室顫者應(yīng)即除顫l中毒性心肌炎中毒性心肌炎可用大劑量激素可用大劑量激素 85u開放氣道，給予足夠通氣開放氣道，給予足夠通氣 應(yīng)用非再呼吸面罩高濃度吸氧應(yīng)用非再呼吸面罩高濃度吸氧u確認(rèn)毒源和中毒方式確認(rèn)毒源和中毒方式u盡早洗胃（盡早洗胃（6h6h）u建立靜脈通道（建立靜脈通道（NSNS），采集血標(biāo)本），采集血標(biāo)本u積極有效行積極有效行BLSBLS、ALS ALS 、PLSPLS86l延長復(fù)蘇時間延長復(fù)蘇時間 中青年患者居多中青年患者

51、居多 多無器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病多無器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病 假死概率多假死概率多l(xiāng)終止搶救標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬終止搶救標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬 胸外心臟按壓無效盡早開胸、心臟臨時起搏胸外心臟按壓無效盡早開胸、心臟臨時起搏 呼吸未恢復(fù)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)、膜式氧合器呼吸未恢復(fù)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)、膜式氧合器87l外部降溫外部降溫降溫速度較慢降溫速度較慢 冰帽、降溫毯、冰袋、濕毛巾、風(fēng)扇等冰帽、降溫毯、冰袋、濕毛巾、風(fēng)扇等l體內(nèi)降溫體內(nèi)降溫顯著降溫不引起肺水腫顯著降溫不引起肺水腫 3030分鐘靜脈輸注分鐘靜脈輸注4 4 晶體晶體30ml30mlkgkgl心肺轉(zhuǎn)流心肺轉(zhuǎn)流(CPB)(CPB) 降溫最有效，技術(shù)難和創(chuàng)傷性降溫最有效，技術(shù)難和創(chuàng)傷

52、性88亞低溫治療亞低溫治療1241248h8h可能有益，直腸溫度可能有益，直腸溫度32343234C C 方法：靜點(diǎn)方法：靜點(diǎn)4 4C C鹽水，外用降溫毯鹽水，外用降溫毯89-冷鹽水輸入靜脈系統(tǒng)進(jìn)行降溫冷鹽水輸入靜脈系統(tǒng)進(jìn)行降溫血管內(nèi)熱交換降溫法血管內(nèi)熱交換降溫法9091l亞低溫治療與腦復(fù)蘇亞低溫治療與腦復(fù)蘇 唯一能改變心搏驟停后神經(jīng)功能的治療方法唯一能改變心搏驟停后神經(jīng)功能的治療方法Alaga研究研究:體溫每下降體溫每下降1腦代謝率降低腦代謝率降低6 %-7%，乳酸乳酸/丙酮比例降低，減輕丙酮比例降低，減輕CA（心臟驟停）后腦能（心臟驟停）后腦能量衰竭，促進(jìn)抗凋亡蛋白量衰竭，促進(jìn)抗凋亡蛋白B

53、C1-2表達(dá)表達(dá), 阻止腦細(xì)胞凋阻止腦細(xì)胞凋亡，減輕線粒體功能紊亂，減輕腦水腫，腦興奮性亡，減輕線粒體功能紊亂，減輕腦水腫，腦興奮性氨基酸釋放下降。氨基酸釋放下降。92l亞低溫治療與腦復(fù)蘇亞低溫治療與腦復(fù)蘇 易致感染、寒戰(zhàn)等副作用易致感染、寒戰(zhàn)等副作用何時開始應(yīng)用亞低溫？何時開始應(yīng)用亞低溫？降溫持續(xù)的時間多久？降溫持續(xù)的時間多久？最佳復(fù)溫時間？最佳復(fù)溫時間？低溫治療效果的評價？低溫治療效果的評價？93l膽堿能危象：膽堿能危象：及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定及時合理應(yīng)用長托寧及氯解磷定煩躁不安者地西泮煩躁不安者地西泮10mg,IV及時清理呼吸道分泌物及時清理呼吸道分泌物 做好氣管插管準(zhǔn)備做好氣管插

54、管準(zhǔn)備癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、或輸新鮮血癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、或輸新鮮血94 l能保護(hù)大腦免受有害的代謝產(chǎn)物，如自能保護(hù)大腦免受有害的代謝產(chǎn)物，如自由基的傷害。由基的傷害。l是天然的利尿劑。是天然的利尿劑。l人體內(nèi)某些輔酶組成成分，參與多種代人體內(nèi)某些輔酶組成成分，參與多種代謝反應(yīng)，尤其是和氨基酸代謝有密切關(guān)謝反應(yīng)，尤其是和氨基酸代謝有密切關(guān)系，現(xiàn)已知肝臟內(nèi)有系，現(xiàn)已知肝臟內(nèi)有6060多種酶需要維多種酶需要維生素生素B6B6。l對痙攣不止的控制有良好效果。對痙攣不止的控制有良好效果。95v反跳反跳在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)瞳孔縮小、在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)瞳孔縮小、流淚、流涎、

55、大汗、全身肌顫等癥狀，流淚、流涎、大汗、全身肌顫等癥狀，為為AOPPAOPP重新表現(xiàn)重新表現(xiàn)無顱神經(jīng)麻痹現(xiàn)象無顱神經(jīng)麻痹現(xiàn)象神經(jīng)肌電圖檢查一般正常神經(jīng)肌電圖檢查一般正常阿托品治療效果顯著阿托品治療效果顯著恢復(fù)期一般恢復(fù)期一般1-61-6天天96l呼吸中樞麻痹呼吸中樞麻痹長托寧首選長托寧首選神志不清或紫紺者應(yīng)用大劑量納洛酮神志不清或紫紺者應(yīng)用大劑量納洛酮降顱壓藥物的應(yīng)用降顱壓藥物的應(yīng)用盡早氣管插管、機(jī)械通氣盡早氣管插管、機(jī)械通氣97n治療：治療：禁用嗎啡禁用嗎啡, , 一般不用洋地黃一般不用洋地黃及時足量使用長托寧及時足量使用長托寧、復(fù)能劑、復(fù)能劑保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢, ,高濃度吸氧高濃

56、度吸氧雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫嚴(yán)格控制液體、加強(qiáng)利尿，減輕肺水腫大劑量激素應(yīng)用大劑量激素應(yīng)用, , 不用氫化考的松不用氫化考的松9899l脫水劑脫水劑 2020甘露醇甘露醇125ml125ml快速靜滴，快速靜滴，q6-8hq6-8h，配合抗，配合抗毒劑治療至神志恢復(fù)止毒劑治療至神志恢復(fù)止l短期大劑量激素短期大劑量激素l依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉 60-9060-90100l發(fā)病時間：中毒后發(fā)病時間：中毒后2-4d2-4d，個別為，個別為7d7d，l主要受罹部位為肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神主要受罹部位為肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經(jīng)經(jīng)-和和X X運(yùn)動支配的肌肉，重癥因呼

57、吸肌麻運(yùn)動支配的肌肉，重癥因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡痹致外周呼衰死亡101l睜眼或張口困難、咀嚼無力、額紋變淺、鼓腮漏氣、睜眼或張口困難、咀嚼無力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌、吞咽困難、聲音嘶啞伸舌、吞咽困難、聲音嘶啞l轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無力轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無力l呼吸肌麻痹癥狀：呼吸肌麻痹癥狀：憋氣、胸悶、窒息感、嚴(yán)重紫紺。憋氣、胸悶、窒息感、嚴(yán)重紫紺。胸部見呼吸肌及輔助呼吸肌震顫，呼吸節(jié)律和頻率紊胸部見呼吸肌及輔助呼吸肌震顫，呼吸節(jié)律和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終周圍性呼衰亂，雙肺呼吸音逐漸消失，最終周圍性呼衰l早期神志清、躁動、緊張恐懼，強(qiáng)烈求生欲望，不久

58、早期神志清、躁動、緊張恐懼，強(qiáng)烈求生欲望，不久低氧血癥，各臟器衰竭，昏迷狀態(tài)低氧血癥，各臟器衰竭，昏迷狀態(tài)102l關(guān)鍵：關(guān)鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機(jī)通氣快而有效建立呼吸通道，呼吸機(jī)通氣l突擊量氯磷定：突擊量氯磷定：1.01.0，im qh x 3im qh x 3；后；后q2hx3 q2hx3 ；之后之后q4hq4h至至24h24h。24h24h后后q4-6h x q4-6h x 3 3- -7 7d dl肝泰樂肝泰樂對有機(jī)溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒對有機(jī)溶劑苯、甲苯、二甲苯等解毒l補(bǔ)充補(bǔ)充磷鹽磷鹽 l體位體位 30-45度度103l尚未完全清楚尚未完全清楚呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制FOP

59、SOPS主要作用于延腦呼吸中樞背側(cè)核，主要有主要作用于延腦呼吸中樞背側(cè)核，主要有MM膽堿能受體分布，膈肌是主要受累組織膽堿能受體分布，膈肌是主要受累組織F次要作用：呼吸中樞腹側(cè)核，主要影響肋間外次要作用：呼吸中樞腹側(cè)核，主要影響肋間外肌和胸廓活動肌和胸廓活動104 呼吸中樞（延橋腦）呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體膈神經(jīng)膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體肋間外神經(jīng)肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞輔助吸氣中樞ChE活力活力AChM、N受體受體神經(jīng)神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和膈肌和肋間外肌停止節(jié)

60、律性收縮肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止吸氣停止有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈膈 肌肌肋間外肌肋間外肌105神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)肌肉接頭（神經(jīng)肌肉接頭（neuromuscular junction,NMJneuromuscular junction,NMJ）傳導(dǎo)功能障礙，突觸后損害為主傳導(dǎo)功能障礙，突觸后損害為主, ,神經(jīng)肌電圖為神經(jīng)肌電圖為復(fù)復(fù)合動作電位波幅進(jìn)行性遞減合動作電位波幅進(jìn)行性遞減，類似重癥肌無力征象，類似重癥肌無力征象 膈肌是膈肌是OpsOps最敏感的橫紋肌，膈肌中板區(qū)持續(xù)去最敏感的橫紋肌，膈肌中板區(qū)持續(xù)去極化（極化（Sust