支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識講座

1、2021/8/121內支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應用的專家共識支氣管舒G.E. PBkes,et al. Ipratropium Bromide: A Review of its Pharmacological Properties and Therapeutic Efficacy in Asthma and Chronic Bronchitis. Drugs. 1980;20: 237-266 .糖皮質激素抑制炎癥水腫粘液分泌支氣管收縮刺激遞質的釋放肥大細胞脫顆粒I型變態(tài)反應支氣管黏膜細胞支氣管肌細胞感染抗菌藥物炎癥介質組胺5-羥色胺慢反應物質 嗜酸性粒細胞趨化因子血小板活化因子激肽

2、抑制肥大細胞釋放介質色甘酸鈉的保護2RA、茶堿、抗膽堿能藥物均可抑制其釋放糖皮質激素收縮-受體激動劑-腎上腺素受體腺苷酸環(huán)化酶磷酸二酯酶支氣管舒張支氣管收縮支氣管收縮磷酸二酯酶茶堿：抑制作用鳥苷酸環(huán)化酶膽堿能受體抗膽堿能藥物：抑制作用增加胞漿內Ca2+分類藥物給藥途徑起效速度達峰時間維持時間短效2受體激動劑 沙丁胺醇吸入510min11.5h34h口服1530min34h特布他林吸入515min1h46h口服3060min68h長效2受體激動劑 福莫特羅吸入25 min2h12h沙美特羅吸入1530min12h短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨吸入1530min6090min46h短效茶堿 氨茶堿或多

3、索茶堿口服和靜脈2014GINA已不推薦茶堿緩釋劑 國內市場缺少適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑維持時間長（1224h）10例40%，隨后吸入0.025 ml/kg 奧西那林10分鐘后VmaxFRC返回基線(p0.6)Tepper RS. J Appl Physiol (1985). 1987 Mar;62(3):1155-9.序貫吸入乙酰甲膽鹼、2受體激動劑(奧西那林) 后肺功能的變化吸入型沙丁胺醇吸入型特布他林吸入型沙美特羅吸入型福莫特羅長效短效口服沙丁胺醇口服特布他林o 短效：維持4-8小時o 長效：維持12小時（LABA）o 速效：數分鐘起效o 緩效：15-30分鐘起效受體激動劑支202

4、1/8/1212u9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-212022-6-21Tuesday, June 21, 2022u10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-212022-6-212022-6-216/21/2022 8:43:28 PMu11、人總是珍惜為得到。2022-6-212022-6-212022-6-21Jun-2221-Jun-22u12、人亂于心，不寬余請。2022-6-212022-6-212022-6-21Tuesday, June 21, 2022u13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-6-212022-6-212022-6-21

5、2022-6-216/21/2022u14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月21日星期二2022-6-212022-6-212022-6-21u15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年6月2022-6-212022-6-212022-6-216/21/2022u16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-212022-6-21June 21, 2022u17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-6-212022-6-212022-6-212022-6-21SABA對2 、1. 李明華, 等. 哮喘病學. 第二版. 人民衛(wèi)生出版社. 2005: 3302.

6、王志強. 等. 選擇性2受體激動劑的研究進展. 兒科藥學雜志, 2012, 18(2): 47-50 1.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229在一項隨機雙盲對照研究中，可逆性氣道阻塞的患者(n=12)隨機吸入增加劑量的沙丁胺醇(先給0.1mg+30分鐘后再給0.2mg)或特布他林(先給0.25mg+30分鐘后再給0.5mg)氣霧劑，通過動態(tài)肺量測定法和最大呼氣流速（PEFR）以及FEV1等觀察藥物療效特布他林與沙丁胺醇

7、2次給藥后 PEFR變化結論：在開始5分鐘內特布他林和沙丁胺醇的支氣管擴張作用即可顯著(significant)增加。特布他林有一個更顯著增大的持續(xù)效應：在第2次吸入后的第3、4尤其是第5小時PEFR值顯著(significantly)大于沙丁胺醇。特布他林與沙丁胺醇給藥后 FEV1變化FEV1變化（L)時間（小時）結論： 第3、4小時的FEV1值特布他林比沙丁胺醇更顯著增大在一項自身對照研究中，12例哮喘患者先后給予250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，觀察給藥后4小時內的FEV1變化P=0.02P=0.05特布他林沙丁胺醇特布他林沙丁胺醇小時 30MIN第1次吸入單倍劑量第2次吸入單

8、倍劑量PEFR的改變（L/min)受體在胎兒早受體濃度(fmol/mg)妊娠期(周)妊娠期受體濃度的變化p福莫特羅 非諾特羅 特布他林 沙丁胺醇 克侖特羅 沙美特羅 多巴酚丁胺Scola AM,et al. Br J Pharmacol. 2004;143(1):71-80 受體激動劑對肥大細胞組胺釋放的作用糖皮質激素可增加2受體的表達，防止2受體激動劑作用的2受 體下調2受體激動劑可增強糖皮質激素的抗炎作用Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists a

9、nd corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.激素激素受體抗炎作用支氣管擴張作用2-受體激動劑2-受體小結：短效2受體速效2受體激動劑：治療急性支氣管痙攣最有效藥物沙丁胺醇、特布他林長效2受體激A常用藥物有福莫特羅和沙美特羅福莫福莫特羅屬于速效和長效2受體激動劑起效迅速，作用持續(xù)時間長，支氣管舒張效應呈劑量依賴性，吸入后 支氣管舒張效應是沙丁胺醇的10倍以上吸入后約2-5min起效，2h達效應高峰，作用維持時間為12h左右，是目前惟一的速效、長效選擇性2受體激動劑適用于學齡兒童急性和持續(xù)性哮喘的治療及運動性哮喘的預防，可重復給藥臨床上使用的

10、福莫特羅和ICS的聯(lián)合制劑為布地奈德/福莫特羅和倍氯米松/福莫特羅，鑒于福莫特羅的速效支氣管舒張作用，可根據癥狀短期內按需使用ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑沙美屬于長效2受體激動劑，起效緩慢，作用持續(xù)時間長，吸入后約1530min起效，維持時間約12h是沙丁胺醇的衍生物，作用強度在一定范圍內呈劑量依賴關系；最大有效劑量為50g/次，每日2次，增加劑量并不能提高療效，但可增加藥物不良反應沙美特羅和ICS的聯(lián)合制劑為氟替卡松/沙美特羅，主要用于學齡期兒童持續(xù)哮喘的控制治療和運動性哮喘的預防起效慢，不作為哮喘急性發(fā)作的緩解治療藥物2受體激動劑 目前臨床所用2受體激動劑具有較強的受體選擇性，但過量或不當使用

11、仍可能導致嚴重不良反應 使用時 避免不同劑型2受體激動劑的聯(lián)合使用 在持續(xù)高劑量吸入治療時，需監(jiān)測心電圖和血清鉀離子濃度抗膽堿根據作用起效時間的不同和作用持續(xù)時間的不同，抗膽堿能藥分為短效與長效兩類短效抗膽堿能藥（SAMA），為非選擇性M受體阻滯劑，其舒張支氣管作用比2受體激動劑弱，起效亦較慢，持續(xù)時間較為持久常用藥物異丙托溴銨：吸入后約1530 min起效，支氣管擴張效果達峰時間為6090 min，維持時間約46 h長效抗膽堿能藥（LAMA），主要藥物為噻托溴銨，為選擇性M1、M3受體阻斷劑，18歲以下患者不推薦SABA+抗膽復方異丙托溴銨溶液 組分：含異丙托溴銨0.5毫克（相當于異丙托溴銨

12、一水化物0.522毫克)和硫酸沙丁胺醇3.0毫克（相當于沙丁胺醇堿2.5毫克） 特別應提醒使用者注意的是：勿將本品與其它藥品混在同一霧化器中使用需注意，年長兒應用本品時，沙丁胺醇的劑量不足，必要時需考慮補充前者的劑量。 復方異丙托溴銨霧化溶液復方異丙托溴銨霧化溶液(2.5ml/支支)成分成分沙丁胺醇：3.0mg異丙托溴銨：0.5mg使用劑量使用劑量6個月6歲每次1.25ml(相當于沙丁胺醇1.25mg)612歲每次1.252.5ml(相當于沙丁胺醇1.252.5mg)12歲每次2.5ml(相當于沙丁胺醇2.5mg)硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液(2.5ml/支支)沙丁胺醇5m

13、g使用劑量使用劑量18個月12歲每次2.5mg，部分兒童可能需要增至5mg12歲每次2.5 5.0mg需注意，年長兒應用本品時，沙丁胺醇的劑量不足，必要時需考慮補充前者的劑量茶堿類茶堿類（甲基黃嘌呤類）藥物通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內cAMP濃度，降低細胞內Ca2+濃度，抑制肥大細胞釋放炎癥遞質等機制，從而兼具舒張支氣管、抗炎作用常用劑型 茶堿緩釋劑（口服） 短效茶堿（口服、靜脈）作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療臨床使用較多的為氨茶堿或多索茶堿，有口服和靜脈兩種制劑茶堿松弛支氣管平滑肌的血藥濃度低限為10g/ml，1020g/ml為最有效濃度范圍，而20g/ml時可引起茶堿毒性反應，

14、40g/ml時可能導致死亡臨床應用茶堿類藥物治療哮喘時應個體化給藥，進行茶堿血藥濃度監(jiān)測2015年GINA已不推薦茶堿類制劑用于兒童哮喘的緩解治療價格低廉，在安全劑量范圍內，茶堿類藥物目前仍是我國治療哮喘的選擇藥物之一茶堿的效果與血藥濃度密切相關S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54.茶堿的最佳治療窗茶堿茶堿緩釋劑具有作用維持時間長（1224h）的特點茶堿緩釋劑聯(lián)合ICS吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一目前國內市場缺乏適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑用藥第1級第2級第3級第

15、4級第5級首選控制用藥 低劑量ICS低劑量ICS+LABA中/高劑量ICS+LABA抗IgE抗體備選控制用藥低劑量ICSLTRA低劑量茶堿a中劑量ICS低劑量ICS+LTRA低劑量ICS+茶堿高劑量ICS+LTRA高劑量ICS+茶堿+低劑量OCS緩解用藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅 微軟用戶1是否為ICS？OCS口服激素6 6歲及以上兒童哮喘分級治療方案歲及以上兒童哮喘分級治療方案吸入給藥非吸入給藥兒科臨床常見呼吸道疾病支氣管舒張劑治療方案的推薦意見支氣管舒張劑在支氣支氣管舒張劑 診斷：試驗性治療1-2周 急性期治療： 氣霧劑吸入或口服藥物治療，劑量與典型哮喘相同

16、長期控制：聯(lián)合用藥對支氣管舒張劑在毛細 有哮喘高危因素（哮喘家族史或個人史） 早產 有肺部疾病史的毛細支氣管炎患兒 重癥患兒 可試用支氣管舒張劑，然后觀察臨床效果 如用藥后無改善，則考慮停用申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2015;33(4):373-379.對支氣管舒張劑在支氣 霧化吸入支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、降低氣道阻力、改善通氣功能， 用于治療支氣管肺發(fā)育不良（BPD）喘息癥狀8例呼吸機依賴性嚴重BPD患兒，平均年齡13.03.2周，皮下注射5 g/kg特布他林，分別測定第30、60分鐘時的肺順應性、肺阻力等指標動態(tài)肺順應性(ml/CmH2o)時間（分鐘）P0.001P0.001

17、特布他林對動態(tài)肺順應性的作用特布他林對平均肺阻力的作用平均肺阻力的下降(%)時間（分鐘）P0.05P0.025結論：特布他林顯著改善嚴重BPD患兒的肺呼吸力學特性Sosulski R,et al. Pediatr Pulmonol. 1986 Sep-Oct;2(5):269-73對支氣管舒張劑在喘息性對有反復喘息病史，或哮喘預測指數陽性的患兒，可以使用支氣管舒張劑，同時建議給予抗哮喘藥物規(guī)范治療對無反復咳喘病史，但喘息癥狀重的患兒，也可以試用支氣管舒張劑，如有效，可重復應用；如果癥狀無改善，則停用肺炎出現喘息癥狀，在2014年WHO發(fā)布的兒童疾病綜合管理中提到，對2個月5歲診斷為肺炎的兒童，

18、如有喘息，可以吸入速效支氣管舒張劑，有效則可繼續(xù)應用World Health Organization. Integrated management of childhood illness. Chart bookletEB/OL. 20141000倍封底u9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.6.2122.6.21Tuesday, June 21, 2022u10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*6/21/2022 8:43:30 PMu11、人總是珍惜為得到。22.6.21*Jun-2221-Jun-22u12、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, June 21, 2022u13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.6.2122.6.21*June 21, 2022u14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月21日星期二*22.6.21u15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年6月*22.6.21*June 21, 2022u16、業(yè)余生活要有意