局部解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)操作指導(dǎo)

1、.解剖操作簡介局部解剖學(xué)是研究人體各個(gè)局部層次結(jié)構(gòu)及各器官之間的位置與毗鄰關(guān)系的科學(xué)。它是臨床醫(yī)學(xué)課程尤其是外科學(xué)的重要基礎(chǔ)課程。局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)方法與系統(tǒng)解剖學(xué)不同，系統(tǒng)解剖學(xué)是通過理論大課的講授和實(shí)驗(yàn)小課的示教見習(xí)進(jìn)行學(xué)習(xí)；而局部解剖學(xué)主要是通過學(xué)生自己大量的實(shí)地解剖操作和少量的階段總結(jié)性大課進(jìn)行學(xué)習(xí)的。因此，實(shí)地解剖操作學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)的主要方法，是掌握人體解剖學(xué)知識的重要實(shí)踐過程。通過解剖、觀察和辨認(rèn)，不僅能鞏固已獲得的系統(tǒng)解剖學(xué)知識，而且將進(jìn)一步熟悉和掌握人體各局部的層次結(jié)構(gòu)和各器官之間的毗鄰關(guān)系，為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程奠定良好的基礎(chǔ)。百聞不如一見，百看不如實(shí)踐，在實(shí)地解剖過程中，要充分利

2、用有限的尸體標(biāo)本，在教員指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照解剖操作步驟和要求，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行解剖，細(xì)心觀察和辨認(rèn)各層次結(jié)構(gòu)，并作階段性的歸納總結(jié)，真正按教學(xué)大綱的目的和要求，掌握局部解剖學(xué)知識。為了更好地進(jìn)行實(shí)地解剖操作，在解剖尸體之前，先簡要介紹一下解剖操作的方法和要求。一、解剖操作前準(zhǔn)備1、每次課前應(yīng)預(yù)習(xí)局部解剖學(xué)和局部操作指導(dǎo)，明確本次課的目的要求、解剖部位的層次結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系以及操作步驟和過程中的注意事項(xiàng)。2、第一次進(jìn)實(shí)驗(yàn)室前學(xué)員要進(jìn)行分組，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室分成若干個(gè)組，每組分成4個(gè)小組解剖1具標(biāo)本，每個(gè)小組由35名學(xué)員組成。3、小組成員要進(jìn)行分工，要安排主刀、助手、閱讀教材和指導(dǎo)者。每個(gè)角色要定期交換，使每

3、個(gè)學(xué)員都有解剖操作的機(jī)會。4、準(zhǔn)備好各種操作器械，如刀、鑷、止血鉗，此外還有咬骨鉗、肋骨剪等。5、放置好尸體的位置。二、常用的解剖器械及其使用方法在實(shí)地解剖過程中，常用的器械有刀、剪、鑷、止血鉗和組織鉗，此外還有咬骨鉗、肋骨剪、鋸子、骨鑿和錘子等。1、刀 有解剖刀和手術(shù)刀兩種，現(xiàn)一般使用手術(shù)刀。通常用于切開皮膚、翻起皮瓣以及切割各種組織。持刀的方式有執(zhí)筆式持刀法和指壓式持刀法之分。前者與持鋼筆的姿勢相同，解剖操作時(shí)多用此法。后者則將刀柄握于拇指與中指、環(huán)指及小指之間，食指壓在刀背上，此法除用于作較長的皮膚切口外，一般均不采用。2、止血鉗 有各種不同形式的止血鉗，其用途亦不盡相同，一般用于鉗夾各

4、種組織，亦可借助止血鉗分離各種組織結(jié)構(gòu)。持止血鉗的方法是將止血鉗柄套在拇指和環(huán)指上，食指緊貼于止血鉗背，起導(dǎo)向和穩(wěn)定作用。3、鑷 含有各種不同形式的鑷，用于固定各種組織器官，以免滑動(dòng)，便于解剖。亦可借助鑷剝除各種組織。除固定皮膚采用有齒鑷外，固定其它各種組織器官均宜用無齒鑷。持鑷法與握筆姿勢相同。除上述常用的解剖器械外，還有剪、組織鉗、咬骨鉗和肋骨剪等器械，將在使用時(shí)逐一介紹。三、尸體標(biāo)本的保護(hù)尸體是學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)的必要條件，建國以來，黨和政府對廣大人民群眾進(jìn)行了長期的唯物主義觀點(diǎn)的宣傳教育，確有不少愿為發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)而自愿捐獻(xiàn)遺體者。但幾千年的封建意識對人們的影響仍遠(yuǎn)未肅清，因而，尸體

5、的來源遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)教育的需要，這就要求醫(yī)學(xué)生們在實(shí)地解剖過程中，要十分珍惜尸體標(biāo)本，努力掌握和探索人體結(jié)構(gòu)的知識。實(shí)地解剖所使用的尸體都是在死亡后，采用各種藥品經(jīng)股動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈灌注，經(jīng)防腐固定而保存下來的。防腐固定的藥品配方在各醫(yī)學(xué)院校雖有所不同，但最基本的最常用的藥品不外包括福爾馬林、石碳酸、酒精和甘油等。這些藥品具有極強(qiáng)的殺菌滅菌作用和防腐固定作用，所以，學(xué)生們在解剖操作過程中，通常不會由于接觸尸體而帶來各種感染。操作結(jié)束后，必須把解剖下來的組織碎片收拾干凈，把所解剖的部分妥為包扎遮蓋，以防干燥，同時(shí)要使周圍環(huán)境保持整潔。四、解剖操作注意事項(xiàng)1、皮膚切口 身體各部的切口雖有所不同，但一

6、般切口須切至真皮層。在皮膚較菲薄部位，不宜切割過深，以免損傷皮下淺層的各組織結(jié)構(gòu)。2、翻皮瓣 在皮膚兩個(gè)切口的交角處，用鑷子或止血鉗夾住皮的一角，用刀將皮膚與淺筋膜切離，翻起皮膚。在皮膚深面不留脂肪，以免損壞皮下的淺層結(jié)構(gòu)。3、解剖淺層結(jié)構(gòu) 先尋找和分離出淺層神經(jīng)、血管，然后除去皮下脂肪等。在分離神經(jīng)、血管時(shí)，刀鋒必須沿神經(jīng)、血管的走行方向分離周圍組織，不可作橫斷切割，避免切斷神經(jīng)血管。4、解剖深層結(jié)構(gòu) 除去淺筋膜后，應(yīng)先觀察深筋膜的分布情況及形成的一些結(jié)構(gòu)，然后除去深筋膜，進(jìn)而解剖肌肉、神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)。觀察其位置、形態(tài)、行徑及其相互間的關(guān)系。解剖深層時(shí)，不可盲目地解剖，在看到部分血

7、管、神經(jīng)后再依此追蹤，才不會造成無故破壞結(jié)構(gòu)間關(guān)系的情況。在需要切開或切除某種組織結(jié)構(gòu)時(shí)，必須明確是何組織或器官，而后再行切除，以免發(fā)生不必要的破壞。5、每個(gè)小組的成員不是同時(shí)都在進(jìn)行操作，故當(dāng)每一結(jié)構(gòu)將被剖去時(shí)，應(yīng)讓全組成員都檢查觀察一下，同時(shí)應(yīng)爭取多看些別的尸體，更多了解變異情況。第一章 下肢的解剖操作第一節(jié) 下肢前部淺層結(jié)構(gòu)的解剖一、目的與要求了解下肢的境界、分部，掌握下肢的骨性標(biāo)志，主要血管神經(jīng)干的體表投影。通過解剖操作，掌握大隱靜脈的起止、行程及其屬支，大隱靜脈的特點(diǎn)及其在高位結(jié)扎時(shí)的臨床意義。了解腹股溝淺淋巴結(jié)的位置及其引流區(qū)域，皮神經(jīng)分布概況。二、解剖操作程序與方法解剖下肢前部應(yīng)

8、將尸體仰臥位，大腿外展，首先結(jié)合活體在尸體上確定下肢常用的骨性標(biāo)志和重要血管的體表投影。（一）、皮膚切口(下肢前部皮膚切口圖1、由髂前上棘沿腹股溝到恥骨結(jié)節(jié)作一切口，由恥骨結(jié)節(jié)向下后，繞陰囊或女外陰切至大腿內(nèi)側(cè)；2、沿下肢前面正中作一縱切口，下端直至第二足趾背面；3、平脛骨粗隆作一橫切口，注意不要過深，以免損傷大隱靜脈；4、沿內(nèi)、外踝聯(lián)線作一橫切口；5、橫越所有趾根作一橫切口直達(dá)足背內(nèi)、外側(cè)緣；前述五個(gè)切口完成后將股前部，小腿前部及足背的皮膚分別剝離，向兩側(cè)翻開，暴露淺筋膜，剝皮不能過厚，避免傷及淺層的重要血管和神經(jīng)。（二）、解剖淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)1、解剖大隱靜脈及其屬支（1）在股內(nèi)側(cè)中部找出大隱靜

9、脈干，沿其行徑向上、下剝離顯露大隱靜脈，向上追至隱靜脈裂孔附近，找出來自股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)、陰部及腹壁等處的五條屬支：1.腹壁淺靜脈、2.旋髂淺靜脈、3.陰部淺靜脈、4.股內(nèi)側(cè)淺靜脈、5.股外側(cè)淺靜脈。向下沿小腿內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前方到足背追蹤大隱靜脈至其與足背靜脈弓的相連處。（2）修潔大隱靜脈末端時(shí)，觀察并游離斜列于腹股溝韌帶下方與縱列于大隱靜脈末段兩側(cè)的腹股溝淺淋巴結(jié)。2、解剖小隱靜脈 從足背靜脈弓外側(cè)端找出小隱靜脈，向上追蹤至其通過外踝的后下方。3、解剖隱靜脈裂孔 在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，觀察深筋膜形成的卵圓形的隱靜脈裂孔(卵圓窩，修潔孔外側(cè)緣的鐮狀緣及復(fù)蓋于隱靜脈裂孔上的篩筋膜，篩筋膜是一層疏松

10、結(jié)締組織。4、解剖皮神經(jīng) 尋找皮神經(jīng)，按圖1-2所示找出有關(guān)的皮神經(jīng)，并修潔。下肢前部能見到的皮神經(jīng)有：(1股外側(cè)皮神經(jīng)，在大腿外側(cè)，距髂前上棘下10cm處，穿深筋膜，可在其穿出點(diǎn)向下剖露；(2股神經(jīng)的前皮支，有23支，在大腿中間和內(nèi)側(cè)；(3隱神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由縫匠股后緣淺出，伴大隱靜脈的遠(yuǎn)段下行至小腿，繼續(xù)向下追蹤到足的內(nèi)側(cè)緣；(4腓淺神經(jīng)的末支，在小腿前外側(cè)下1/3找出，向足背追蹤兩末支（足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)）并觀察其分布；(5腓腸神經(jīng)末支，在外踝后方找到，并與小隱靜脈一同追蹤到足的外側(cè)緣；(6腓深神經(jīng)的分支，在第1、2趾蹼處切開淺筋膜，尋找腓深神經(jīng)的終末支。5、解剖足背靜脈弓 找出足背

11、靜脈弓，沿其內(nèi)側(cè)清理出大隱靜脈起始段及伴行的隱神經(jīng)。6、剔除淺筋膜 淺層結(jié)構(gòu)找到后，將淺筋膜清除，露出深筋膜。第二節(jié) 下肢前部深層結(jié)構(gòu)的解剖一、目的與要求通過本局部的實(shí)地解剖，了解股部深筋膜的特點(diǎn)及其所形成的闊筋膜、髂脛束、股間隔、隱靜脈裂孔等結(jié)構(gòu)。掌握股三角、收肌管和股管的位置、構(gòu)成及其內(nèi)容；掌握股動(dòng)脈的行徑及主要分支、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的分支分布，掌握股前、股內(nèi)側(cè)肌群的名稱和位置關(guān)系。了解小腿前部及足背部深筋膜的特點(diǎn)及其所形成的肌間隔、支持帶等結(jié)構(gòu)。掌握脛前動(dòng)脈的行徑及主要分支，足背動(dòng)脈的位置；腓總神經(jīng)與腓骨頸的關(guān)系；腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)的行徑與分布；小腿前肌群和外側(cè)肌群的肌名稱、位置關(guān)系和腱

12、滑液鞘。二、解剖操作程序與方法（一）解剖股三角及其內(nèi)容1、股三角的位置、邊界及股鞘的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 清除股三角淺面的深筋膜，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方剖露出股動(dòng)脈，然后在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分離出股靜脈，在股動(dòng)脈外側(cè)分離出股神經(jīng)。注意保存貼附于股血管淺面的股鞘和腹股溝血管(腹壁淺、旋髂淺、陰部外血管。在股鞘的三個(gè)區(qū)格前方各作一縱行切口，分別探查三個(gè)區(qū)格的情況，外側(cè)區(qū)格為股動(dòng)脈，中間區(qū)格為股靜脈，內(nèi)側(cè)區(qū)格為股管。三個(gè)區(qū)格之間有兩個(gè)筋膜隔使其分開。2、解剖股動(dòng)脈及其主要分支 在髂前上棘至恥骨聯(lián)合上緣的中點(diǎn)（腹股溝中點(diǎn)）、腹股溝韌帶下方尋找股動(dòng)脈，并追蹤至股三角下角，觀察其潛入縫匠肌的深面，進(jìn)入收肌管。在股動(dòng)脈主干上部后

13、外側(cè)、距腹股溝韌帶約35cm處解剖出其最大分支股深動(dòng)脈。在股動(dòng)脈分出股深動(dòng)脈附近找到股動(dòng)脈和/或股深動(dòng)脈發(fā)出的腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、陰部外動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及穿動(dòng)脈。3、解剖股靜脈和觀察腹股溝深淋巴結(jié) 在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)解剖出股靜脈，在上部其走行于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，至股三角尖走向股動(dòng)脈的后方。清理股深靜脈時(shí)，勿損傷股深動(dòng)脈分支，并注意尋找股靜脈近段排列的腹股溝深淋巴結(jié)，觀察后除去。4、探查股管 股靜脈內(nèi)側(cè)的潛在性腔隙股管，內(nèi)有脂肪和腹股溝深淋巴結(jié)。管下口的肓端以及管上口的情況，股管上口稱為股環(huán)，用小指或刀柄伸入股環(huán)，探查股環(huán)周界的毗鄰關(guān)系：前方為腹股溝韌帶，后方為恥骨肌及其筋膜，外側(cè)為股靜

14、脈；內(nèi)側(cè)為腔隙韌帶。5、解剖股神經(jīng) 在腹股溝韌帶下方、股動(dòng)脈外側(cè)切開覆蓋于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神經(jīng)及髂腰肌。解剖追蹤股神經(jīng)的分支，分別支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌及股前內(nèi)側(cè)皮膚。追蹤并修潔伴隨股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管的隱神經(jīng)。（二）解剖收肌管及其內(nèi)容將縫匠肌向內(nèi)或外翻開，如縫匠肌翻起困難或影響暴露深層結(jié)構(gòu)，可在縫匠肌中、上1/3切斷縫匠肌，觀察收肌管前壁的腱膜，縱行切開前壁的腱膜，暴露收肌管的內(nèi)容。股靜脈在動(dòng)脈后方，隱神經(jīng)與動(dòng)脈伴行。修潔股動(dòng)脈并追蹤至穿腱裂孔處。觀察隱神經(jīng)的走行。在股動(dòng)脈的未端，解剖出膝降動(dòng)脈，并追蹤至膝關(guān)節(jié)附近。續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)18181818

15、18182222特定調(diào)溫電器622含電扇、空氣調(diào)節(jié)器、排風(fēng)扇、排氣扇、冷風(fēng)機(jī)、冷熱風(fēng)機(jī)、排油煙機(jī)、電冰箱、冷藏箱(柜、遠(yuǎn)紅外取暖器3洗衣機(jī)621含甩干機(jī)、干洗機(jī)、脫水機(jī)、烘干機(jī)9其他日用電器621含上述列名以外的其他日用電器，如電飯鍋(煲、電烤箱、家用電灶、電熱杯、壺、電動(dòng)吸塵器、電吹風(fēng)器、電剃須刀、電熨斗等。不含電熱服(列入2333、電熱褥列入(233492334）熱褥(列入233430電子計(jì)算機(jī)及其外部設(shè)備622含電子計(jì)算器、電子計(jì)算機(jī)及其外存儲器、顯示終端設(shè)備、輸入輸出設(shè)備以及其他配套設(shè)備人輸出設(shè)備以及其他配套設(shè)備991其他電子、電氣機(jī)械及器材燈泡、電珠、燈管。高壓汞燈。電子管。顯像管6

16、22燈泡、燈管含普通照明燈泡、日光燈管、霓虹燈，以及汞燈、曬圖燈管、攝影閃光燈泡、節(jié)日燈、孔雀燈、新電光源燈等特種燈泡、管。電子管含發(fā)射管、超高頻管、示波管、激光管、X光管、電子束管、光電管等，不含半導(dǎo)體晶體管、二極管(列入1899續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)1818992燈具。燈罩。日光套燈621燈罩指各種材料制的。燈具指組成的照明電器具，不分制材和用途，如：臺燈、壁燈、吊燈、落地?zé)簟⑷展鉄糁Ъ?、探照燈、礦燈、信號燈、桅燈、汽燈、煤油燈、手電筒、車燈、無影燈、口腔燈等民用和各種專用的燈具。不含酒精燈(列入1733、噴燈(列入16203電線。電纜622含裸鋁線、裸銅線、鋁絞線

17、、銅絞線、鋁芯橡皮線、花線、電磁線、電力電纜、通訊電纜、光纜、鐵芯通訊線及其他電線、電纜1899其他雜項(xiàng)電子、電氣機(jī)械及器材622含工業(yè)電爐、電子回旋加速器、電動(dòng)工具及附件、鐵道轉(zhuǎn)轍器、信號閉塞裝置，以及上列品類以外的電器、電工器材、電子元器件、電子和電氣機(jī)械的零配件，如：繼電器、蓄電池、干電池、特種電池、永磁材料、磁芯、保險(xiǎn)絲、電工用膠布、電容器、電阻器，高壓、低壓和電子設(shè)備用開關(guān)，陶瓷、玻璃絕緣子，半導(dǎo)體二極管、半導(dǎo)體晶體管、半導(dǎo)體集成電路、激光器件、液晶顯示器件等。并含加工、合成的云母帶、紙、管和其他云母制品 續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)19191919191919lO

18、農(nóng)業(yè)機(jī)具特定農(nóng)業(yè)機(jī)械422指拖拉機(jī)、播種機(jī)、插秧機(jī)、拔秧機(jī)、移栽機(jī)、中耕機(jī)、旋耕機(jī)、深耕機(jī)、7x-一4型四行懸掛通用機(jī)架、鎮(zhèn)壓器、平地合墑器、犁(包括耕耙犁、耙(機(jī)引或畜力）、收割機(jī)、拔棉桿機(jī)、收獲機(jī)(包括青飼料收割機(jī)、脫粒機(jī)、割曬機(jī)(包括牧草割曬機(jī)、打稻機(jī)、噴粉機(jī)(器、噴霧機(jī)(器、噴灌機(jī)(不包括管、割草機(jī)、摟草機(jī)、鍘草機(jī)2O特定農(nóng)業(yè)器具522指帶把或不帶把的鋤、鐮、鎬、锨、耙、杈99991其他農(nóng)業(yè)機(jī)具養(yǎng)蜂器具522含蜂箱(蜂房、巢礎(chǔ)(巢礎(chǔ)板、搖蜜機(jī)、防蜂面具等2農(nóng)業(yè)機(jī)械零配件622指農(nóng)業(yè)機(jī)械專用的零配件9其他雜項(xiàng)農(nóng)業(yè)機(jī)具622指明定品名以外的其他農(nóng)、林、牧、漁業(yè)專用機(jī)械、器具，含金屬制其他小

19、農(nóng)具，不含木、竹、藤制小農(nóng)具(分別列入212、213的有關(guān)品類續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)202020202020202020202011l111111鮮活貨物活動(dòng)物牛。馬。騾。驢。駱駝4222豬。羊。狗。兔4223活禽422含活家禽和活野禽4活魚。魚苗5225蜜蜂4226蠶。蠶繭。蠶子422繭殼、蠶蛹、蠶沙列入99329其他活動(dòng)物522含上列品名以外的人工飼養(yǎng)的活動(dòng)物和捕獵的野生活動(dòng)物22221鮮凍肉及其部分品鮮凍肉52220202死禽、畜、獸5223禽、畜、獸的部分品522指鮮凍的內(nèi)臟、食用肉皮和蹄、肘、掌、尾肉等部分品，不含動(dòng)物的血、骨、蹄、甲(列入9931、生皮張、生

20、毛皮(列入2341續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)20202020203331鮮凍水產(chǎn)品鮮凍魚522含鮮凍魚、蝦、蟹、貝等水生動(dòng)物2魚介的部分品522指鮮凍的魚介內(nèi)臟、魚子、魚翅、魚唇等40鮮凍蛋、奶522含鮮蛋、冷卻蛋、冰蛋、冰蛋品，鮮凍的奶50鮮蔬菜522含白菜、綠葉菜(如菠菜、芹菜等、瓜菜(如黃瓜、冬瓜等、涼薯、木薯、塊根、塊莖菜(如蘿卜、芋頭等、花菜(如鮮黃花菜等、茄果菜(如茄子、西紅柿、柿子椒等、菜用豆(如鮮蠶豆、鮮豌豆、鮮毛豆、鮮豇豆等、蔥、姜、蒜、水生菜(如藕、荸薺、菱角等、鮮竹筍、鮮蘑菇、鮮蕨菜以及其他鮮蔬菜。不含馬鈴薯(列入11702020206661鮮瓜果柑桔

21、5222蘋果522續(xù)上表代 碼貨 物 品 類運(yùn)價(jià)號說 明整車零擔(dān)2069其他鮮瓜果522含梨、桃、李、杏、葡萄、香蕉、菠 蘿、荔 枝、龍 眼、柿、枇杷、橄欖、木瓜、西瓜、甜瓜、香瓜、白 蘭 瓜，以及其他鮮瓜果2020加2020999991其他鮮活貨物活樹。樹苗?；?222蔬菜秧苗4223甘蔗苗及其他秧苗4224花卉。盆景。盆花522指活的花卉、盆景、盆花。工藝制作的列入9951212121212111p1ll農(nóng)副產(chǎn)品竹、修潔收肌管內(nèi)結(jié)構(gòu)后，查明收肌管外側(cè)界的股內(nèi)側(cè)肌，后界的長收肌和大收肌，前界的縫匠肌，及其深面的腱膜。（三）解剖股內(nèi)收肌群及閉孔神經(jīng) 除去股內(nèi)側(cè)部遺留的筋膜，顯示股內(nèi)收群各肌。

22、淺層諸肌從內(nèi)到外為股薄肌、長收肌和恥骨肌。翻起長收肌可見到短收肌及閉孔神經(jīng)的前支，追蹤閉孔神經(jīng)進(jìn)入有關(guān)的內(nèi)收肌及股薄肌。翻起短收肌，顯示閉孔神經(jīng)后支和大收肌。解剖過程中，可以觀察到閉孔神經(jīng)的近側(cè)部分有閉孔動(dòng)脈的小分支伴行。（四）解剖小腿深筋膜清除淺筋膜并修潔深筋膜。保留在踝關(guān)節(jié)附近增厚形成的支持帶：(1伸肌上支持帶；(2伸肌下支持帶；(3腓骨肌上支持帶；(4（五）解剖小腿前外側(cè)區(qū)及足背深層結(jié)構(gòu)1、解剖小腿前、外側(cè)肌群 分離小腿前群肌，內(nèi)側(cè)為脛骨前肌，外側(cè)為趾長伸肌，兩者之間是長伸肌腱，足背動(dòng)脈和靜脈，腓深神經(jīng)，趾長伸肌腱，第三腓骨肌腱。向下追蹤到這些肌的止端，趾長、苦竹、慈竹、撐篙3、解剖脛前

23、血管、竹篙、水竹、鳳凰竹4、解剖腓總神經(jīng)及其分支 在腓骨頸外側(cè)找出腓總神經(jīng)，觀察其繞過腓骨頸前面，穿入腓骨長肌深面分成2、及竹的根、枝、葉。藤含原藤、藤第三節(jié) 下肢后部淺層結(jié)構(gòu)的解剖一、目的與要求2（一）皮膚切口(下肢后部皮膚切口圖1、由髂后上棘沿髂嵴切至髂前上棘22、由髂后上棘向內(nèi)下方達(dá)后正中線，再循中線到尾骨尖；3、由尾骨尖斜向外下方，經(jīng)股后到股外側(cè)；4、3在脛骨粗隆下方作橫口；5、按內(nèi)、外踝聯(lián)線作橫切口。6、沿趾根從足底外側(cè)橫切至足底內(nèi)側(cè)；6、紅麻、8、沿足底內(nèi)側(cè)緣做一切口，前端到切口6線麻、劍麻和其他麻類(含帶皮的麻稈續(xù)上表。代 在臀大肌下緣中點(diǎn)附近尋找從下向上的臀下皮神經(jīng)。貨 物 品

24、 、小隱靜脈的解剖 在小腿后部正中找出小隱靜脈干，向上追溯至腘窩，向下追蹤到外踝后下方。5、腘淋巴結(jié)的解剖說在小隱靜脈進(jìn)入腘窩將匯入腘靜脈附近，尋找腘淋巴結(jié)。6、腓腸神經(jīng)的解剖車零擔(dān)第四節(jié) 下肢后部深層結(jié)構(gòu)的解剖一、目的與要求通過對本局部的實(shí)地解剖，應(yīng)了解深筋膜形成的屈肌支持帶及其深部的踝管；足底皮膚和淺、深筋膜的特點(diǎn)。掌握出入坐骨大孔的血管神經(jīng)及其分布；坐骨神經(jīng)的行程和分支分布；腘窩的界限及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的位置和排列關(guān)系；股骨頭血供的主要來源；臀肌和股后肌群各肌的名稱和位置關(guān)系；脛后動(dòng)脈的行程及主要分支、分布；足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的行程；脛神經(jīng)的行程和分支分布；足底的神經(jīng)。熟悉髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的血管吻

25、合。21121后皮神經(jīng)切斷。將臀大肌完全翻向外側(cè)，觀察臀大肌的止端：肌的較深的1/4附著于股骨的臀肌粗??；其余3/4止于髂脛束。臀大肌與股骨大轉(zhuǎn)子之間有一個(gè)全身最大的滑液囊。2、解剖臀部肌肉 清理臀大肌深面的疏松結(jié)締組織，鈍性分開臀中肌與梨狀肌，以刀柄或手指由臀中肌下緣插入深面，然后切斷該肌起點(diǎn)，翻開臀中肌，顯示分布于臀中、小肌之間的臀上神經(jīng)和臀上血管深支。梨狀肌以下的外展外旋髖關(guān)節(jié)的小肌群，由上而下為：上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱，下孖肌，股方肌。可以在止端切斷閉孔內(nèi)肌腱，翻起肌腱觀察滑液囊。3、解剖出入梨狀肌上、下孔的血管神經(jīng) 經(jīng)梨狀肌上孔出入骨盆的有：臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈和臀上靜脈；經(jīng)梨狀肌下孔出盆

26、的有：坐骨神經(jīng)、1臀下神經(jīng)、臀下動(dòng)脈和臀下靜脈；經(jīng)梨狀肌下孔出盆，隨即通過坐骨小孔分布于會陰部的有陰部神經(jīng)、陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰部內(nèi)靜脈。在此處草秸、蘆葦、芒稈神經(jīng)；修潔腘靜脈時(shí)，應(yīng)保留匯入其中的小隱靜脈，并觀察鄰近的腘淋巴結(jié)(觀察清楚后可以除去；修潔腘動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)觀察其發(fā)出的許多膝關(guān)節(jié)支，這些分支細(xì)小，盡可能保存下來。6、解剖小腿后群肌修潔腓腸肌的草秸含稻草、麥秸、玉米秸、谷子秸長屈肌在腓骨后面。(3脛骨后肌在前兩肌之間。觀察三塊肌在內(nèi)踝上下的位置交叉性改變。7、解剖小腿后部的血管神經(jīng) 修潔脛后血管和脛神經(jīng)，向下追蹤到內(nèi)踝的后方。在脛后動(dòng)脈起點(diǎn)稍下，找到最大的分支腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈斜向下外側(cè)至長屈肌深面

27、貼近腓骨下行。將長屈肌內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)分離即可暴露腓動(dòng)脈的行程。8、解剖足底深層結(jié)構(gòu) 5 束，終于 含干的茉莉花、5跖骨。在跖腱膜各束的間隙中找到趾底總神經(jīng)和底固有神經(jīng)。清除足底兩側(cè)的筋膜，分離并觀察運(yùn)動(dòng)趾和小趾的肌肉。在跟結(jié)節(jié)處分離跖腱膜的附著，將其向前端翻起，觀察腱膜深面的趾短屈肌。修潔趾短屈肌兩側(cè)的足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和血管。向后分離引子花、桂花瓣、啤酒花等長屈肌腱分其他植物及其上肢和胸前部的解剖操作第一節(jié) 上肢和胸前部淺層的解剖操作一、目的與要求通過本次課的實(shí)地解剖，應(yīng)了解上肢的境界、分部；上肢皮神經(jīng)的穿出部位和分布概況。觀察和熟悉上肢深筋膜及其形成的有關(guān)結(jié)構(gòu)(肌間隔、腕掌側(cè)韌帶、腕背側(cè)韌帶。

28、掌握上肢常用的骨性標(biāo)志和主要血管神經(jīng)干的體表投影；頭靜脈，貴要靜脈的走行，匯集范圍及注入部位；肘正中靜脈與頭靜脈、貴要靜脈的連接類型。了解胸前壁的淺筋膜；乳房的位置、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。掌握輸乳管的排列與膿腫切開的關(guān)系；乳房的淋巴回流；胸大、小肌及前鋸肌的起止、作用和神經(jīng)支配。二、解剖操作程序與方法（一）皮膚切口尸體仰臥位，將上肢外展，前臂旋后。1、自胸骨柄上緣沿鎖骨向外切至肩峰；2、沿正中線自胸骨上緣切口至劍突；3、自劍突沿肋弓向下外方切至腋中線；4、自劍突向上外方繞經(jīng)乳暈兩側(cè)切至腋前襞上方，繼彎向下沿上臂前面內(nèi)側(cè)切至上臂中、上1/3交界處，并在此平面作一環(huán)行橫切口；2218竹、藤、解剖肋間神經(jīng)前皮支

29、和外側(cè)皮支 平胸骨體下端水平向外切開淺筋膜。沿鎖骨中線垂直切開淺筋膜，分別向外側(cè)和內(nèi)側(cè)翻起淺筋膜。向外側(cè)翻起的過程，在腋中線以前可找到肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支在筋膜片的深面出現(xiàn)。以同樣方法在第2肋間隙找出第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支及其分支肋間臂神經(jīng)。找出并修潔一組肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支。2、摘除女性乳房 平第2肋作一水平切口劃開淺筋膜，將淺筋膜自深筋膜翻起向上直達(dá)鎖骨，此時(shí)可見頸叢的皮支鎖骨上神經(jīng)的分支跨過鎖骨淺面到達(dá)胸上部。如果是女尸，在胸肌筋膜淺面分離并摘除乳房。3除去胸前壁的淺筋膜后，露出胸大肌表面的深筋膜。這里的深筋膜相當(dāng)薄，它向外與腋窩較厚的深筋膜相續(xù)連。與此同時(shí)，除去三角肌前部的淺筋膜露出

30、鎖骨下窩。鎖骨下窩是胸大肌與三角肌之間的間隙，是一條窄溝，溝里有頭靜脈行向上穿鎖胸筋膜匯入腋靜脈，向下追蹤 草繩。棕線。內(nèi)旋上肢使胸大肌松弛。用手指或刀柄從胸大肌的深面將它自胸小肌分離。在分離過程中將摸到進(jìn)入肌的神經(jīng)血管。位于手指深面的筋膜層稱為鎖胸筋膜，是深筋膜的另一層。沿鎖骨下緣以及距胸骨外側(cè)緣約12cm處割斷胸大肌。將肌向外側(cè)翻起。在翻起過程中，將看到穿胸小肌進(jìn)入胸大肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，割斷該神經(jīng)。追蹤胸大肌的腱至其止端。已經(jīng)露出鎖胸筋膜和它包著的胸小肌。鎖胸筋膜向下外與腋筋膜延續(xù)?，F(xiàn)在追蹤頭靜脈跨過胸小肌腱前面而穿入鎖胸筋膜，與它同穿筋膜而出的有胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動(dòng)脈。修潔胸肩

31、峰動(dòng)脈的分支。觀察鎖胸筋膜后確定胸小肌的上緣(或稱內(nèi)側(cè)緣。除去該肌前面的筋膜并修潔其下緣。確定胸小肌在肋上的起端。3、解剖上肢淺靜脈 修潔頭靜脈和貴要靜脈，向下追至其分別起自手背靜脈弓或網(wǎng)。在前臂正中尋找肘正中靜脈，并追蹤至肘窩，觀察它與頭靜脈和貴要靜脈連接的型式。肘正中靜脈有分支與深靜脈交通。4、解剖皮神經(jīng) 在上臂中點(diǎn)的二頭肌內(nèi)側(cè)溝里，尋找同穿深筋膜的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈。在肘上約2.5cm處，肱二頭肌外側(cè)緣尋找前臂外側(cè)皮神經(jīng)。在距尺骨莖突上方約2.5cm以上尋找尺神經(jīng)的手背支，它跨過腕內(nèi)側(cè)到達(dá)手背，并分支供給內(nèi)側(cè)兩個(gè)半指背的皮膚。在橈骨莖突上方尋找橈神經(jīng)淺支發(fā)至手背的支。該支除分支與尺

32、神經(jīng)交通外，發(fā)出指背支分布于外側(cè)兩個(gè)半指的皮膚。5、解剖手掌部的淺層結(jié)構(gòu) （1）在小魚際近側(cè)半的淺筋膜，可見到一些橫行的肌纖維，是掌短肌。在小魚際的筋膜深面尋找尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，追蹤它們發(fā)至小指遠(yuǎn)側(cè)的指神經(jīng)和指動(dòng)脈。（2）在中指前面作一正中垂直切口，割透皮膚與皮下組織。向內(nèi)、外兩側(cè)翻起皮片，露出屈肌腱纖維鞘。找出指神經(jīng)和血管并確定它們在手指全長中的位置，它們位于指屈肌纖維鞘的兩側(cè)，而不是在指骨的兩側(cè)。修潔指腱纖維鞘但不打開。（3）除去手掌近側(cè)半的淺筋膜以顯露掌腱膜，但須注意勿損傷已剖露的至小指內(nèi)側(cè)的掌側(cè)指神經(jīng)和血管。將分離掌長肌腱的擴(kuò)展部與貼附在其深面的屈肌支持帶。解剖出屈肌支持帶的上界。屈肌支

33、持帶的深面是腕管，有許多前臂的結(jié)構(gòu)通過腕管到達(dá)手掌。用鑷子或刀柄插入支持帶的后面將緊貼的正中神經(jīng)分離。（4）修潔魚際肌表面薄膜狀的筋膜。在魚際肌的內(nèi)側(cè)緣平拇掌指關(guān)節(jié)處找出至拇指的兩條掌側(cè)指神經(jīng)和動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤它們到達(dá)拇長屈肌腱兩旁?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)而向近側(cè)追蹤，同時(shí)修潔魚際的內(nèi)側(cè)緣，這時(shí)可見至魚際肌的神經(jīng)粗而短，略向上返行進(jìn)入魚際肌。（5）確定屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)緣，該緣在外側(cè)與魚際的內(nèi)側(cè)緣相續(xù)。解剖魚際?。炊陶辜?、拇對掌肌、拇短屈?。?。分離掌短肌，同時(shí)找出尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈發(fā)出的深支，尺神經(jīng)深支在小指對掌肌起端處附近進(jìn)入小魚際。修潔小魚際肌的深面。第二節(jié) 上肢和胸前部深層的解剖操作一、目的與要求通過本次課

34、的實(shí)地解剖，掌握腋動(dòng)脈的走行、分支；肱動(dòng)脈的走行、分支及其壓迫止血部位；臂叢主要分支在臂部的走行和分支；臂部前肌群的位置、各肌的名稱和作用；腋淋巴結(jié)的分群、位置及回流。熟悉腋窩和肘窩的境界；腋靜脈和肱靜脈的走行及其屬支與回流；腋鞘的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義。掌握橈、尺動(dòng)脈的走行、分支分布；肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的走行、分支分布，橈神經(jīng)淺支的位置及其分布；前臂前肌群的位置，組成肌群各肌的名稱。熟悉肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，前臂屈肌后間隙的范圍，交通及臨床意義。掌握掌淺弓和掌深弓的構(gòu)成，掌淺弓的位置及其體表投影；正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在手掌與手指的分布；腕管的組成和穿經(jīng)腕管的結(jié)構(gòu)；手掌筋膜間隙、腱鞘、滑液囊；手

35、肌的分群、各肌的名稱、作用和神經(jīng)支配。了解前臂骨骨折移位與肌肉牽拉的關(guān)系。二、解剖操作程序與方法(一腋窩將上肢盡量外展，使腋部得到較好的視野。腋部含有大量脂肪，里面有淋巴結(jié)，必須仔細(xì)移除才能顯露其它結(jié)構(gòu)。1、解剖胸長神經(jīng)和胸外側(cè)動(dòng)脈 在胸壁的前鋸肌淺面尋找分布于該肌的胸長神經(jīng)，該神經(jīng)發(fā)自臂叢根，大約在腋前襞與后襞的中間下降到肌淺面。沿胸小肌的下外側(cè)緣尋找胸外側(cè)動(dòng)脈并修潔它。除去前鋸肌表面的筋膜。2、修潔腋外側(cè)壁 從肩胛骨喙突向上臂追蹤?quán)闺偶『碗哦^肌短頭。喙肱肌更位于上臂的內(nèi)側(cè)，附著于肱骨體上半的內(nèi)側(cè)。肌皮神經(jīng)穿過喙肱肌，將喙肱肌推向外側(cè)就可看到肌皮神經(jīng)穿入喙肱肌，并發(fā)支分布于該肌。3、解剖胸

36、鎖筋膜 在胸小肌上方追蹤頭靜脈直至匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈處，追蹤胸肩峰動(dòng)脈到它起源于腋動(dòng)脈處，隨著追蹤上述結(jié)構(gòu)的進(jìn)程修去鎖胸筋膜。4、在胸小肌起點(diǎn)切斷胸小肌并向上外側(cè)翻起。5、解剖腋血管 從最內(nèi)側(cè)的腋靜脈開始，它的許多不規(guī)則的小支應(yīng)予除去。追蹤腋靜脈向下直到腋后壁下緣的平面。注意，不要向下起超越這一平面擾動(dòng)上臂的結(jié)構(gòu)。追蹤腋靜脈向上，它在第一肋外側(cè)緣移行為鎖骨下靜脈。腋靜脈的屬支與伴行的腋動(dòng)脈的大分支相當(dāng)。將腋靜脈拉向一側(cè)以露出腋動(dòng)脈。腋動(dòng)脈被臂叢圍繞。在肩胛下肌下緣附近尋找肩胛下動(dòng)脈，它是腋動(dòng)脈的最大分支。先向起源端追蹤，后向遠(yuǎn)端追蹤至其分為兩大分支：一支是旋肩胛動(dòng)脈，它旋繞肩胛骨腋窩緣，穿

37、過三邊孔到達(dá)岡下窩，在該處與鎖骨下動(dòng)脈的分支形成吻合；另一支是胸背動(dòng)脈，它沿肩胛下肌下緣行向下后分布于背闊肌和前鋸肌。注意不要損傷橫過胸背動(dòng)脈前方的胸背神經(jīng)。旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈，是腋動(dòng)脈發(fā)出肩胛下動(dòng)脈以后發(fā)出的兩支較細(xì)的分支。旋肱后動(dòng)脈起于肩胛下動(dòng)脈以下不遠(yuǎn)處，行向后與腋神經(jīng)同穿四邊孔，繞過肱骨外科頸的內(nèi)側(cè)，到達(dá)三角肌的后份。6、解剖腋部的神經(jīng)。本階段解剖只能顯示臂叢在鎖骨以下的部分，致于該叢組成的根、干、股等部分，必須在頸部才能看到。臂叢圍繞動(dòng)脈形成三個(gè)神經(jīng)束，即后束、內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束。追蹤外側(cè)束向下至其分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭。正中神經(jīng)外側(cè)頭與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭合成正中神經(jīng)。正中神經(jīng)常居

38、動(dòng)脈的外側(cè)。追蹤內(nèi)側(cè)束向下，可見它的分支，自外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。內(nèi)側(cè)束的分支，除正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭跨過動(dòng)脈至其外側(cè)以外，其余3支都在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。后束居腋動(dòng)脈的后方，在相當(dāng)高的平面就分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)2支，橈神經(jīng)在動(dòng)脈的后方繼續(xù)下行至上臂。腋神經(jīng)轉(zhuǎn)向后行，與旋肱后動(dòng)脈同穿四邊間隙，到達(dá)三角肌的深面，并分布于該肌和小圓肌。當(dāng)腋神經(jīng)行向后時(shí)，它緊鄰肱骨外科頸的內(nèi)側(cè)，恰在肩關(guān)節(jié)囊下方。當(dāng)肱骨外科頸骨折或肱骨頭向下脫位時(shí)，可能損傷腋神經(jīng)。7、解剖腋窩的后壁 現(xiàn)在只能看到形成腋后壁各肌的肱骨附著點(diǎn)，它們從上至下是肩胛下肌、背闊肌、大圓肌。修潔肩胛下肌表面的筋膜

39、，此時(shí)如果胸小肌妨礙解剖，可將它在喙突下切斷翻起。將背闊肌自大圓肌分開。修潔背闊肌后方的大圓肌。在大圓肌與肩胛下肌間隙深處尋找肱三頭肌長頭，它行向上至肩胛骨的盂下結(jié)節(jié)。(二臂前部和肘前部1、除去上臂和肘前面的淺筋膜直至肘下約8cm處，顯露深筋膜。在肘前尋找肱二頭肌，但暫勿擾亂它的肌腱。注意肱二頭肌腱有一片腱膜行向內(nèi)下，與前臂內(nèi)側(cè)的深筋膜融合。在上臂前面正中縱行切開深筋膜向下直達(dá)肘前，沿肱骨內(nèi)上髁與外上髁間連線橫切筋膜，將切開的兩片深筋膜分別向內(nèi)、外兩側(cè)翻起，可見深筋膜從上臂內(nèi)側(cè)和外側(cè)伸入臂深面，分別稱為內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔。2、在肱二頭肌腱膜上、下緣切透深筋膜，盡量靠尺側(cè)橫斷肱二頭肌腱膜。該

40、腱膜覆被肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，翻起腱膜觀察肱二頭肌腱、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)三者彼此的位置關(guān)系。正中神經(jīng)的分支是從內(nèi)側(cè)發(fā)出的，從它的外側(cè)去修潔就能避免損傷它的分支，追蹤主干至深處。沿肱二頭肌外側(cè)緣將肱二頭肌腱自深面的肱肌分離，并觀察肱橈肌。在肘下尋找肱橈肌與肱二頭肌腱及肱肌間的間隙。在間隙深處找出橈神經(jīng)，從神經(jīng)的內(nèi)側(cè)著手解剖，因它的分支都向外側(cè)。3、除去其余的肘部深筋膜。觀察貴要靜脈穿入深筋膜。向近側(cè)追蹤前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)直至其起于內(nèi)側(cè)束。尺神經(jīng)在腋部起于臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋靜脈之后，追蹤該神經(jīng)向下直至其潛入內(nèi)側(cè)肌間隔后方。在內(nèi)上髁與鷹嘴間作一小切口，垂直割開深筋膜找出尺神經(jīng)，從此向上追尺神經(jīng)至內(nèi)側(cè)肌間隔。4

41、、修潔肱動(dòng)脈及其分支。在大圓肌下緣不遠(yuǎn)處剖露肱深動(dòng)脈，它與橈神經(jīng)伴行至上臂后區(qū)，進(jìn)入橈神經(jīng)溝內(nèi)，現(xiàn)在暫勿追入上臂后區(qū)。在喙肱肌止端平面尋找尺側(cè)上副動(dòng)脈。它與尺神經(jīng)伴行，可追至穿過內(nèi)側(cè)肌間隔處。在肱骨內(nèi)上髁上方尋找尺側(cè)下副動(dòng)脈。肱動(dòng)脈除發(fā)上述分支外，還發(fā)出很多肌支分布于肌肉。在肘窩中修潔肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段和橈、尺動(dòng)脈的近側(cè)段。尋找橈動(dòng)脈發(fā)出的橈側(cè)反動(dòng)脈，橈側(cè)返動(dòng)脈行向上。解剖出尺動(dòng)脈發(fā)出的尺側(cè)返動(dòng)脈，它行向上分為前后2支。(三前臂前部1、除去前臂前面的淺筋膜顯示深筋膜。深筋膜在腕前部增厚、形成屈肌支持帶(腕橫韌帶。在腕部皮膚切口之上除去一段約4cm寬的深筋膜。從外側(cè)至內(nèi)側(cè)修潔橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌、正中

42、神經(jīng)、掌長肌腱(有時(shí)缺如、指淺屈肌腱、尺動(dòng)脈和尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱。認(rèn)清上述結(jié)構(gòu)后，繼續(xù)除去前臂的深筋膜。2、在肱橈肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)找出橈神經(jīng)淺支，繼沿橈側(cè)腕長伸肌前緣追蹤該神經(jīng)，直至橈骨莖突之上不遠(yuǎn)處出現(xiàn)于肱橈肌腱的后緣，前已證明其行向下后分布于手背。追橈動(dòng)脈至腕，注意其毗鄰，特別是沿途跨過的肱二頭肌腱，旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌，橈骨下端前面。尋出它的主要分支：(1橈返動(dòng)脈，沿橈神經(jīng)行向上；(2掌淺支，跨越魚際入掌，參加掌淺動(dòng)脈弓，此時(shí)還不能追蹤；(3沿途發(fā)出若干肌支。3、追蹤正中神經(jīng)至潛入旋前圓肌，旋前圓肌將其與深面的尺動(dòng)脈隔開。分離并確定旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌的

43、界限。追旋前圓肌至橈骨外側(cè)面中部的止端。從腕部沿著它們的肌腱向上分離其它三肌，同時(shí)將它們從深面的指淺屈肌分開。追蹤尺神經(jīng)在手的背側(cè)皮支至其起源。查看尺側(cè)腕屈肌腱遮蓋下的尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈。尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝進(jìn)入前臂時(shí)，它經(jīng)過尺側(cè)腕屈肌向肱骨頭和尺骨頭之間走行，到達(dá)內(nèi)上髁下方發(fā)支至尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的內(nèi)側(cè)半，由下向上追蹤尺神經(jīng)以確定其行程。4、指淺屈肌相對地居于上述四個(gè)淺肌的深面。修潔指淺屈肌，如果需要可以割斷旋前圓肌。從腕部將指淺屈肌自其深面的結(jié)構(gòu)分離，但要注意將緊貼該肌深面的正中神經(jīng)分離。將指淺屈肌挑起，解剖出正中神經(jīng)以及其指淺屈肌支和骨間前神經(jīng)。5、將前臂旋后，在肘窩分開指淺屈肌與肱橈肌可完全

44、顯露肘窩底。橈神經(jīng)發(fā)支至肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌。淺支跨過旋后肌淺面下降，深支穿入旋后肌。追尺動(dòng)脈至指淺屈肌深面，到此與尺神經(jīng)伴行向下。修潔尺動(dòng)脈及它在肘窩所發(fā)的支：（1）尺側(cè)返動(dòng)脈前支，行向上至內(nèi)上踝前面；（2）尺側(cè)返動(dòng)脈后支，行向上至內(nèi)上髁后面；（3）骨間總動(dòng)脈，是一短干，行至骨間膜上緣它分為骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈兩支，分別行于骨間膜的前面和后面。6、屈腕使指淺屈肌松弛，然后把指淺屈肌從它深面的肌翻起放在內(nèi)側(cè)，顯露指深屈肌和拇長屈肌。于中間將分開兩肌，露出骨間膜和骨間膜前面向下行走的骨間前血管和神經(jīng)。旋前方肌以橫行的肌纖維占據(jù)橈、尺二骨的下1/4份。指深屈肌腱都從其前面越

45、過。修潔骨間前神經(jīng)與血管，它們分支供給前臂深層的三個(gè)肌以后，潛入旋前方肌的深面。追蹤骨間前動(dòng)脈向上至其起源于骨間總動(dòng)脈處。(四手掌深層1、將掌腱膜仔細(xì)從遠(yuǎn)端翻起，但不要傷及它深面的血管神經(jīng)，翻起掌腱膜后露出掌淺弓及其分支。修潔掌淺弓和它向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的三支指掌側(cè)總動(dòng)脈。每一指掌側(cè)總動(dòng)脈分為兩支指掌側(cè)固有動(dòng)脈至相鄰指的兩側(cè)。此外掌淺弓另發(fā)一支小指尺掌側(cè)動(dòng)脈至小指尺側(cè)緣。2、在屈肌支持帶下緣解剖出正中神經(jīng)，修出正中神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)三個(gè)半指的五支指掌側(cè)固有神經(jīng)。找出自指神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)兩個(gè)蚓狀肌的神經(jīng)。3、在屈肌支持帶正中縱形切斷支持帶，注意不要傷到它深面的腱滑液鞘。把支持帶翻開，如翻不開可以剪掉一部分，觀

46、察滑膜腱鞘。用鑷子把包著指淺、深屈肌腱的總滑膜鞘提起，用探針或鑷子探查其范圍，用同樣方法探查拇長屈肌腱滑膜鞘的范圍。4、把中指掌面的淺筋膜修除，露出指纖維鞘。首先了解纖維鞘在關(guān)節(jié)前和指骨前厚薄的情況，然后縱行切開纖維鞘，觀看指淺、深屈肌腱彼此的關(guān)系。每一指淺屈肌腱分裂為兩分附著于中間指骨掌面的兩側(cè)。每一指深屈肌腱穿過淺腱止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底。翻起掌腱膜后露出除去拇指掌側(cè)的淺筋膜，以同樣方法觀察拇長屈肌腱止于遠(yuǎn)節(jié)指骨的情況。修潔蚓狀肌，它們都附著于指深屈肌腱。追蹤第1、2蚓狀肌腱至其止于指背腱膜和近側(cè)指骨外側(cè)。5、在尺動(dòng)脈淺支轉(zhuǎn)向外側(cè)成為掌淺弓處切斷它。在屈肌支持帶上方，在不同高度分別切斷屈指淺、深肌

47、腱。向下方慢慢提起這些肌腱，可見疏松的筋膜將肌腱與深面的掌骨、骨間掌側(cè)肌、拇收肌分開。這些肌腱的背側(cè)常常被一纖維隔附著第三掌骨。由于上述纖維隔的出現(xiàn)，將手掌中間區(qū)格描述為兩個(gè)筋膜間隙：外側(cè)為魚際筋膜間隙，內(nèi)側(cè)為掌(正中筋膜間隙。然后將指淺、深屈肌腱翻向遠(yuǎn)側(cè)，露出手掌深部的結(jié)構(gòu)，注意盡可能保留掌淺弓和正中神經(jīng)的分支。6、仔細(xì)除去尺神經(jīng)深支和尺動(dòng)脈深支前方的肌組織。顯露尺神經(jīng)在掌深部的分支，以及尺動(dòng)脈深支與橈動(dòng)脈末支吻合形成的掌深弓及其分支。7、修潔拇收肌，除去肌表面的疏松結(jié)締組織。切斷并翻開拇短屈肌以盡量露出拇收肌的止點(diǎn)。將拇收肌橫頭自第三掌骨分離，翻向拇指，露出最外側(cè)的第一骨間背側(cè)肌。在拇收肌

48、與第一骨間肌的間隙中，有橈動(dòng)脈發(fā)至拇指的拇主要?jiǎng)用}和至示指橈側(cè)的動(dòng)脈。8、修潔12個(gè)骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌，追蹤它們的肌腱向遠(yuǎn)側(cè)附著于近側(cè)指骨底和指背的伸肌腱。觀察骨間肌和蚓狀肌加入伸肌腱擴(kuò)展部的情況。第三節(jié) 四肢后面結(jié)構(gòu)的解剖一、目的與要求通過本次課的解剖操作，應(yīng)掌握斜方肌，背闊肌、三角肌、肱三頭肌的起止、作用和神經(jīng)支配；三邊間隙和四邊間隙的境界和穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)；肩胛上動(dòng)脈、肱深動(dòng)脈的走行及分布；腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的走行、分支、分布及其損傷后的主要表現(xiàn)。了解岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌、肩胛下肌的位置和作用；肩胛部的血管吻合。掌握橈神經(jīng)深支(骨間后神經(jīng)的走行、分支分布；前臂后部淺、深肌群的位置、各

49、肌的名稱和神經(jīng)支配。了解骨間后動(dòng)脈的來源、走行和分布；腕背的腱滑膜鞘。二、解剖操作程序與方法（一）皮膚切口：1、自枕外隆凸沿正中線垂直向下直至兩髂后上棘間連線；2、自枕外隆凸沿上項(xiàng)線向外側(cè)至該線中點(diǎn)(約4cm遠(yuǎn)；3、從上項(xiàng)線中點(diǎn)向下沿頸外側(cè)界向下，與前已有的沿鎖骨至肩峰的切口相接；4、自垂直切口下端，即切口1下端，向前沿髂嵴切至腋中線；5、自第12胸椎棘突向外上至腋后襞，轉(zhuǎn)至上臂向下切到上臂橫切口為止。從內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻起皮片(背部皮膚切口圖。(二背淺部的解剖1、除去淺筋膜。這里的淺筋膜一般較厚，特別是項(xiàng)部和背下部。清除淺筋膜時(shí)，可能將一部分深筋膜同時(shí)除去，尤其是背部上分的深筋膜很薄弱。除去背部的

50、筋膜顯露斜方肌。清除肌淺面的筋膜時(shí)，應(yīng)使肌纖維略緊張，順著肌纖維的方向修割就易達(dá)到修潔的目的。修潔背闊肌的同時(shí)，觀察深筋膜的下部分。這一部分是胸腰筋膜(即背部的深筋膜的腰部，是一層堅(jiān)韌而較厚的筋膜，為腱性膜，分為前后兩層?，F(xiàn)在看到的是后層(又稱淺層。2、從斜方肌的外下緣插入刀柄并作鈍性分離，直至將其與深面組織和在椎骨棘突上的附著部分離清楚，然后距正中線1cm處垂直切開斜方肌，注意不要損傷它深面的肌肉。仔細(xì)將斜方肌自切口向外側(cè)翻起，進(jìn)入該肌深面的副神經(jīng)在峰窩組織中跨過肩胛骨上角，與頸橫動(dòng)脈的淺支(升支和神經(jīng)伴行。頸橫動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的分支，參加肩胛周圍的動(dòng)脈吻合。3、拉肩向前使肩胛骨更離開正中線

51、，即可顯露附著于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的一層肌肉。附著于肩胛骨上角的是提肩胛肌。該肌向上進(jìn)入頸部，附著于上數(shù)頸椎橫突。大、小菱形肌附著于項(xiàng)韌帶下部和上數(shù)胸椎棘突，纖維行向下外止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。小菱形肌位于大菱形肌的上方，寬約2cm，常不能與大菱形肌分開。它們的作用是拉肩胛向上和向內(nèi)。(三肩胛部的解剖1、自肩胛骨上角向外至肩峰切開斜方肌。用手指沿肩胛骨上角向外側(cè)至肩胛骨喙突。探查肩胛骨的銳利上緣。在接近喙突處找出肩胛上韌帶。尋找越過韌帶上方的肩胛上動(dòng)脈和韌帶下方的肩胛上神經(jīng)。修潔韌帶，并盡可能修潔神經(jīng)、血管至遠(yuǎn)側(cè)。2、修潔三角肌并考察其附著情況。三角肌的起端與斜方肌止端相距很近。止端呈腱性，被肱肌的起端圍

52、繞。外展上臂放松三角肌，用手指自前緣和后緣上部插入深面，將肌自肱骨上端分離。分布于三角肌的腋神經(jīng)，在肩峰下方約5cm處從后緣進(jìn)入肌深面。在肩峰下23cm處自后向前橫行割斷三角肌至其中部，并向前翻開以觀察三角肌中部的纖維性肌間隔及肌纖維附著情況。在三角肌與肩峰的深面，有肩峰下粘液囊將三角肌與肩關(guān)節(jié)囊隔離。割開粘液囊探查其范圍。有時(shí)粘液囊可與關(guān)節(jié)囊相通。3、翻開三角肌后，顯露出岡上窩內(nèi)的岡上肌和岡下窩內(nèi)的岡下肌，以及附著在肩胛骨外側(cè)緣的小圓肌和大圓肌。4、從岡上肌最內(nèi)側(cè)起點(diǎn)處垂直切斷并向外翻起岡上肌，觀察從它前上方進(jìn)入肌深面的肩胛上神經(jīng)和血管。追蹤該神經(jīng)、血管繞過肩胛岡外側(cè)緣進(jìn)入岡下窩，分布于岡下

53、肌。在大、小圓肌之間找出肱三頭肌長頭。追腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈向后至四邊孔，并找出腋神經(jīng)的小圓肌支。旋肱后動(dòng)脈在此可能發(fā)出一較大分支，下降與肱深動(dòng)脈吻合。(四臂后部的解剖1、除去上臂后區(qū)的筋膜，保留和尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動(dòng)脈。在腋部提起橈神經(jīng)，注意它位于腋動(dòng)脈的后方，在腋下約處進(jìn)入橈神經(jīng)溝。在未進(jìn)入之前，可能看到橈神經(jīng)發(fā)支至肱三頭肌長頭。2、修潔肱三頭肌。肱三頭肌的長頭早已看到，外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭分別附著于肱骨橈神經(jīng)溝上、下的骨面。肱三頭肌的止端成腱，附著于尺骨鷹嘴。3、再次修潔和追蹤橈神經(jīng)。最初，橈神經(jīng)居肱三頭肌長頭與肱骨體之間，順著橈神經(jīng)的行路，向下外仔細(xì)割開肱三頭肌到上臂后面中份，但不要損傷橈神

54、經(jīng)和與它伴行的肱深動(dòng)脈。在橈神經(jīng)溝遠(yuǎn)側(cè)段，橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隔進(jìn)入上臂前區(qū)。最后到達(dá)肘前，經(jīng)肱肌與肱橈肌間達(dá)前臂。4、與橈神經(jīng)伴行于橈神經(jīng)溝的是肱深動(dòng)脈。肱深動(dòng)脈分為前、后兩支。前支一直與橈神經(jīng)伴行，后支與一支皮神經(jīng)伴行。它們都參加肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)。（五）前臂后部和手背的解剖1、除去前臂背面和手背的淺筋膜露出深筋膜。深筋膜和它深面的肌肉緊貼，在腕后面特別增厚形成伸肌支持帶。該支持帶將肌腱約束在一定的位置上。在伸肌支持帶的上下界橫切深筋膜。垂直切開前臂后面的深筋膜并翻向兩側(cè)，暫時(shí)保留手背的深筋膜和伸肌支持帶勿動(dòng)。肘下不遠(yuǎn)的距離內(nèi)，深筋膜是作為伸肌的起始而有肌纖維附著，保留這部分深筋膜。2、在手背正中作一垂直切口割透深筋膜，插入刀柄或用探針探查深筋膜的深面是一間隙，稱為腱膜下間隙。各伸肌腱位于深筋膜中，有人認(rèn)為手背深筋膜分為深淺兩層，腱膜下間隙在兩層之間。從橈骨下端向遠(yuǎn)側(cè)修潔圍成“鼻煙窩”的三條肌腱到它們的止端。拇長展肌腱、拇短伸肌腱是其外側(cè)界，內(nèi)側(cè)界是拇長伸肌腱，鼻煙窩的上界是橈骨莖突。在“鼻煙窩”中找出垂直下行的橈動(dòng)脈，追蹤它向下行走于第1掌間隙，并穿入第一背側(cè)骨間肌的兩頭間。向近側(cè)剖