學習內科缺鐵性貧血

1、缺鐵性貧血缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia) 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血液科血液科病例特點病例特點 患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。 1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到社區(qū)醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因部不適僅服藥1天后停藥，平素喜食素食，少食肉類，二便正常，無便血、黑便，尿色異常，無鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月

2、經(jīng)量多，半年來更明顯。病例特點病例特點 查體：T 36，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)尚可，中度貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。 化驗：Hb 60g/L， RBC 3.0*1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC6.5*109/L， 分類：中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260*109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%，尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50*g/dl.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)

3、和實驗室檢查特點。掌握本病的診斷要點，鑒別診斷，治療點。掌握本病的診斷要點，鑒別診斷，治療原則和措施原則和措施熟悉鐵的代謝熟悉鐵的代謝了解本病的發(fā)病情況及其預防了解本病的發(fā)病情況及其預防講授目的和要求講授目的和要求 由于體內貯存鐵缺乏，繼之缺鐵性由于體內貯存鐵缺乏，繼之缺鐵性紅細胞生成，血紅蛋白合成減少，而引紅細胞生成，血紅蛋白合成減少，而引起的貧血稱為缺鐵性貧血，為小細胞低起的貧血稱為缺鐵性貧血，為小細胞低色素性貧血（色素性貧血（Hypochromic microcytic cells ）。）。概念概念（ Definition ） 流行病學流行病學鐵代謝鐵代謝 1 1、功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵

4、（、功能狀態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（67%67%） 肌紅蛋白鐵（肌紅蛋白鐵（15%15%） 轉鐵蛋白鐵（轉鐵蛋白鐵（3-4mg3-4mg） 乳鐵蛋白、酶、輔因子等乳鐵蛋白、酶、輔因子等 2 2、儲存鐵：鐵蛋白、儲存鐵：鐵蛋白 含鐵血黃素含鐵血黃素 正常人每天造血約需正常人每天造血約需20-25mg20-25mg鐵，主要來自衰老破壞的紅細胞。鐵，主要來自衰老破壞的紅細胞。 正常人維持體內鐵平衡每天需從食物中攝取正常人維持體內鐵平衡每天需從食物中攝取1-1.5mg1-1.5mg，孕婦，孕婦2-4mg2-4mg 人體內鐵人體內鐵鐵代謝鐵代謝 (Iron metabolism)病因病因1. 鐵攝入不足而需要量

5、增加鐵攝入不足而需要量增加 兒童、妊娠、哺乳兒童、妊娠、哺乳2. 鐵吸收障礙鐵吸收障礙 胃切除術后、慢性腸炎胃切除術后、慢性腸炎3. 鐵丟失過多鐵丟失過多 胃腸道失血、月經(jīng)過多胃腸道失血、月經(jīng)過多 (Etiology ) 對鐵代謝的影響：血清鐵對鐵代謝的影響：血清鐵 ，轉鐵蛋白，轉鐵蛋白 飽度飽度 ，總鐵結合力，總鐵結合力 ，血清可溶性轉鐵蛋，血清可溶性轉鐵蛋白受體（白受體（sTfRsTfR） 對造血系統(tǒng)的影響：游離原卟啉（對造血系統(tǒng)的影響：游離原卟啉（FEPFEP）鋅原卟啉（）鋅原卟啉（） 對組織細胞代謝的影響。對組織細胞代謝的影響。發(fā)病機制發(fā)病機制（Pathogenesis） 新進展新進展

6、1.1.缺鐵對免疫功能的影響缺鐵對免疫功能的影響 CD4+ CD4+明顯下降；明顯下降； 淋巴細胞腺苷酸脫氫酶活性淋巴細胞腺苷酸脫氫酶活性 細胞內腺苷堆積細胞內腺苷堆積淋巴細胞分化增殖淋巴細胞分化增殖 T T 、B B細胞免疫功能受損細胞免疫功能受損免疫功能障礙和紊亂中性粒細胞吞噬功能免疫功能障礙和紊亂中性粒細胞吞噬功能。2.2.鐵吸收鐵吸收( (在小腸在小腸) )的機制有了新的發(fā)現(xiàn)的機制有了新的發(fā)現(xiàn) 在小腸腸腔表面發(fā)現(xiàn)了在小腸腸腔表面發(fā)現(xiàn)了4 4種和鐵轉運相關的蛋白質種和鐵轉運相關的蛋白質 DMT-1(divalent metal tronsporter 1 DMT-1(divalent m

7、etal tronsporter 1 Dcytb(duodenal cytochrome b) Dcytb(duodenal cytochrome b) IREG1(iron regulated gene 1 ) IREG1(iron regulated gene 1 ) Hephaestin Hephaestin 原發(fā)病表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)貧血表現(xiàn)貧血表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）頭暈、頭痛、活動后心頭暈、頭痛、活動后心悸氣短、悸氣短、 記憶力減退；記憶力減退；皮膚、粘膜蒼白皮膚、粘膜蒼白精神異常，體力下降，精神異常，體力下降，舌舌 乳

8、頭萎縮乳頭萎縮 ，皮膚干，皮膚干燥及指甲變平甚至反燥及指甲變平甚至反 等，吞咽困難和異嗜等，吞咽困難和異嗜癖癖實驗室檢查實驗室檢查 (Laboratory Finding) 血象血象呈小細胞低色素性貧血正細胞性貧血正細胞性貧血小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血紅細胞形態(tài)紅細胞形態(tài)骨髓象骨髓象 幼紅細胞呈幼紅細胞呈“老核幼漿老核幼漿”現(xiàn)象現(xiàn)象骨髓涂片鐵染色骨髓涂片鐵染色（骨髓外鐵）（骨髓外鐵）骨髓涂片鐵染色骨髓涂片鐵染色（骨髓內鐵）（骨髓內鐵）鐵代謝鐵代謝血清鐵64.4mol/L轉鐵蛋白飽和度15%血清鐵蛋白8mg/L紅細胞內紅細胞內卟啉代謝卟啉代謝 游離原卟啉（FEP）0.9mol/L 鋅原

9、卟啉（ZPP）0.96mol/L FEP/Hb4.5g/gHb鋅卟啉增加也見于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有診診 斷（斷（Diagnosis ）體內貯存鐵耗盡體內貯存鐵耗盡 iron depletion， ID 缺鐵性紅細胞生成缺鐵性紅細胞生成iron deficient erythropoiesis，IDE 缺鐵性貧血缺鐵性貧血iron deficient anemia，IDA小小細細胞胞低低色色素素 1.1.小細胞低色素性貧血；小細胞低色素性貧血； 2. 2.有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)； 3. 3.血清鐵血清鐵8.

10、95umol/L8.95umol/L，轉鐵蛋白飽度，轉鐵蛋白飽度15%64.44umol/L64.44umol/L； 4. 4.骨髓鐵染色外鐵消失，內鐵減少；骨髓鐵染色外鐵消失，內鐵減少； 5.FEP0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb 5.FEP0.9umol/L,FEP/Hb4.5ug/gHb； 6. 6.血清鐵蛋白血清鐵蛋白12ug/L12ug/L； 7. 7.鐵劑治療有效。鐵劑治療有效。 符合第符合第1 1條和條和2-72-7條中任何條中任何2 2條以上者可診斷為缺鐵性條以上者可診斷為缺鐵性貧血。貧血。 缺鐵性貧血（缺鐵性貧血（IDA）的診斷標準）的診斷標準鑒別診斷鑒別診

11、斷（differential diagnosis）治療治療（ Treatment）原則原則: :祛除病因，補充鐵劑，補足貯存鐵。祛除病因，補充鐵劑，補足貯存鐵。( (一一) ) 病因治療病因治療( (二二) ) 補充鐵劑補充鐵劑（Iron therapy ） 1.1.口服鐵劑口服鐵劑硫酸亞鐵：硫酸亞鐵：0.3 tid po 0.3 tid po 右旋糖酐鐵：右旋糖酐鐵：50mg tid po50mg tid po3-53-5天網(wǎng)質紅細胞天網(wǎng)質紅細胞(Rc),7-10(Rc),7-10天達高峰。天達高峰。2W2W后后HbHb，當，當HbHb正常后繼續(xù)口服正常后繼續(xù)口服4-64-6個月以補足貯存鐵

12、。個月以補足貯存鐵。 2 2、注射鐵劑（應注意適應證）注射鐵劑（應注意適應證）右旋糖酐鐵：首劑右旋糖酐鐵：首劑50mg im50mg im， 100mg Qd im 100mg Qd im鐵總需量（鐵總需量（mgmg）=(150-=(150-實測實測HB)HB)患者體重（患者體重（KgKg）0.330.33 注射鐵劑適應證注射鐵劑適應證 1 1 不能耐受口服鐵劑不能耐受口服鐵劑 2 2 原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情原有消化道疾病，口服鐵劑加重病情 3 3 消化道吸收障礙消化道吸收障礙 4 4 鐵丟失過快，口服鐵劑補充不及鐵丟失過快，口服鐵劑補充不及 5 5 因治療不能維持鐵平衡（血液透析因治療不能維持鐵平衡（血液透析） 思考題思考題 患者，女性，患者，女性，36歲，頭暈、乏力歲，頭暈、乏力2年，伴活動后年，伴活動后心悸、氣短。血常規(guī)心悸、氣短。血常規(guī)WBC5.6109/L