妊娠與甲狀腺疾病張利平

1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治南充市中心醫(yī)院南充市中心醫(yī)院 張利平張利平妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化1TBGTBG從妊娠從妊娠6-86-8周周增加，增加，2020周達(dá)峰周達(dá)峰TBGTBG的增加使的增加使TT4TT4的濃度增加，所以的濃度增加，所以TT4TT4在妊娠期不能在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平素的確切水平2FT4:孕早期血清孕早期血清FT4水平較非妊水平較非妊娠時(shí)升高娠時(shí)升高10-15%3TSH：下降，較非下降，較

2、非妊娠婦女平均降低妊娠婦女平均降低0.4mIU/LTSH水平降低發(fā)生水平降低發(fā)生在妊娠在妊娠8-14周，妊周，妊娠娠10-12周是下降周是下降的最低點(diǎn)的最低點(diǎn)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化p水平上升，在水平上升，在8-10周達(dá)到高峰周達(dá)到高峰p其其 亞單位與亞單位與TSH相似，從而相似，從而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度周下降至最低滴度，降低幅度50%左右左右p分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平hCG（絨毛

3、膜促性腺激素）（絨毛膜促性腺激素）甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體高危人群高危人群甲狀腺疾病史和甲狀腺疾病史和/ /或甲狀腺手術(shù)史或甲狀腺手術(shù)史1 1型糖尿病型糖尿病甲狀腺疾病家族史甲狀腺疾病家族史甲狀腺腫甲狀腺腫甲狀腺抗體陽性的婦女甲狀腺抗體陽性的婦女有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)有甲減的癥狀或臨床表現(xiàn)不孕婦女不孕婦女曾行頭頸部放射治療曾行頭頸部放射治療肥胖癥（肥胖癥（BMI40kg/mBMI40kg/m2 2 ） 其他自身免疫?。喊ò遵帮L(fēng)、其他自身免疫病：包括白癜風(fēng)、腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎腎上腺功能減退癥、甲旁亢、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

4、干燥綜化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等合征等服用胺碘酮服用胺碘酮服用鋰治療服用鋰治療碘放射造影劑暴露的婦女碘放射造影劑暴露的婦女3030歲以上婦女歲以上婦女妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病篩查指南推薦指南推薦p根據(jù)我國國情，支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查p篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)妊娠期甲狀腺疾病篩查 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2012 2012 中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分

5、泌學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會ATA指南指南（2011）妊娠三期特異的妊娠三期特異的TSH參考值：參考值：u孕早期孕早期( (T1期）：期）：0.1-2.5mIU/Lu孕中期孕中期( (T2期）：期）：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期孕晚期( (T3期）：期）：0.3-3.0mIU/L妊娠期甲狀腺疾病篩查l美國甲狀腺協(xié)會美國甲狀腺協(xié)會 2011 2011 年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程妊娠早期甲狀腺功能異常篩查流程Guidelines of the American Thyroid Association for the Diag

6、nosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能減退癥 妊娠前確診甲減妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期初診甲減妊娠伴甲減妊娠伴甲減臨床甲減臨床甲減;TSH;TSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低亞臨床甲減：亞臨床甲減：TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4正常正常低低T T4 4血癥：血癥：TSHTSH正常，正常，TTTT4 4/FT/FT4 4降低降低妊娠期甲減診斷妊娠期甲減診

7、斷妊娠與甲狀腺功能減退癥發(fā)病率發(fā)病率（%）正常對照正常對照臨床甲減臨床甲減妊高癥妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒低體重兒6.822臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一診診 斷斷p診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH 妊娠期參考值上限，血清妊娠期參考值上限，血清FT4410mlU/L，無論，無論FT4FT4是否降低，按照臨床甲減處理是否降低，按照臨床甲減處理p選擇左旋甲狀腺素治療（優(yōu)甲

8、樂）。妊娠期間診斷甲減，即刻治療劑選擇左旋甲狀腺素治療（優(yōu)甲樂）。妊娠期間診斷甲減，即刻治療劑量量 2.0g/kg/d2.0g/kg/d。臨床甲減婦女懷孕后替代劑量需要增加大約。臨床甲減婦女懷孕后替代劑量需要增加大約2525-30-30，產(chǎn)后劑量降至孕前水平，產(chǎn)后，產(chǎn)后劑量降至孕前水平，產(chǎn)后6 6周復(fù)查血清周復(fù)查血清TSHTSH水平，調(diào)整劑量水平，調(diào)整劑量治治 療療 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南2012 2012 中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會中國醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會臨床臨床甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 優(yōu)甲樂應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充

9、劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等優(yōu)甲樂應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4 4小時(shí)以上小時(shí)以上19.6%TSH治療目標(biāo)治療目標(biāo)指標(biāo)監(jiān)測隨訪指標(biāo)監(jiān)測隨訪*(TSH/FT4/TT4)臨床臨床甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥治療期間指標(biāo)控制：治療期間指標(biāo)控制： T1 T1期期0.1-2.5mIU/L T2 T2期期0.2-3.0mlU/L T3 T3期期0.3-3.0 mlU/L患甲減婦女計(jì)劃妊娠患甲減婦女計(jì)劃妊娠前需控制前需控制TSHTSH到到2.5 mlU/L后懷孕后懷孕1-20周：每周：每4 4周一次周一次, ,26-32周周：每周至

10、少檢測每周至少檢測一次一次調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，每調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，每2-4周測定周測定TSHTSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠（最好在妊娠8 8周之內(nèi)）周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每達(dá)標(biāo)以后，每6-86-8周周監(jiān)測監(jiān)測TSH、FT4、TT4治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同。減相同。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSHTSH妊娠期特妊娠期特異參考值的上限異參考值的上限, ,血清血清FT4FT4在參在參考值范圍之內(nèi)考值范圍之內(nèi)TBOAb陽性的亞臨床甲減妊娠陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予優(yōu)甲樂治療。婦女，推薦給予優(yōu)甲樂治療。亞臨床亞臨床甲狀腺

11、功能減退癥甲狀腺功能減退癥亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAbTPOAb陰性的患者本指南既不予反對，也不推薦治療陰性的患者本指南既不予反對，也不推薦治療 （ 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南20122012）妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠一過性甲狀妊娠一過性甲狀腺毒癥腺毒癥（GTT)與與HCG濃度增高濃度增高有關(guān)有關(guān) 妊娠妊娠Graves病，病，與甲狀腺自身免與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)疫異常有關(guān) GTT是妊娠早是妊

12、娠早期甲亢最常見的期甲亢最常見的原因原因病病 因因妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥 母體：妊高癥、先兆母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭、甲子癇、心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、產(chǎn)兒、死胎、先天畸形、新生兒死亡新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠足月小樣兒：是正常妊娠婦女的婦女的9 9倍倍新生兒甲亢：新生兒甲亢：GDGD孕婦中患孕婦中患病率病率1-21-2 妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥確診甲亢：確診甲亢：血血TSH妊娠參考值妊娠參考值上限，排除妊娠

13、甲上限，排除妊娠甲亢綜合征亢綜合征診診 斷斷 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（20122012） 疑診甲亢：疑診甲亢：n體重不隨孕月相體重不隨孕月相應(yīng)增加，或四肢近應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息端肌肉消瘦或休息時(shí)心率時(shí)心率100100次次/ /分分nT1T1期期TSH0.1TSH0.1, ,需進(jìn)需進(jìn)一步測定一步測定FT4FT4、TT3TT3、(TRAb)(TRAb)和和TPOAbTPOAb妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥 T1期首選期首選PTU,MMI二線選擇，二線選擇，T2T2、T3T3期首選期首選MMI1 不推薦不推薦ATDATD與與L-T4L-T

14、4聯(lián)用聯(lián)用, ,會逐漸會逐漸ATDATD用量，致胎用量，致胎兒甲減兒甲減2 原則不采取手術(shù)疔法，確有必要，手原則不采取手術(shù)疔法，確有必要，手術(shù)選擇最佳時(shí)機(jī)在術(shù)選擇最佳時(shí)機(jī)在T2T2期的后半期期的后半期3 4治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)哺乳期用藥首選哺乳期用藥首選MMI，20-30 mg/d/d，PTU作為作為二線藥物，二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（20122012） 妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥u監(jiān)測的控監(jiān)測的控制指標(biāo)首選制指標(biāo)首選血清血清FT4u控制的目控制的目標(biāo)：血清標(biāo)：血清FT4FT4接近或接近或者輕度高

15、于者輕度高于參考值的上參考值的上限。限?；蓟糋raves病甲病甲亢，或者既往亢，或者既往有該病病史者：有該病病史者：妊娠妊娠20-2420-24周周測定血清測定血清TRAb。TRAb滴度對滴度對評估妊娠結(jié)局評估妊娠結(jié)局有幫助有幫助用用ATD治療治療FT4和和TSH每每2-62-6周監(jiān)周監(jiān)測一次測一次對高滴度對高滴度TRAb的孕婦，的孕婦，需從需從1212周開始周開始監(jiān)測監(jiān)測胎兒心率胎兒心率，超聲檢查超聲檢查胎兒胎兒的甲狀腺體的甲狀腺體積。積。妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥監(jiān)監(jiān)測測指指標(biāo)標(biāo)最大劑量最大劑量PTU 50-100mgq8h或或MMI20mg/天天1234妊娠期妊娠期AT

16、D的應(yīng)用的應(yīng)用治療初期每治療初期每2 2周查甲功，以后周查甲功，以后2-42-4周一次，臨床癥狀周一次，臨床癥狀和甲功能改善后劑量減半。多數(shù)患者在和甲功能改善后劑量減半。多數(shù)患者在3-83-8周甲功周甲功恢復(fù)正?；謴?fù)正常當(dāng)患者依賴最小劑量的當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU50mg/天或天或MMI5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥主張維持治療至妊娠主張維持治療至妊娠3232周，避免復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)周，避免復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可以再次用可以再次用ATDATD治療治療 妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥常在妊娠前三個(gè)月常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生發(fā)生 是一種是一種h

17、CGhCG相關(guān)性相關(guān)性甲亢，甲亢， hCG hCG增高的增高的水平與病情的水平與病情的 程度相關(guān)程度相關(guān) 無自身免疫性甲無自身免疫性甲狀腺疾病史狀腺疾病史 TRAb及及TPOAb陰性陰性 甲狀腺功能的改甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性變多為暫時(shí)性 伴劇烈惡心、嘔伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降吐，體重下降5%以以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥。水和酮癥。支持療法為主，不支持療法為主，不主張給予主張給予ATD治療治療妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。1在治療患者，如在治療患者，如TSHTSH正常，停用正常，停用ATDATD或減量，使或減量，使FT4FT4處于正常上限處于正常上限2甲亢放射碘治療后的甲亢放射碘治療后的6 6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。3目前尚無證據(jù)證實(shí)放射性碘對胎兒和后代的負(fù)作用目前尚無證據(jù)證實(shí)放射性碘對胎兒和后代的負(fù)作用 4孕早期進(jìn)行孕早期進(jìn)行TSH,FT4，TPOAb測定測定TSH降低降低TSH升高升高TSH正常正常T4升高，升高，TPOAb（+）測測TRAbT4正?；蜉p度正常或輕度升高升高，TPOAb常常（-）臨床甲