血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室操作(顧敏紅)演示文稿

1、錫山人民醫(yī)院 顧敏紅血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室操作一、血培養(yǎng)的臨床意義（一）血流感染定義 是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)( SIRS)，進(jìn)一步導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征(MODS)，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。 （二）血培養(yǎng)的臨床重要性 病人血流中存在活的微生物對(duì)診斷和預(yù)后都有重要的作用，血培養(yǎng)陽(yáng)性是評(píng)估或確認(rèn)患者患有感染的重要依據(jù)，也為抗生素敏感性試驗(yàn)提供了病原學(xué)依據(jù)。從預(yù)后的角度看，分離到具有臨床意義病原菌的血培養(yǎng)意味著宿主的防御機(jī)制和（或）過(guò)往的臨床治療手段不能將原發(fā)部位感染的病

2、原菌（或感染灶）清除，同時(shí)從血中分離的病原菌類型對(duì)預(yù)后也有重要的提示信息。 二、 樣本采集和運(yùn)送 （一）血培養(yǎng)送檢指征 當(dāng)病人出現(xiàn)下列系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的臨床或?qū)嶒?yàn)室特征時(shí)應(yīng)當(dāng)采血送血培養(yǎng)：體溫38或90次分鐘；呼吸頻率20次分鐘或PaC0212*109/L或4*l09/L。（二）采血時(shí)機(jī) 只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本；若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。 說(shuō)明：研究表明細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)?？紤]到操作的可行性和及早使用抗菌藥物對(duì)患者有利，故做出以上建議。 （三）血

3、培養(yǎng)的次數(shù) 對(duì)懷疑菌血癥的成人患者應(yīng)當(dāng)同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)從身體不同部位（如左右臂）同時(shí)采集2-3套血培養(yǎng)，至少做到“雙瓶雙側(cè)”。 嬰幼兒患者，推薦同時(shí)采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明：一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為1套血培養(yǎng)?！半p瓶雙側(cè)”即在身體兩側(cè)各采集一套血培養(yǎng)。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。 研究證明血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和90%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難做出臨床解釋。在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采集血培養(yǎng)，因?yàn)榭咕委煹?至5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會(huì)立即消失。 一般來(lái)說(shuō)菌血癥（真菌血癥）患者可通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷療效

4、，無(wú)需復(fù)查血培養(yǎng)或連續(xù)監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)。但有兩個(gè)例外：第一是感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人，對(duì)于他們的菌血癥（或真菌血癥）是否被清除可被用于評(píng)估和指導(dǎo)治療；第二是與感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎無(wú)關(guān)的金黃色葡萄球菌菌血癥，對(duì)其陽(yáng)性血培養(yǎng)的48至96小時(shí)的追蹤可以很好的預(yù)測(cè)復(fù)雜的金黃色葡萄球菌菌血癥。（四） 采血量成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml，嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2ml（少于病人總血量的1%）。說(shuō)明：血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素，成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml之間，檢出率與采血量成比例增長(zhǎng)，每增加Iml的血液，病原菌的檢出率就會(huì)相應(yīng)增加；兒童患者因?yàn)檠褐胁≡?/p>

5、濃度較高，血培養(yǎng)采血量無(wú)需等同于成人。實(shí)驗(yàn)室必須按照血培養(yǎng)瓶廠家的建議，采集足夠的血液標(biāo)本。 如果實(shí)驗(yàn)室收到采血量不足的標(biāo)本仍需進(jìn)行培養(yǎng)，則需在報(bào)告單上注明：“送檢血液標(biāo)本量未達(dá)到要求，會(huì)影響結(jié)果的靈敏度”。實(shí)驗(yàn)室要監(jiān)控血培養(yǎng)血液量是否符合要求，并及時(shí)反饋給臨床，這是質(zhì)量保證的一項(xiàng)重要指標(biāo)。 （五）血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配 推薦以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。說(shuō)明：采用一對(duì)（需氧瓶+厭氧瓶）組合比采用二個(gè)需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。（六）采血要求 v 皮膚消毒：推薦使用碘酊、

6、次氯酸和洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑v 說(shuō)明：碘酊、次氯酸和洗必泰的消毒效果要優(yōu)于碘伏；消毒劑要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果（碘酊作用30秒；碘伏作用1. 5-2分鐘）；洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣，但沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2個(gè)月的嬰兒。v 采集部位：推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。（說(shuō)明：不建議采集：動(dòng)脈血，因其診斷價(jià)值不大；靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有有高污染率，如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。）v 如何減少污染：1、在采血皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮

7、膚消毒。2、嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作（酒精、碘酊、酒精），并等待足夠的消毒時(shí)間。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無(wú)菌手套。4、不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。（七）標(biāo)本的運(yùn)送要求和拒收標(biāo)準(zhǔn) 1、運(yùn)送要求 v 采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。 v 接種前或后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。2、拒收標(biāo)準(zhǔn)：如遇以下情況，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)拒收并要求重送。 v 標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。 v 血培養(yǎng)瓶破損或滲漏。 v 血液凝固。三、血培養(yǎng)標(biāo)本分離病原菌的關(guān)鍵要素 培養(yǎng)設(shè)備：提倡使用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，可以更早發(fā)現(xiàn)病人的菌血癥。 采血量：從血標(biāo)本中分離細(xì)菌和真菌依

8、賴于適當(dāng)?shù)牟裳俊?血、肉湯比例：正常人血液內(nèi)包含有抑制微生物生長(zhǎng)的物質(zhì)（例如：補(bǔ)體、溶菌酶、抗體、抗生素（假如病人采血前已接受抗生素治療）。為了減少這些抑菌因子濃度從而降低其抑菌活性，通常血肉湯比例：為1:5到1:10，一些商品化血培養(yǎng)瓶使用的血。肉湯比例小于1:5是因?yàn)樵谄渲性黾恿伺c血中抑制因子結(jié)合并使其失活的特殊物質(zhì)；兒科病人的血標(biāo)本可以被接種入專為兒科設(shè)計(jì)的血培養(yǎng)瓶，這些瓶子可以接種較少的血容量卻保持了合理的血肉湯比例。 培養(yǎng)基的選擇：推薦使用商品化的培養(yǎng)基。若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附劑（如樹(shù)脂或活性碳）的培養(yǎng)瓶，其目的增加細(xì)菌的分離率和分離速度。 三、血培養(yǎng)標(biāo)本

9、分離病原菌的關(guān)鍵要素孵育條件：1、溫度：細(xì)菌和真菌血培養(yǎng)需要在標(biāo)本采集和運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室后孵育于35，全自動(dòng)血培養(yǎng)儀設(shè)置的溫度一般為35。2、氣體：商品化的需氧血培養(yǎng)瓶中加入了不等量的二氧化碳，厭氧瓶中則加入了二氧化碳和氮?dú)庖岳诓煌N類細(xì)菌的生長(zhǎng)。培養(yǎng)周期 :自動(dòng)血培養(yǎng)儀的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天，傳統(tǒng)的手工方法推薦孵育7天。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀5天后陰性標(biāo)本無(wú)需進(jìn)行常規(guī)轉(zhuǎn)種。說(shuō)明：盡管研究表明95%-97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌會(huì)在3-4天內(nèi)被自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間（如臨床懷疑軍團(tuán)菌感染可延長(zhǎng)培養(yǎng)至10天；懷疑布魯氏菌感染可延長(zhǎng)培養(yǎng)至28天）。 培養(yǎng)瓶搖動(dòng)

10、 :搖動(dòng)血培養(yǎng)瓶，特別是在孵育的最初24小時(shí)內(nèi)，能增加提高需氧瓶中微生物的檢出率和檢出速度。目前使用的全自動(dòng)血培養(yǎng)儀是持續(xù)的搖動(dòng)血培養(yǎng)瓶的。監(jiān)控頻率:以瓊脂基質(zhì)作為血培養(yǎng)的組成部分的雙向血培養(yǎng)瓶，需每天進(jìn)行目測(cè)檢查來(lái)檢查細(xì)菌生長(zhǎng)情況。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀系統(tǒng)要求設(shè)定規(guī)律的10-24分鐘時(shí)間間隔來(lái)監(jiān)測(cè)需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)曲線。當(dāng)出現(xiàn)提示生長(zhǎng)的陽(yáng)性信號(hào)時(shí)進(jìn)行次代培養(yǎng)。 四、結(jié)果報(bào)告原則及結(jié)果分級(jí)報(bào)告制度 （一）培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告原則 緊急處理和優(yōu)先原則：血培養(yǎng)的結(jié)果，無(wú)論陰性和陽(yáng)性結(jié)果，對(duì)患者的治療都很緊急！ 建議在有條件的醫(yī)院，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況，該系統(tǒng)

11、應(yīng)包括： v 血培養(yǎng)已開(kāi)單但未收到 v 血培養(yǎng)已收到，符合采樣要求 v 血培養(yǎng)已收到，不符合采樣要求 v 檢測(cè)中，尚無(wú)結(jié)果 v 24小時(shí)無(wú)生長(zhǎng) v 48小時(shí)無(wú)生長(zhǎng) v 陽(yáng)性報(bào)警，分離培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行中，v 初步涂片染色結(jié)果 陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)的最終結(jié)果）（二）血培養(yǎng)結(jié)果的分級(jí)報(bào)告制度 初步報(bào)告：緊急口頭（電話）報(bào)告 血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警60分鐘內(nèi)，立即進(jìn)行革蘭染色、顯微鏡鏡檢，并將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急口頭（電話）報(bào)告，并在4小時(shí)內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)?？陬^報(bào)告包含以下內(nèi)容，并記錄在案：1、報(bào)告的時(shí)間（無(wú)論成功或不成功）；2、所聯(lián)系醫(yī)生的全名（或工號(hào)）；3、報(bào)告鏡檢結(jié)果弗強(qiáng)調(diào)其緊急價(jià)值； 4、確認(rèn)臨床醫(yī)生收到報(bào)告并復(fù)述結(jié)果。（二）血培養(yǎng)結(jié)果的分級(jí)報(bào)告制度最終結(jié)果（書(shū)面）報(bào)告：1