中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南

1、 危險因素控制危險因素控制高血壓高血壓脂代謝異常脂代謝異常糖代謝異常和糖尿病糖代謝異常和糖尿病吸煙吸煙睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥高血壓(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓140 mmHg或舒張壓90 mmHg，應啟動降壓治療(級推薦，A級證據(jù))；對于血壓140/90 mmHg的患者，其降壓獲益并不明確(級推薦，B級證據(jù))。(2)既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應重新啟動降壓治療(級推薦，A級證據(jù))。高血壓(3)由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%99%)導致

2、的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下(級推薦，B級證據(jù))。由于低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響(級推薦，D級證據(jù))。(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面因素(級推薦，B級證據(jù))。脂代謝異常(1)對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險(級推薦，A級證據(jù))。有證據(jù)表明，當LDLC下降50%或LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)

3、時，二級預防更為有效(級推薦，B級證據(jù))。(2)對于LDLC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險(級推薦，A級證據(jù))；對于LDLC2.6 mmol/L(100 mg/dl)的缺血性腦卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)，推薦強化他汀類藥物治療(級推薦，C級證據(jù))。脂代謝異常(3)由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%99%)導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值為LDLC1.8mmol/L(70 mg/dl；級推薦，B級證據(jù))。顱外大動脈狹窄導

4、致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件(級推薦，B級證據(jù))。(4)長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用(級推薦，B級證據(jù))。脂代謝異常(5)他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標異常相應的臨床表現(xiàn)，應及時減藥或停藥觀察(參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察)；老年人或合并嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大(級推薦，B級證據(jù))。糖代謝異常和糖尿病(1)缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是

5、缺血性腦卒中患者腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視(級推薦，B級證據(jù))。(2)缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病(級推薦，B級證據(jù))。糖代謝異常和糖尿病(3)對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標為7%(級推薦，B級證據(jù))。降糖方案應充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標，要警惕低血糖事件帶來的危害(級推薦，B級證據(jù))。(4)缺血性腦卒中或

6、TIA患者在控制血糖水平的同時，還應對患者的其他危險因素進行綜合全面管理(級推薦，B級證據(jù))。吸煙(1)建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙(級推薦，A級證據(jù))。(2)建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠離吸煙場所(級推薦，B級證據(jù))。(3)可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物(級推薦，B級證據(jù))。睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停(1)鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監(jiān)測(級推薦，B級證據(jù))。(2)使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預后，可考慮對這些患者進行CPAP治療(級推薦，B級證據(jù))。高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥

7、對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發(fā)風險(級推薦，B級證據(jù))。推薦意見(1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(級推薦，A級證據(jù))。(2)阿司匹林(50325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物(級推薦，A級證據(jù))。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75150 mg/d。阿司匹林(25 mg)緩釋型雙嘧達莫(200 mg)2次/d或

8、西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物(級推薦，B級證據(jù))。抗血小板藥應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特性基礎上進行個體化選擇(級推薦，C級證據(jù))。推薦意見(3)發(fā)病在24 h內，具有腦卒中高復發(fā)風險(ABCD2評分4分)的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者(NIHSS評分3分)，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d(級推薦，A級證據(jù))，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥(級推薦，A級證據(jù))。(4)發(fā)病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄(狹窄率70%99%)的缺血性腦卒中或TIA患者，

9、應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d (級推薦，B級證據(jù))。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預防一線用藥(級推薦，A級證據(jù))。推薦意見(5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(級推薦，B級證據(jù))。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論(級推薦，B級證據(jù))。(6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(級推薦，A級證據(jù))。心房顫動心房顫動(1)對伴有心房顫動(包括陣發(fā)性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞

10、事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.03.0(級推薦，A級證據(jù))。(2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(級推薦，A級證據(jù))，選擇何種藥物應考慮個體化因素。心房顫動心房顫動(3)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療(級推薦，A級證據(jù))。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(4)伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14 d內給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者

11、，應適當延長抗凝時機(級推薦，B級證據(jù))。心房顫動心房顫動(5)缺血性腦卒中或TIA患者，盡可能接受24 h的動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征(級推薦，B級證據(jù))。其他心源性栓塞其他心源性栓塞(1)伴有急性心肌梗死的缺血性腦卒中或TIA患者，影像學檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運動或異常運動，也應考慮給予3個月的華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。(2)對于有風濕性二尖瓣病變

12、但無心房顫動及其他危險因素(如頸動脈狹窄)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療(目標INR值為2.5；范圍2.03.0；級推薦，B級證據(jù))。其他心源性栓塞其他心源性栓塞(3)對于已使用華法林抗凝治療的風濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(4)不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變(局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等)的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療(級推薦，B級證據(jù))。其他心

13、源性栓塞其他心源性栓塞(5)對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療(級推薦，B級證據(jù))。(6)對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風險低，可在華法林抗凝的基礎上加用阿司匹林(級推薦，B級證據(jù))。頸動脈顱外段狹窄頸動脈顱外段狹窄(1)對于近期發(fā)生TIA或6個月內發(fā)生缺血性腦卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄(70%99%)的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)6%，推薦進行CEA或CAS治療(類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應依據(jù)患者個體化情況(級推薦，B級證據(jù))。(2)對于近期發(fā)生TIA或6個月內發(fā)生缺血性腦卒中合并同

14、側頸動脈顱外段中度狹窄(50%69%)的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發(fā)6%，推薦進行CEA或CAS治療(類，A級證據(jù))。CEA或CAS的選擇應依據(jù)患者個體化情況(級推薦，B級證據(jù))。頸動脈顱外段狹窄頸動脈顱外段狹窄(3)頸動脈顱外段狹窄程度50%時，不推薦行CEA或CAS治療(級推薦，A級證據(jù))。(4)當缺血性腦卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術(級推薦，B級證據(jù))。顱外椎動脈狹窄顱外椎動脈狹窄癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄患者，內科藥物治療無效時，可選擇支架置入術作為內科藥物治療輔助技術手段(級推薦，C級證據(jù))。鎖骨下動脈狹窄和頭臂干

15、狹窄鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄(1)鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀(鎖骨下動脈竊血綜合征)的缺血性腦卒中或TIA患者，如果標準內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療(級推薦，C級證據(jù))。(2)頸總動脈或者頭臂干病變導致的TIA和缺血性腦卒中患者，內科藥物治療無效，且無手術禁忌，可行支架置入術或外科手術治療(級推薦，C級證據(jù))。顱內動脈狹窄顱內動脈狹窄對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重(級推薦，C級證據(jù))。動脈夾層動脈夾層(1)

16、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，至少進行36個月的抗凝或抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(2)有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復發(fā)腦缺血事件，可以考慮支架置入術(級推薦，C級證據(jù))。(3)顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性腦卒中或TIA患者，如果不具有血管內治療指征或血管內治療失敗，可考慮外科手術治療(級推薦，C級證據(jù))。卵圓孔未閉卵圓孔未閉(patentforamen ovale，PFO)(1)伴有PFO的缺血性腦卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療(級推薦，B級證據(jù))。(2)PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性腦

17、卒中或TIA患者，推薦抗凝治療(級推薦，A級證據(jù))；當存在抗凝禁忌時，可考慮放置下腔靜脈過濾器(級推薦，B級證據(jù))。(3)PFO不伴深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，不建議行PFO封堵術(級推薦，A級證據(jù))。PFO伴有深靜脈血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，可考慮PFO封堵術(級推薦，B級證據(jù))。未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤伴有小的未破裂動脈瘤(直徑10 mm)的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的(級推薦，C級證據(jù))。煙霧病煙霧病煙霧病患者發(fā)生缺血性腦卒中或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風險(級推薦，C級證據(jù))。顱內出血后抗栓藥物的使用顱內出血后抗栓藥物的使用(1)抗栓治療相關顱內出血發(fā)生后，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療(級推薦，B級證據(jù))。(2)在