如何開展暴發(fā)調查

1、1暴發(fā)調查的步驟和內容暴發(fā)調查的步驟和內容什么是暴發(fā)或流行？什么是暴發(fā)或流行？ 流行流行 :指在一地區(qū)，某病發(fā)病率顯著超過歷指在一地區(qū)，某病發(fā)病率顯著超過歷年（散發(fā)發(fā)?。┧綍r（一般為前三年）。年（散發(fā)發(fā)病）水平時（一般為前三年）。 暴發(fā)暴發(fā) ：指某地區(qū)某病在短時間內（一般以指某地區(qū)某病在短時間內（一般以小時、天、周或月計算）發(fā)病數突然增多。小時、天、周或月計算）發(fā)病數突然增多。 聚集性聚集性 ：指在疾病的潛伏期內，一個小的集指在疾病的潛伏期內，一個小的集體或空間，先后出現多例臨床表現相似的病體或空間，先后出現多例臨床表現相似的病例。例。 2如何發(fā)現暴發(fā)和流行？如何發(fā)現暴發(fā)和流行？通過地方通過

2、地方CDCCDC的報告的報告醫(yī)院醫(yī)院/ /學校電話報告學校電話報告 通過和臨床人員的交流通過和臨床人員的交流通過新聞媒體通過新聞媒體居民投訴居民投訴分析監(jiān)測數據！分析監(jiān)測數據！3暴發(fā)和流行病可以突然發(fā)生暴發(fā)和流行病可以突然發(fā)生TimeCases4有些暴發(fā)和流行病則是緩慢發(fā)展的有些暴發(fā)和流行病則是緩慢發(fā)展的TimeCases5有些暴發(fā)可能在高本底水平上發(fā)生有些暴發(fā)可能在高本底水平上發(fā)生CasesTime暴發(fā)？暴發(fā)？6深入分析有助于暴發(fā)識別深入分析有助于暴發(fā)識別Total SalmonellaSpecific PFGE7哪個發(fā)病高峰是暴發(fā)？哪個發(fā)病高峰是暴發(fā)？腹瀉病例周week腹瀉病例按周分布（約

3、旦）8繪制不同區(qū)的流行曲線繪制不同區(qū)的流行曲線1996050100150200250514914192429343944492Kura19960100200300400514914192429343944492Ajloon1996050100150200514914192429343944492Jerash19960100200300400514914192429343944492Zarqa1996020406080100120514914192429343944492Bani Kenana199602004006008001000514914192429343944492Amman19960

4、50100150200250514914192429343944492E. Amman19960100200300400500600514914192429343944492Irbid12 12 個區(qū)沒有腹瀉暴發(fā)個區(qū)沒有腹瀉暴發(fā)910暴發(fā)調查的目的暴發(fā)調查的目的 控制疫情的蔓延控制疫情的蔓延 預防今后類似的暴發(fā)預防今后類似的暴發(fā) 加強或完善疾病監(jiān)測系統(tǒng)加強或完善疾病監(jiān)測系統(tǒng) 獲得更多關于疾病的信息獲得更多關于疾病的信息 為制定政策提供依據為制定政策提供依據 提供現場流行病學培訓機會提供現場流行病學培訓機會10對什么樣的暴發(fā)需要深入調查？對什么樣的暴發(fā)需要深入調查？致病因子、傳染來源或傳播途徑未

5、知致病因子、傳染來源或傳播途徑未知可能涉及水、食品、藥品、疫苗等生物制劑等產品可能涉及水、食品、藥品、疫苗等生物制劑等產品較高的發(fā)病率及死亡率較高的發(fā)病率及死亡率疾病有異常表現（高傳播力、年齡分布變化、死亡增疾病有異常表現（高傳播力、年齡分布變化、死亡增多等）多等）現有預防控制項目的失敗現有預防控制項目的失敗政治政治/政策上的需要政策上的需要11已知已知未知未知已知已知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+未知未知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+感染來源感染來源/ /傳播途徑傳播途徑致病因子致病因子傳播途徑已知，致病因子未知疾病傳播途徑已知，致病因子未知疾病12已知已知未知未知已知已

6、知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+未知未知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+感染來源感染來源/ /傳播途徑傳播途徑致病因子致病因子致病因子已知，傳播途徑未知疾病致病因子已知，傳播途徑未知疾病13已知已知未知未知已知已知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+未知未知調查調查+控制控制+調查調查+控制控制+感染來源感染來源/ /傳播途徑傳播途徑病原病原對于病原體和傳播途徑已知的疾病對于病原體和傳播途徑已知的疾病如何深入開展調查？如何深入開展調查？ 水痘，流感，腮腺炎，猩紅熱水痘，流感，腮腺炎，猩紅熱14水痘水痘/麻疹暴發(fā)，調查什么？麻疹暴發(fā)，調查什么？ 已采取的控制措施的效果評價已

7、采取的控制措施的效果評價 疫苗效果疫苗效果 隔離措施隔離措施 關注有無重癥病例的出現？關注有無重癥病例的出現？15流感暴發(fā)時，需要關注什么？流感暴發(fā)時，需要關注什么？ 特殊人群特殊人群 養(yǎng)老院、監(jiān)獄、醫(yī)護人員、接種疫苗的人群養(yǎng)老院、監(jiān)獄、醫(yī)護人員、接種疫苗的人群 異常的傳播異常的傳播 傳播指數高傳播指數高 空氣源傳播？空氣源傳播？例：四川某旅行團甲型例：四川某旅行團甲型H1N1流感暴發(fā)流感暴發(fā)罹患率：罹患率：607/2000=30%16猩紅熱流行時，需要關注什么？猩紅熱流行時，需要關注什么？ 病原體有無變異？病原體有無變異？ 導致的嚴重并發(fā)癥有無增加？導致的嚴重并發(fā)癥有無增加？ 如急性腎小球腎

8、炎，風濕熱等如急性腎小球腎炎，風濕熱等 用藥治療是否規(guī)范？用藥治療是否規(guī)范？ 采用青霉素類藥物至少采用青霉素類藥物至少1010天天 有無醫(yī)院內感染傳播？有無醫(yī)院內感染傳播？1718調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋怎樣開展暴發(fā)調查？怎樣開展暴發(fā)調查？暴發(fā)調查的十個步驟暴發(fā)調查的十個步驟Time19菌痢暴發(fā)事件的發(fā)現菌痢暴發(fā)事件的

9、發(fā)現 2009年年6月月11日日17:55分，四川省某縣疾控分，四川省某縣疾控中心接到中心接到Y鄉(xiāng)衛(wèi)生院報告疑似食物中毒事件鄉(xiāng)衛(wèi)生院報告疑似食物中毒事件 該院內科收治了該院內科收治了18名腹痛、腹瀉患者名腹痛、腹瀉患者 患者均為某小學學生患者均為某小學學生 接到報告后，接到報告后，DY縣疾控中心立即派出專業(yè)縣疾控中心立即派出專業(yè)人員前往醫(yī)院開展調查人員前往醫(yī)院開展調查20調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再

10、次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋調查前的準備調查前的準備Time21去現場前要做好充分的準備去現場前要做好充分的準備 了解情況了解情況 人員安排人員安排 物質準備物質準備 資料準備資料準備做好堅持到底的準備！做好堅持到底的準備！22菌痢暴發(fā)調查前的準備菌痢暴發(fā)調查前的準備 截至截至6月月14日，共發(fā)病日，共發(fā)病32例，均為例，均為Y鄉(xiāng)平江小鄉(xiāng)平江小 學學生學學生 縣縣CDC已開展的工作已開展的工作 對對32例病例進行個案調查例病例進行個案調查 采集采集10例病例進行霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌和志賀例病例進行霍亂弧菌、金黃色葡萄球菌和志賀氏菌檢測氏菌檢

11、測, 5例志賀氏菌陽性例志賀氏菌陽性 6月月15日，日，CFETP在四川基地實習的在四川基地實習的2名學員前往名學員前往現場調查現場調查23調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋證實暴發(fā)的存在證實暴發(fā)的存在Time24證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在 觀察的病例數超過了預期或基線嗎？觀察的病例數超過了預期或基線嗎？ 存在任何可能導致虛報的因

12、素嗎？存在任何可能導致虛報的因素嗎？ 確定是單一疾病嗎？確定是單一疾病嗎？ 值得花時間或精力調查嗎？值得花時間或精力調查嗎？證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在:病例人數是否超過預期值？病例人數是否超過預期值？ 建立基線水平建立基線水平 與去年同期比較與去年同期比較 與前期比較與前期比較2526觀察的病例數超過預期了嗎？觀察的病例數超過預期了嗎？行動線行動線預警線預警線目標線目標線26證實暴發(fā)存在：證實暴發(fā)存在：是否真實升高？有無人為原因造成？是否真實升高？有無人為原因造成？ 報告方式的改變報告方式的改變 病例定義的改變病例定義的改變 診斷水平的提高診斷水平的提高 臨床表現類似的疾病的暴發(fā)，誤診誤報臨床表

13、現類似的疾病的暴發(fā)，誤診誤報 重復報告重復報告27282005-2006年某縣病毒性肝炎流行曲線年某縣病毒性肝炎流行曲線HBVUnspecified hepatitis罹患率（1/10萬未分型未分型乙肝乙肝月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 72829縣醫(yī)院報告的病毒性肝炎明顯升高縣醫(yī)院報告的病毒性肝炎明顯升高罹患率（1/10萬所有醫(yī)院所有醫(yī)院不包括縣醫(yī)院不包括縣醫(yī)院月份 1 3 5 7 9 11 1 3 5 729證實暴發(fā)存在：證實暴發(fā)存在：確認是單一的疾病實體確認是單一的疾病實體 某區(qū)派出所臨近一化工廠，之間有一條排污渠某區(qū)派出所臨近一化工廠，之間有一條排污渠，時有臭味，馬路上空有

14、十幾條高壓電纜線，時有臭味，馬路上空有十幾條高壓電纜線 派出所報告近兩年警察陸續(xù)患重大疾患，請求派出所報告近兩年警察陸續(xù)患重大疾患，請求調查。調查。 1 1例鼻咽癌，例鼻咽癌，1 1例胃癌，腦積水例胃癌，腦積水1 1例，抑郁癥例，抑郁癥1 1例例 1 1例疑似胃癌例疑似胃癌( (尚未確診尚未確診) )，腰間盤突出，腰間盤突出8 8例例 不同程度脂肪瘤不同程度脂肪瘤1010余人余人, ,嚴重脂肪瘤嚴重脂肪瘤2 2例例3031調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假

15、設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋核實診斷核實診斷Time32核實診斷：疾病是否如報告所述？核實診斷：疾病是否如報告所述？ 目的：排除診斷錯誤和實驗室錯誤目的：排除診斷錯誤和實驗室錯誤 納入實驗室檢測的指標范圍是否正確？納入實驗室檢測的指標范圍是否正確？ 檢測陽性的致病因子，其疾病特征與報告病例的疾病特征是否類似？檢測陽性的致病因子，其疾病特征與報告病例的疾病特征是否類似？ 檢測陰性的致病因子，結果是否受采樣時間、方法、試劑等影響檢測陰性的致病因子，結果是否受采樣時間、方法、試劑等影響 方法：方法：

16、 訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和體征訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和體征 查閱實驗室檢測結果，收集標本采集、運輸、檢測指標和結果，以查閱實驗室檢測結果，收集標本采集、運輸、檢測指標和結果，以及質量控制方法等信息及質量控制方法等信息 2005年年11月月4日，云南省麗江市玉龍縣報告一宗日，云南省麗江市玉龍縣報告一宗不明原因重癥肺炎疫情不明原因重癥肺炎疫情 10月月2530日，共發(fā)生日，共發(fā)生5例重癥肺炎病例，其中例重癥肺炎病例，其中2例例死亡，死亡，3例住院病人病情已穩(wěn)定。例住院病人病情已穩(wěn)定。 10月月30日后未發(fā)現新發(fā)病例，也未發(fā)現禽類和動物非日后未發(fā)現新發(fā)病例，也未發(fā)現禽

17、類和動物非正常死亡正常死亡33國家與省級國家與省級CDC開展的各項檢測開展的各項檢測檢測指標與方法檢測指標與方法結果結果痰涂片痰涂片未作未作血培養(yǎng)血培養(yǎng)未作未作鼠疫鼠疫F-1抗體抗體-土拉菌病補體結合實驗土拉菌病補體結合實驗-嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌IgM+/-SARSA病毒病毒PCR-禽流感病毒禽流感病毒PCR-鸚鵡熱補體結合實驗鸚鵡熱補體結合實驗未作未作呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒IgA/IgG+腺病毒腺病毒IgG/IgA-肺炎支原體肺炎支原體IgM+/-肺炎衣原體肺炎衣原體IgG+3410.25 10.27 10.29 10.30 10.31 11.2 11.4 11.6 11.7 11.9

18、 11.10 11.11 11.13 11.16 11.17 11.19 11.21 11.23 11.25 11.27 11.28 11.30麗江市麗江市CDC11.7 均陰性均陰性和新8天9天13天和紅和春11天 1:8034天 1:32012天 1:8016天 1:4017天 1:32030天 1:32018天 1:1025天 1:8031天 1:8027天 1:8025天 1:160中國CDC云南地病所日期血清樣本鼠疫血清樣本鼠疫F1抗體間接血凝試驗結果抗體間接血凝試驗結果1:160 1:10陰性陰性1:1603536 2006年年10月至月至11月中旬月中旬 中國中國CDC陸續(xù)接到黑

19、龍江省陸續(xù)接到黑龍江省M市患兒家長咨詢電市患兒家長咨詢電話，聲稱當地發(fā)生川崎病暴發(fā)話，聲稱當地發(fā)生川崎病暴發(fā)“川崎病川崎病”暴發(fā)調查暴發(fā)調查37川崎?。ㄆつw黏膜淋巴綜合癥）川崎?。ㄆつw黏膜淋巴綜合癥） 1961年發(fā)現，具體病因不清，無特異性實驗室檢年發(fā)現，具體病因不清，無特異性實驗室檢查方法查方法 全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā)全年均可發(fā)病，冬春季高發(fā) 5歲以下為主（歲以下為主（80） 5歲以下兒童發(fā)病率在歲以下兒童發(fā)病率在3/10萬（美國）到萬（美國）到134/10萬萬之間（日本）之間（日本）38 我國既往有關我國既往有關“川崎病川崎病”聚集性發(fā)病的報聚集性發(fā)病的報道較少道較少 為掌握該事件的真實

20、情況，查明原因，開為掌握該事件的真實情況，查明原因，開展調查展調查 調查組報告病例較多的三所醫(yī)院診斷的調查組報告病例較多的三所醫(yī)院診斷的 “川崎病川崎病”病例進行了回顧性核實診斷病例進行了回顧性核實診斷 39川崎病國際標準病例定義川崎病國際標準病例定義 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱5天以上天以上 至少下列中至少下列中4項：項： 結膜干性充血、無分泌物結膜干性充血、無分泌物 嘴唇干裂、嘴唇結痂、口腔粘膜彌漫性紅斑、嘴唇干裂、嘴唇結痂、口腔粘膜彌漫性紅斑、“楊梅舌楊梅舌”或或“草莓舌草莓舌” 手掌發(fā)紅、足心發(fā)紅、手掌硬性水腫、足心硬性水腫、手掌發(fā)紅、足心發(fā)紅、手掌硬性水腫、足心硬性水腫、指（趾）尖脫皮、指甲橫

21、切溝指（趾）尖脫皮、指甲橫切溝 軀干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不癢軀干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不癢 頸部淋巴結呈急性非化膿性腫大，直徑頸部淋巴結呈急性非化膿性腫大，直徑1.5厘米厘米40核實診斷結果核實診斷結果醫(yī)院醫(yī)院名稱名稱 報告報告病例數病例數核實核實病例數病例數人數（人數（%）確診（確診（%）排除（排除（%）A21514326（18）117（82）B 29 29 8（28） 21（72）C 26 2610（39） 16（61）合計合計 270 19844（22）154（78）M市三所醫(yī)院市三所醫(yī)院“川崎病川崎病”病例核實診斷結果病例核實診斷結果 41 當地雜志當地雜志9月份發(fā)表了一

22、篇文章，重新提出月份發(fā)表了一篇文章，重新提出關于川崎病診斷標準關于川崎病診斷標準42臨床表現和實驗室檢測結果均支持志賀氏菌的診斷臨床表現和實驗室檢測結果均支持志賀氏菌的診斷32例病例的臨床表現例病例的臨床表現癥狀癥狀/體征體征n%腹瀉（腹瀉（3次）次）3382腹痛腹痛2475發(fā)熱（發(fā)熱（37.5）2062嘔吐嘔吐 72310例病例糞便標本中，例病例糞便標本中，5例標本檢出福氏志賀菌例標本檢出福氏志賀菌43調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設

23、重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋病例定義、病例搜索及個案訪談病例定義、病例搜索及個案訪談Time44病例定義病例定義 一個統(tǒng)一的標準一個統(tǒng)一的標準 是確定被調查對象是否納入病例的依據是確定被調查對象是否納入病例的依據 是統(tǒng)計發(fā)病人數的流行病學工具是統(tǒng)計發(fā)病人數的流行病學工具 不同于臨床診斷標準不同于臨床診斷標準4445某縣菌痢暴發(fā)同時存在其他病原的腹瀉某縣菌痢暴發(fā)同時存在其他病原的腹瀉其他疾病與其他疾病與X疾病的類似程度疾病的類似程度 其他腹瀉病例其他腹瀉病例菌痢暴發(fā)病例菌痢暴發(fā)病例4546高敏感性的高敏感性的“病

24、例定義病例定義”將包含許多非病例將包含許多非病例其他腹瀉病例其他腹瀉病例菌痢暴發(fā)病例菌痢暴發(fā)病例4647高特異性的高特異性的“病例定義病例定義”將會漏掉很多病例將會漏掉很多病例菌痢暴發(fā)病例菌痢暴發(fā)病例其他腹瀉病例其他腹瀉病例4748菌痢暴發(fā)調查的病例定義菌痢暴發(fā)調查的病例定義腹瀉或嘔吐腹瀉或嘔吐疑似病例疑似病例Suspect腹瀉腹瀉 3次次/天天+嘔吐或發(fā)熱嘔吐或發(fā)熱 38可能病例可能病例Probable疑似或可能病例疑似或可能病例+志賀氏菌培養(yǎng)陽性志賀氏菌培養(yǎng)陽性確診病例確診病例Confirmed4849不同調查階段應用不同級別的病例定義不同調查階段應用不同級別的病例定義 疑似病例疑似病例

25、有少數或非典型的臨床表現，敏感性高有少數或非典型的臨床表現，敏感性高 多用于調查初始階段，描述疫情分布特征多用于調查初始階段，描述疫情分布特征 可能病例可能病例 有疾病典型臨床表現，無實驗室陽性結果有疾病典型臨床表現，無實驗室陽性結果 確診病例確診病例 疑似或可能病例疑似或可能病例+實驗室陽性結果，特異性高實驗室陽性結果，特異性高 可能或確診病例多用于分析流行病學研究可能或確診病例多用于分析流行病學研究在識別病因時，盡量使用特異度在識別病因時，盡量使用特異度高的病例定義高的病例定義CasesNot CasesExposedTrueSimilar diseaseTotalTotalYes 802

26、01009001000No2020409601000Total1004014018602000Rate in exposed 10%Rate in unexposed4%Risk ratio2.5Risk difference 6%50完美的病例判定完美的病例判定,計算結果不同計算結果不同Perfect classification gives different rates.CasesNot CasesExposedTrueSimilar diseaseTotalTotalYes 800809201000No200209801000Total100010019002000Rate in ex

27、posed 8%10%Rate in unexposed2%4%Risk ratio4.02.5Risk difference 6%6%51在疾病在疾病X消除階段，某類似疾病的發(fā)病率為消除階段，某類似疾病的發(fā)病率為10 During elimination of disease X the incidence of similar disease = 10Similar diseaseDisease XTotal disease detected52在疾病在疾病X消除階段，當使用特異性高的病例定義后，消除階段，當使用特異性高的病例定義后，類似疾病的發(fā)病率為類似疾病的發(fā)病率為1During el

28、imination of disease X the incidence of similar disease = 1Total disease detectedDisease XSimilar disease53incidencetime早期階段，靈敏度高早期階段，靈敏度高晚期階段，特異度高晚期階段，特異度高54暴發(fā)調查采用較敏感的病例定義效果很好暴發(fā)調查采用較敏感的病例定義效果很好暴發(fā)前暴發(fā)前:50% 的陽性預測值的陽性預測值類似病例類似病例疾病暴發(fā)疾病暴發(fā)暴發(fā)期間暴發(fā)期間90%的陽性預的陽性預測值測值5556病例定義主要內容病例定義主要內容 時間時間 首例病例發(fā)病前首例病例發(fā)病前1-2個

29、疾病平均潛伏期個疾病平均潛伏期 食物中毒通常為食物中毒通常為72小時小時 地區(qū)地區(qū) 除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高 人群人群 暴發(fā)地區(qū)的所有人群暴發(fā)地區(qū)的所有人群 臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征 多數具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征多數具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征 實驗室實驗室 何種標本？何種方法？何種病原體檢測結果陽性何種標本？何種方法？何種病原體檢測結果陽性 流行病學暴露史流行病學暴露史病例定義中不要包括懷疑的危險因素病例定義中不要包括懷疑的危險因素 對已經明確的危險因素，可納入病例定義對已經明確的危險因素，可納入

30、病例定義 如如乘坐某航班的旅客乘坐某航班的旅客發(fā)生甲型發(fā)生甲型H1N1流感暴發(fā)流感暴發(fā) 對懷疑、需要驗證的危險因素不要納入病對懷疑、需要驗證的危險因素不要納入病例定義例定義 所有的病例都暴露了這種危險因素，難以驗證所有的病例都暴露了這種危險因素，難以驗證暴露該因素與發(fā)病的關聯性暴露該因素與發(fā)病的關聯性 未能發(fā)現因暴露其他危險因素的病例未能發(fā)現因暴露其他危險因素的病例57需驗證的危險因素不要納入病例定義需驗證的危險因素不要納入病例定義 2010年年“南京小龍蝦事故南京小龍蝦事故”調查回答的問題之一調查回答的問題之一 進食小龍蝦與發(fā)病之間是否具有因果關聯性進食小龍蝦與發(fā)病之間是否具有因果關聯性 病

31、例定義病例定義 2010年年5月以來，某市醫(yī)療機構住院患者月以來，某市醫(yī)療機構住院患者 出現肌酸激酶、肌紅蛋白升高或診斷為出現肌酸激酶、肌紅蛋白升高或診斷為“橫紋肌溶解橫紋肌溶解綜合征綜合征” 有小龍蝦進食史者有小龍蝦進食史者58病例定義中包含危險因素對調查的影響病例定義中包含危險因素對調查的影響 漏掉其他危險因素漏掉其他危險因素 搜索到的病例全部都有小龍蝦的進食史搜索到的病例全部都有小龍蝦的進食史 符合病例定義臨床特征，但無小龍蝦進食史的病例均符合病例定義臨床特征，但無小龍蝦進食史的病例均未納入調查未納入調查 無法驗證進食小龍蝦與發(fā)病的關聯性無法驗證進食小龍蝦與發(fā)病的關聯性 病例對照研究的病

32、例對照研究的20例病例均有小龍蝦進食史例病例均有小龍蝦進食史 25名健康對照應來自病例所在源人群，也需有小龍蝦名健康對照應來自病例所在源人群，也需有小龍蝦的進食史的進食史食用過小龍蝦食用過小龍蝦病例病例n=20對照對照n=25是是2025否否0059盡量找到符合病例定義的所有病例盡量找到符合病例定義的所有病例進行系統(tǒng)搜索：進行系統(tǒng)搜索： 回顧搜索病例回顧搜索病例 + 前瞻性監(jiān)測報告前瞻性監(jiān)測報告利用多種信息來源利用多種信息來源 醫(yī)療機構記錄醫(yī)療機構記錄 缺課記錄缺課記錄 實驗室檢測結果實驗室檢測結果 病例訪談病例訪談將數據列表將數據列表開展病例搜索開展病例搜索D216061菌痢暴發(fā)的病例定義菌

33、痢暴發(fā)的病例定義 時間：時間：2009年年6月月2日以來日以來 地點：地點：Y鄉(xiāng)平江小學及周圍社區(qū)鄉(xiāng)平江小學及周圍社區(qū) 人群：平江小學學生和教工、學校周圍居民人群：平江小學學生和教工、學校周圍居民 疑似病例：腹瀉、嘔吐或腹痛等癥狀之一者；疑似病例：腹瀉、嘔吐或腹痛等癥狀之一者； 可能病例：腹瀉可能病例：腹瀉(3次次/小時小時)，且伴有發(fā)熱，且伴有發(fā)熱(37.5)、嘔吐、嘔吐、 惡心或腹痛等癥狀之一者；惡心或腹痛等癥狀之一者； 確診病例：疑似或可能病例確診病例：疑似或可能病例+志賀氏菌陽性者志賀氏菌陽性者62菌痢暴發(fā)的病例搜索菌痢暴發(fā)的病例搜索 對班主任進行了統(tǒng)一培訓，由各班主任負責收集本對班主

34、任進行了統(tǒng)一培訓，由各班主任負責收集本班級學生發(fā)病情況班級學生發(fā)病情況 學校指定負責老師收集老師發(fā)病情況學校指定負責老師收集老師發(fā)病情況 查閱學校附近兩家私人診所門診記錄查閱學校附近兩家私人診所門診記錄 入戶走訪學校附近所有入戶走訪學校附近所有4戶居民戶居民63將病例個案調查表錄入數據庫將病例個案調查表錄入數據庫64調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋

35、調查結果進行交流和反饋描述三間分布特征描述三間分布特征Time651.5倍（最長倍（最長-最短潛伏期）最短潛伏期）點源點源持續(xù)同源持續(xù)同源人人-人人點源點源+ +二代二代66菌痢暴發(fā)菌痢暴發(fā)118例病例的分布例病例的分布人群分布人群分布罹患率罹患率 (%)學生學生21老師老師0教工教工0周圍居民周圍居民0水塔消毒水塔消毒CFETP開始調查開始調查校外食物校外食物禁止銷售禁止銷售67女生走讀生發(fā)病風險是住宿生的女生走讀生發(fā)病風險是住宿生的1.8倍倍男生走讀生與住宿生罹患率無顯著性差異男生走讀生與住宿生罹患率無顯著性差異病例人數病例人數罹患率（罹患率（%）RR95%CI走讀生走讀生住宿生住宿生走讀

36、生走讀生 住宿生住宿生男生男生184624211.10.71-1.8女生女生243030171.81.1-2.9合計合計427627191.41.0-2.068班級班級 病例數病例數 罹患率罹患率(%) 4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合計合計11821各班級之間罹患率的差異有統(tǒng)計學意義各班級之間罹患率的差異有統(tǒng)計學意義69班級罹患率按有無桶裝水排序班級罹患率按有無桶裝水排序無桶裝水班級無桶裝水班級 56%10%6.9%21%有桶裝水班級有桶裝水班級70無桶

37、裝水班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍有無桶裝水有無桶裝水班級數班級數病例數病例數罹患率罹患率(%)RR95%CI無無682302.41.7-3.4有有7361371有桶裝水和無桶裝水的班級發(fā)病高峰一致有桶裝水和無桶裝水的班級發(fā)病高峰一致 得病之前你去過哪里？得病之前你去過哪里？ 得病之前你做過什么？得病之前你做過什么？ 職業(yè)、收入、教育程度？職業(yè)、收入、教育程度？ 通常日程等等都是什么？通常日程等等都是什么？ 你知道還有誰得??？你知道還有誰得?。繛樾纬杉僭O進行訪談為形成假設進行訪談D1372安全水安全水瓶裝水瓶裝水開水開水73不安全水不安全水自來水自來水飲

38、水機水飲水機水飲水機的水為自來水飲水機的水為自來水74對水源地的現場衛(wèi)生學調查對水源地的現場衛(wèi)生學調查7576Two Wells Supplied Water to School5 m5 mWell AWater TowerWater TowerPond1 m7677飲水情況調查飲水情況調查 學生學生 主要飲用桶裝純凈水、學校鍋爐房燒的開水和主要飲用桶裝純凈水、學校鍋爐房燒的開水和喝生水喝生水 老師老師 桶裝水、開水桶裝水、開水7778學生白天飲水的地點學生白天飲水的地點學生類別學生類別罹患率（罹患率（%）白天飲水地點白天飲水地點住宿女生住宿女生12 A B走讀女生走讀女生30A走讀男生走讀男

39、生24A住宿男生住宿男生24A7879飲食情況調查飲食情況調查 住校及走讀生中午在該校蒸飯或購買周邊住校及走讀生中午在該校蒸飯或購買周邊農民蒸好出售的米飯農民蒸好出售的米飯 部分學生自帶菜或購買學校周邊部分學生自帶菜或購買學校周邊4戶農戶出戶農戶出售的土豆、四季豆、涼面、涼粉、黃瓜等售的土豆、四季豆、涼面、涼粉、黃瓜等 4戶農戶所用水源為戶農戶所用水源為A井井7980調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗

40、證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋假設形成假設形成Time81在流行病調查中怎樣提出假設？在流行病調查中怎樣提出假設？ 假設是從事實、數據和信息中產生的可測試的推斷假設是從事實、數據和信息中產生的可測試的推斷 假設的質量取決于數據的寬度和準確性假設的質量取決于數據的寬度和準確性 調查的成功取決于假設的質量調查的成功取決于假設的質量82提出假設提出假設-可解釋大部分病例可解釋大部分病例 病例臨床表現病例臨床表現 三間分布的特征三間分布的特征 特殊病例的訪談特殊病例的訪談 食品和環(huán)境衛(wèi)生學現場調查食品和環(huán)境衛(wèi)生學現場調查可能的致病因子可能的致病因子傳播途徑傳

41、播途徑發(fā)病危險因素發(fā)病危險因素污染來源污染來源菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性較大；不以人性較大；不以人-人為主人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關食物或水源暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲

42、水暴露有關飲水暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用A井生水暴露有關井生水暴露有關；不以人；不以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物有關農戶加工食物有關83菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性較大；不以人性較大；不以人-人為主人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關食物

43、或水源暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲水暴露有關飲水暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用A井生水暴露有關井生水暴露有關；不以人；不以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物有關農戶加工食物有關水塔消毒水塔消毒校外食物禁止銷售校外食物禁止銷售8485菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及

44、飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性較大；不以人性較大；不以人-人為主人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關食物或水源暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲水暴露有關飲水暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用A井生水暴露有關井生水暴露有關；不以人；不

45、以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物有關農戶加工食物有關8586菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能食物或水源暴露的可能性較大；不以人性較大；不以人-人為主人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關食物或水源暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較

46、大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲水暴露有關飲水暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用A井生水暴露有關井生水暴露有關；不以人；不以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物有關農戶加工食物有關8687菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源暴露的可能性食物或水源暴露的可能性較大；不以人較大；不以人-人為主人為主采取水塔

47、消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源暴露有關食物或水源暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲水暴露有關飲水暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用A井生水暴露有關；井生水暴露有關；不以人不以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物有關農戶加工食物有關8788菌痢暴發(fā)的假設形成菌痢暴發(fā)的假設形成三間

48、分布描述及飲食和飲食情況調查三間分布描述及飲食和飲食情況調查分析解釋分析解釋流行曲線提示同源暴露模式流行曲線提示同源暴露模式食物或水源食物或水源暴露的可能性暴露的可能性較大；不以人較大；不以人-人為主人為主采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降采取水塔消毒、停止校外供餐后，曲線下降食物或水源食物或水源暴露有關暴露有關男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異男生住宿生與走讀生罹患率無顯著性差異白天暴露的可能性較大白天暴露的可能性較大無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的無桶裝水的班級罹患率是有桶裝水班級的2.4倍倍飲水飲水暴露有關暴露有關住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生住宿女生發(fā)病風險低于走讀女生飲用飲用

49、A井生水井生水暴露有關；暴露有關；不以人不以人-人為主人為主周圍農戶使用周圍農戶使用A井水，學生購買其加工食物井水，學生購買其加工食物農戶加工食物農戶加工食物有關有關8889調查前的準備調查前的準備證實暴發(fā)存在證實暴發(fā)存在核實診斷核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征描述三間分布特征形成假設形成假設驗證假設驗證假設重新調查并再次驗證假設重新調查并再次驗證假設實施控制措施實施控制措施調查結果進行交流和反饋調查結果進行交流和反饋假設驗證假設驗證Time設計分析性流行病學研究來檢驗假設設計分析性流行病學研究來檢驗假設 明確研究目的明確研究目的 常用的

50、分析性流行病學研究方法常用的分析性流行病學研究方法回顧性隊列研究回顧性隊列研究病例病例- -對照研究對照研究 設計時考慮因果關系設計時考慮因果關系9091病例組：病例組： 四年級及以上的所有可能病例和確診病例四年級及以上的所有可能病例和確診病例對照組：對照組： 在病例的同班級，按在病例的同班級，按1:1的比例頻組匹配，隨機抽取無的比例頻組匹配，隨機抽取無任何臨床癥狀的學生任何臨床癥狀的學生內容及方法：內容及方法： 采用統(tǒng)一的問卷，調查采用統(tǒng)一的問卷，調查6月月6-11日期間的飲食飲水暴露日期間的飲食飲水暴露 飲水習慣、飲用生水的頻次和生水來源飲水習慣、飲用生水的頻次和生水來源(A井或井或B井井

51、) 食用飯菜的種類、數量和來源食用飯菜的種類、數量和來源菌痢暴發(fā)的病例對照研究菌痢暴發(fā)的病例對照研究92喝水龍頭生水是危險因素，教室桶裝純喝水龍頭生水是危險因素，教室桶裝純凈水是保護因素凈水是保護因素飲水類型飲水類型n%OR95%CI病例病例對照對照病例病例對照對照喝水龍頭生水喝水龍頭生水441252175.32.5-11教室桶裝純凈水教室桶裝純凈水424949690.440.23-0.85學校提供的開水學校提供的開水363742520.680.36-1.393喝水井喝水井A A生水是危險因素生水是危險因素飲生水地點飲生水地點N%OR95%CICaseControlCaseControl不喝生

52、水不喝生水39554678Ref.水井水井A生水生水401047145.62.5-13水井水井B生水生水667.18.51.40.42-4.794喝水井喝水井A A生水與發(fā)病存在劑量反應關系生水與發(fā)病存在劑量反應關系水井水井A生水生水暴露頻次暴露頻次n%OR95%CICaseControlCaseControl偶爾偶爾9525561.0經常經常10328331.90.34-10總是總是17147119.40.95-94趨勢趨勢 2=4.4，p=0.03595食用四季豆為可疑危險因素食用四季豆為可疑危險因素食物種類食物種類N%OR95%CICaseControlCaseControl四季豆四季豆

53、552956401.91.0-3.6燒土豆燒土豆664665631.10.58-2.0炒黃瓜炒黃瓜372736370.970.52-1.8涼粉涼粉373636490.590.32-1.1涼面涼面544053550.930.51-1.796按農戶分層按農戶分層 食用農戶四的四季豆可能是危險因素食用農戶四的四季豆可能是危險因素農戶農戶N%OR95%CICaseControlCaseControl農戶一農戶一12663462.00.48-8.4農戶二農戶二322167551.60.67-3.9農戶三農戶三9656382.10.52-8.8農戶四農戶四382279503.51.4-8.8 1 2 2份份8623270.89 0.22-3.697分層分析提示飲用分層分析提示飲用A A井生水是發(fā)病的危險因素井生水是發(fā)病的危險因素水井A的生水吃農戶四的四季豆不吃農戶四的四季豆調整OR(95%CI)CaseControlOR(95%CI)Case C