類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷

1、1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷周瀛2引言引言 1. 1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RARA）為慢性疾病，一旦確診需要長時間）為慢性疾病，一旦確診需要長時間藥物治療，使用藥物包括激素，藥物治療，使用藥物包括激素，NSAIDs,NSAIDs,免疫抑制劑、生免疫抑制劑、生物制劑等。物制劑等。 治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可治療藥物長期使用有明顯的副作用，誤診可能會導(dǎo)致正常人健康受損能會導(dǎo)致正常人健康受損 2.RA 2.RA早期未及時診斷，會導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項早期未及時診斷，會導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項并發(fā)癥并發(fā)癥早期、準(zhǔn)確是RA診斷的重要原則319871987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn)

2、年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn) 晨僵持續(xù)時間至少晨僵持續(xù)時間至少1 1小時小時( (病程病程66周周) ) 3 3組或組或3 3組以上關(guān)節(jié)炎組以上關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和趾跖關(guān)節(jié)），至少關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和趾跖關(guān)節(jié)），至少3 3個關(guān)個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生） ( (病程病程66周周) ) 腕腕掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 對稱性關(guān)節(jié)腫脹對稱性關(guān)節(jié)腫脹( (病程病程66周周) ) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 手部腕部手部腕部X X線改變線改變(

3、 (骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少) ) 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性( (滴度滴度:32):32) 符合上述符合上述7 7條中的條中的4 4條，就有可能患有條，就有可能患有RARA該分類該分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為92%92%4ACR1987分類標(biāo)準(zhǔn)的局限性 42022-6-956分或以上分或以上肯定肯定RA診斷診斷ACR/EULAR2009年年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（大關(guān)節(jié)包括（大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、肩、肘、髖、膝和腕關(guān)節(jié)膝和腕關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)包括第小關(guān)節(jié)包括第二至第五跖趾二至第五跖趾關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，拇指間關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)和腕指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)）6200

4、9RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別 1.1.受累關(guān)節(jié)：未包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕受累關(guān)節(jié)：未包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌關(guān)節(jié)和第一趾跖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)掌關(guān)節(jié)和第一趾跖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)注意：注意：DAS28DAS28評估的評估的2828個關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩（個關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩（2 2）、肘（）、肘（2 2）、腕）、腕（2 2）、掌指（）、掌指（1010）、拇指指間（）、拇指指間（2 2）、近端指間（）、近端指間（8 8）、膝）、膝（2 2）關(guān)節(jié)，不包括踝關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)，不包括踝關(guān)節(jié) 2.2.強(qiáng)調(diào)抗強(qiáng)調(diào)抗CCPCCP抗體和抗體和RFRF，增加了，增加了CRPCRP和和ESRESR 3.3.廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)

5、節(jié)炎廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎 4.4.不再把不再把“持續(xù)持續(xù)6 6周周”作為必要條件作為必要條件 晨晨 僵僵 概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。起床后經(jīng)活動或溫暖后癥狀可減輕或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感。 睡眠或活動減少時，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解8 意義：意義： 出現(xiàn)在出現(xiàn)在9595以上的以上的RARA患者；患者； 持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比； 是疾病活動的指標(biāo)之一；是疾病

6、活動的指標(biāo)之一； 局限：局限： 1.1.主觀性較強(qiáng)主觀性較強(qiáng) 2.2.晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、SLESLE等。等。9類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是成纖維細(xì)胞，外周浸潤著單核、淋巴及漿細(xì)胞，形成典型的肉芽組織10 可分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。 淺表結(jié)節(jié)發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍受壓或摩擦較多的部位，如手背、足背、肘關(guān)節(jié)后方的鷹嘴突、頭枕部、骶部、坐骨結(jié)節(jié)、踝部。由于這些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫復(fù)合物的類風(fēng)濕因子在該處淤積吸引大量巨噬細(xì)胞到該處，并被激活，促使結(jié)節(jié)形成。淺表結(jié)節(jié)較多見，發(fā)

7、生率為20%-25% 。較大的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可發(fā)生鈣化，與骨膜粘連，產(chǎn)生骨膜炎。結(jié)節(jié)還可能碎裂，感染和形成皮膚潰瘍。 另一種類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，發(fā)生在內(nèi)臟組織，稱深部結(jié)節(jié)，尤其好發(fā)于胸膜和心包膜的表面以及肺或心臟的實質(zhì)組織。 多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重癥狀的患者關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚 對稱性對稱性 形狀：梭形形狀：梭形 原因：原因：1 1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直強(qiáng)直2 2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷傷3 3、關(guān)節(jié)

8、周圍肌肉的萎縮、痙、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣攣關(guān)節(jié)畸形13天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形14骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指近端指間關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)15實驗室指標(biāo) 1. .一般指標(biāo)一般指標(biāo) 2.2.急性期反應(yīng)物急性期反應(yīng)物 3.3.類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF）、抗）、抗CCPCCP抗體抗體 白細(xì)胞正?；蜉p度升高白細(xì)胞正常或輕度升高 小細(xì)胞低色素性貧

9、血小細(xì)胞低色素性貧血 補(bǔ)體多正?；蜉p度升高補(bǔ)體多正?；蜉p度升高 免疫球蛋白輕度升高免疫球蛋白輕度升高16 血沉（血沉（ESRESR） 指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率 影響血沉的因素影響血沉的因素 紅細(xì)胞因素紅細(xì)胞因素(1)(1)紅細(xì)胞的數(shù)量紅細(xì)胞的數(shù)量(2)(2)紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài)(3)(3)紅細(xì)胞紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)的聚集狀態(tài) 血漿因素血漿因素 纖維蛋白原纖維蛋白原, ,球蛋白球蛋白, ,膽固醇等可引起血沉膽固醇等可引起血沉增快增快, ,白蛋白白蛋白, ,糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢血沉增高各種炎癥高膽固醇血癥貧血惡性腫瘤1212歲以下兒童歲以

10、下兒童紅細(xì)胞生理性低下紅細(xì)胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年齡增長，老年人年齡增長，纖維蛋白含量增高纖維蛋白含量增高17C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）CRPCRP是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，急性創(chuàng)傷和感染是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，急性創(chuàng)傷和感染期濃度急劇增高期濃度急劇增高有部分有部分RFRF陰性的患者可以通過陰性的患者可以通過CRPCRP檢測避免漏診檢測避免漏診國內(nèi)外多項研究證明，活動期國內(nèi)外多項研究證明，活動期RARA患者患者CRPCRP高于緩高于緩解期解期RARA患者，兩者患者，兩者CRPCRP均高于正常對照人。均高于正常對照人。18類風(fēng)濕因子（RF） 生理作用生理作用 在健康人體內(nèi)產(chǎn)

11、生在健康人體內(nèi)產(chǎn)生RFRF的細(xì)的細(xì)胞克隆較少，且單核細(xì)胞胞克隆較少，且單核細(xì)胞分泌的可溶性因子可抑制分泌的可溶性因子可抑制RFRF的產(chǎn)生，因此在正常情的產(chǎn)生，因此在正常情況下，況下，RFRF的含量很少，且的含量很少，且可發(fā)揮一定生理作用。可發(fā)揮一定生理作用。（1 1）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)。）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)。 （2 2）激活補(bǔ)體，加快清除微）激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染。生物感染。 （3 3）清除免疫復(fù)合物使機(jī)體）清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合免受循環(huán)復(fù)合 物的損傷。物的損傷。19 RF的病理作用 類風(fēng)濕性血管炎，在外周類風(fēng)濕性血管炎，在外周血液循環(huán)中，類風(fēng)濕性關(guān)血液循環(huán)中，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異性

12、節(jié)炎特異性RFRF與自身與自身IgGIgG分子結(jié)合形成穩(wěn)定的免疫分子結(jié)合形成穩(wěn)定的免疫復(fù)合物，部分被單核復(fù)合物，部分被單核- -吞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，部分沉噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，部分沉積于血管壁，激活補(bǔ)體導(dǎo)積于血管壁，激活補(bǔ)體導(dǎo)致血管炎致血管炎 關(guān)節(jié)型損傷由于類風(fēng)濕關(guān)關(guān)節(jié)型損傷由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)滑液中缺少正常的節(jié)滑液中缺少正常的IgGIgG分子，分子，IgG-RFIgG-RF自身結(jié)合形自身結(jié)合形成多聚體復(fù)合物，成多聚體復(fù)合物，IgG-RFIgG-RF多聚體沉積于關(guān)節(jié)表面激多聚體沉積于關(guān)節(jié)表面激活補(bǔ)體引起關(guān)節(jié)性損傷活補(bǔ)體引起關(guān)節(jié)性損傷20意義 未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者其陽性率為未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患

13、者其陽性率為80%80%，且滴定，且滴定度常在度常在1 1：160160以上。臨床上動態(tài)觀察滴定度多少，可作為以上。臨床上動態(tài)觀察滴定度多少，可作為病變活動及藥物治療后療效的評價。病變活動及藥物治療后療效的評價。 類風(fēng)濕因子滴度增高，表示病情處于活動期，也就是骨關(guān)類風(fēng)濕因子滴度增高，表示病情處于活動期，也就是骨關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官節(jié)病變嚴(yán)重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。 經(jīng)過有效治療，類風(fēng)濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改經(jīng)過有效治療，類風(fēng)濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改善，表示病情好轉(zhuǎn)。善，表示病情好

14、轉(zhuǎn)。 21局限性 RFRF陽性不一定是陽性不一定是RARA，反之，反之，RFRF陰性也不能排除陰性也不能排除RARA感染性疾?。焊腥拘约膊。悍暖熁煼暖熁熜律[瘤新生腫瘤非感染性非感染性疾病疾病其他風(fēng)濕其他風(fēng)濕性疾病性疾病RFRF陽性陽性肝炎，結(jié)核肝炎，結(jié)核流行性感冒流行性感冒感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎SLE,SLE,干燥綜合征干燥綜合征系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎肝硬化，肝硬化，肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病高球蛋白血癥高球蛋白血癥22抗CCPCCP抗體 2000年,荷蘭學(xué)者Schellekons等首次合成由21個氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP) 為抗原,用

15、ELISA 方法檢測RA 病人血清的抗CCP 抗體并取得令人滿意的結(jié)果 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)，23CCP1CCP2RFn pos%n pos%n pos%健康鮮血員2746295119511SLE601259005958硬皮病6235620062915Osteo arthritis270027002714反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎4012401240410多肌炎600060355459原發(fā)性干燥綜合癥596105946591729血管炎3000300030413Psoriasis291329131900克隆恩病400040004000潰瘍性結(jié)腸炎400040004000抗CCP抗體與RF特

16、異性比較2022-6-924抗CCP抗體的敏感性及特異性020406080100456789101112StudySensitivity (%)Anti-CCP2 SensitivityIgM RF SensitivityVan Venrooij et al., Neth J Med 2002, 60: 383-388Vasishta, Am Clin Lab 2002, 21: 34-36Pinheiro et al., Ann Intern Med 2003, 139: 234-235Suzuki et al., Scand J Rheumatol 2003, 32: 197-204Lee

17、 and Schur, Ann Rheum Dis 2003, 62: 870-874Dubucquoi et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 415-419De Rycke et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1587-93Vallbracht et al, Ann Rheum Dis 2004, 63: 1079-84Greiner et al, Ann.N.Y.Acad.Sci 2005,1050: 295-303242022-6-925抗CCP抗體在RF陰性的RA中檢出Anti-CCP陽性，血清學(xué)陰性的RA患者69%60%35%26%2

18、4%0%20%40%60%80%715111413研究組Choi et al. J Korean Med Sci 2005;20:473-8Fernandez-Suarez et al. Clin Chem Lab Med 2005;43(11):1234-39Quinn et al. Rheumatology, 2005Vallbracht et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84Suzuki et al. Scan J Rheumatol 2003;32:197-2042022-6-9260%10%20%30%40%50%60%70%80%0246810臨床

19、發(fā)作前CCP-2 陽性Anti-CCP可在RA首次出現(xiàn)臨床癥狀前數(shù)年出現(xiàn)陽性Rantapa-Dahlqvist et al. Arthritis Rheum 2003, 48: 2741-2749從血站收集到的83例早期RA 患者收集出現(xiàn)首次臨床癥狀前的10年血站所保留的血清標(biāo)本檢測Anti-CCP2 水平2022-6-927 抗抗CCPCCP抗體是抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)標(biāo)。其陽性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨其陽性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，是侵蝕性破壞，是RARA疾病疾病嚴(yán)重性嚴(yán)重性的指標(biāo)。的指標(biāo)。 濃度的高低可有助于判斷

20、預(yù)后，濃度高往往提示濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險大預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險大，發(fā)生其他器，發(fā)生其他器官受累的機(jī)會也大大增加官受累的機(jī)會也大大增加 28類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法 X X線、線、CTCT掃描、超聲和掃描、超聲和MRIMRI掃描等掃描等 傳統(tǒng)傳統(tǒng)X X線片顯示出的病變多為線片顯示出的病變多為RARA較晚期的改變，特異性不較晚期的改變，特異性不強(qiáng)強(qiáng) CTCT掃描對于掃描對于RARA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差的滑膜及軟骨病變的顯示能力差 超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示

21、欠佳欠佳 MRIMRI具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點，可以顯具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點，可以顯示示RARA全部病程的病理改變，是檢查早期全部病程的病理改變，是檢查早期RARA、觀察治療效果、觀察治療效果可靠的方法之一可靠的方法之一29X線平片診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選首選的檢查方法的檢查方法 早期早期 梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常或梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正?；蚵栽鰧捖栽鰧?進(jìn)展期進(jìn)展期 關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小面骨皮質(zhì)侵蝕性破

22、壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損囊狀的骨缺損 晚期晚期 骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜偏斜 彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。治療而增多。 30X線改變31v高頻超聲對判斷滑膜炎、軟骨病變和關(guān)節(jié)高頻超聲對判斷滑膜炎、軟骨病變和關(guān)節(jié)滲液要比滲液要比X X線平片靈敏，簡便易行，尤其線平片靈敏，簡便易行，尤其在確定有無關(guān)節(jié)積液和滑膜增厚方面很有在確定有無關(guān)節(jié)積液和滑膜增厚方面很有價值，還可用于關(guān)節(jié)穿刺的引導(dǎo)。價值，還可用于關(guān)節(jié)穿刺的引導(dǎo)。v探查骨侵蝕不如探查骨侵蝕不如MRIMRI。v該方