腰椎間盤突出癥PPT

1、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 巢湖學(xué)院醫(yī)院巢湖學(xué)院醫(yī)院 主任醫(yī)師主任醫(yī)師 汪善金汪善金內(nèi)容提要內(nèi)容提要v1、概述、概述v2、歷史回顧、歷史回顧v3、病理、生理、解剖、病理、生理、解剖v4、臨床分型、臨床分型v5、表現(xiàn)臨床、表現(xiàn)臨床v6、檢查、檢查v7、診斷鑒別診斷、診斷鑒別診斷v8、治療及注意事項(xiàng)、治療及注意事項(xiàng)v一、概述一、概述定義：定義：由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡由于腰椎間盤退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)失調(diào)使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫和刺激腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的臨床疾病。根而引起腰腿痛的臨床疾病。 發(fā)病有如下特點(diǎn)

2、：發(fā)病有如下特點(diǎn)：1 1、發(fā)病以腰、發(fā)病以腰4 4、5 5和腰和腰5 5骶骶1 1椎間盤為最多見椎間盤為最多見 。 常見常見的腰腿痛疾病。的腰腿痛疾病。2 2、多發(fā)于青壯年、多發(fā)于青壯年 3 3、其發(fā)病主要是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，受到相應(yīng)其發(fā)病主要是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，受到相應(yīng)的損傷或應(yīng)力作用所的損傷或應(yīng)力作用所 致造成纖維環(huán)破裂和髓核致造成纖維環(huán)破裂和髓核組織突出。組織突出。 5 5、 約占腰腿痛門診的約占腰腿痛門診的151520206 6、 好發(fā)年齡、性別：好發(fā)年齡、性別：30305050歲體力勞動(dòng)者；歲體力勞動(dòng)者； 男女男女 4、突出方向以向后外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見，突出方向以向后

3、外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見，亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。 7、突出方向以向后外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見。突出方向以向后外側(cè)突出壓迫神經(jīng)根最為常見。 8、亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。亦可向后方突出壓迫硬膜囊甚至馬尾神經(jīng)。 二、歷史沿革二、歷史沿革v對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了近百年的探索逐漸獲得的。v18571857年年VirchowVirchow用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的用自己的名字命名因椎間盤破裂突到椎管中的組織為組織為VirchowVirchow腫瘤；腫瘤；v18961896年年Koch

4、erKocher男性工人自男性工人自30m30m高處直立墜地出現(xiàn)高處直立墜地出現(xiàn)L L1212椎間盤后凸；椎間盤后凸；v19111911年年MiddletomMiddletom和和KocherKocher首次報(bào)道了首次報(bào)道了3838歲男性工人在搬運(yùn)貨歲男性工人在搬運(yùn)貨物時(shí)，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實(shí)物時(shí)，突然出現(xiàn)腰痛截癱患者，尸檢證實(shí)T T1212L L1 1椎間盤突出椎間盤突出出。出。v19331933年年MixterMixter與與BarrBarr在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)在新英格蘭外科學(xué)會(huì)年會(huì)上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此的突出物是椎間盤組織

5、，而非腫瘤，需用外科手術(shù)治療，此問題才真正明確。問題才真正明確。三、解剖生理病理椎間盤的構(gòu)成：椎間盤的構(gòu)成：上、下軟骨板上、下軟骨板髓核髓核纖維環(huán)纖維環(huán)病因病理v（一）病因v1 1、椎間盤退變（主因）：椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供）成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（髓核、纖維環(huán)含水量（ 90 90、8080隨年齡逐漸遞減）隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 膠原纖維膠原纖維 彈性（張力）彈性（張力） H H2 2OO 玻璃樣變玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、纖維環(huán)與軟

6、骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變囊樣變退變退變摩擦、摩擦、擠壓擠壓v2. .累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）的誘因）v約約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史椎間盤突出患者無明顯外傷史v即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；致；v伸膝彎腰搬動(dòng)伸膝彎腰搬動(dòng)20kg重物，椎間盤受力可達(dá)重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2v尸檢證明：未損傷椎間盤尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時(shí)即可發(fā)生破

7、裂時(shí)即可發(fā)生破裂v椎間盤壓力測(cè)定（椎間盤壓力測(cè)定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100，前屈及扭轉(zhuǎn)增加，前屈及扭轉(zhuǎn)增加4001、多為生理性老化過程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫、多為生理性老化過程，一般不引起明顯癥狀。遺傳性、自身免疫性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行形變。性、急性創(chuàng)傷或慢性勞損等原因，也可促使脊椎發(fā)生退行形變。（二）、脊椎退行性變二）、脊椎退行性變（三）、病理與臨床（三）、病理與臨床椎間盤退行性變：椎間盤退行性變：A A、纖維環(huán)退變：多發(fā)生于、纖維環(huán)退變：多發(fā)生于2020歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)歲以后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂

8、隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉狀、玻璃樣變及裂隙樣改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；著；B B、軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化、軟骨終板退行性變：表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞壞死、囊變、鈣化和裂隙；和裂隙；C C、髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎、髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂，有時(shí)出現(xiàn)氣體和鈣化。裂，有時(shí)出現(xiàn)氣體和鈣化。椎間關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，邊椎間關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化，邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)脫位。緣骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)脫位。韌帶退行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。韌帶退

9、行性變：纖維增生、硬化、鈣化或骨化。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質(zhì)增生。脊椎骨骼改變：骨髓水腫、脂肪沉積和骨質(zhì)增生。繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄。繼發(fā)性改變：椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄。（四）、脊椎退行性變的（四）、脊椎退行性變的CT表現(xiàn)表現(xiàn)v椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形椎間盤向四周均勻膨出于椎體邊緣，其后緣正中仍保持前凹的形態(tài)。態(tài)。v硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。硬膜囊前緣及椎間孔可受壓。v膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時(shí)可顯示椎間盤膨出的椎間盤外周可有弧形鈣化，有時(shí)可顯示椎間盤“真空真空”征征和髓核鈣化。和髓核鈣化。v骨結(jié)構(gòu)改變：多表

10、現(xiàn)為椎體邊緣部唇樣骨增生、硬化。骨結(jié)構(gòu)改變：多表現(xiàn)為椎體邊緣部唇樣骨增生、硬化。v黃韌帶肥厚、鈣化：表現(xiàn)為椎板內(nèi)側(cè)高密度影，硬膜囊側(cè)后緣受黃韌帶肥厚、鈣化：表現(xiàn)為椎板內(nèi)側(cè)高密度影，硬膜囊側(cè)后緣受壓、移位。壓、移位。v后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現(xiàn)為椎體后緣的圓形或橢圓形高密后縱韌帶肥厚鈣化或骨化：表現(xiàn)為椎體后緣的圓形或橢圓形高密度影，邊緣清楚。度影，邊緣清楚。v1、椎間盤退變的外力作用、椎間盤退變的外力作用擠壓擠壓牽拉牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力扭轉(zhuǎn)應(yīng)力椎間盤退變損傷遺傳因素妊娠椎間盤退變椎間盤退變損傷損傷遺傳因素遺傳因素妊娠妊娠年齡年齡 由于增齡導(dǎo)致椎間由于增齡導(dǎo)致椎間盤的退變，表現(xiàn)為髓盤的退變，表現(xiàn)為髓核中

11、水分減少，纖維核中水分減少，纖維環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間環(huán)強(qiáng)度被削弱，椎間隙狹窄。隙狹窄。 脊柱負(fù)荷在前屈位脊柱負(fù)荷在前屈位活動(dòng)或負(fù)重時(shí)最大?；顒?dòng)或負(fù)重時(shí)最大。 在腰在腰1水平以下脊髓水平以下脊髓演化為馬尾神經(jīng)。腰演化為馬尾神經(jīng)。腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均管及椎間孔狹窄，均可刺激馬尾神經(jīng)、腰可刺激馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。癥狀和體征。四、臨床類型四、臨床類型 腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、形腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。式、以

12、及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。v1. 好發(fā)部位好發(fā)部位： 90下兩個(gè)椎間隙。下兩個(gè)椎間隙。原因：下兩個(gè)椎間隙負(fù)原因：下兩個(gè)椎間隙負(fù)重多，重多，L5L5及及S1S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤。神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個(gè)椎間盤。v2.2. 突出方位：突出方位：椎間盤退變程度不一椎間盤退變程度不一 , ,力學(xué)因素，力學(xué)因素， 向上向上/ /下突入椎體下突入椎體內(nèi)（內(nèi)（SchmorlSchmorl），向前突出（經(jīng)骨突出），），向前突出（經(jīng)骨突出），后外后外/ /后突出（臨床主要類型）后突出（臨床主要類型） v椎間盤突出位置分型椎間盤突出位置分型v1 1、后外、后外/ /后突出后突出 的雙側(cè)型從后縱韌帶向兩

13、側(cè)突出，的雙側(cè)型從后縱韌帶向兩側(cè)突出，神經(jīng)根受壓神經(jīng)根受壓v2 2、中央型：、中央型： 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀。正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀。 3 3、單側(cè)型：、單側(cè)型： 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。v3 3、椎間盤突出的病理分型：、椎間盤突出的病理分型：v 凸起型凸起型 游離型游離型 破裂型破裂型膨隆型膨隆型突出型突出型脫垂游離型脫垂游離型Schomorl結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型經(jīng)骨突出型v各型與推拿治療的關(guān)系各型與推拿治療的關(guān)系v凸起型凸起型v纖維環(huán)不完整破裂，外層保持完整，在受壓情況下，向破裂處突出。纖維環(huán)不完整破裂，外層保持完整，在受壓情況下，向破裂

14、處突出。v若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展若椎間盤所受壓力較大，纖維環(huán)破裂多，則病情可發(fā)展v此時(shí)若能按醫(yī)囑休息或及時(shí)治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù)此時(shí)若能按醫(yī)囑休息或及時(shí)治療，髓核可還納，纖維環(huán)可修復(fù)v突出型突出型v 纖維環(huán)間隙較大，但不完全破損。髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出，手纖維環(huán)間隙較大，但不完全破損。髓核從破裂的纖維環(huán)間隙向外突出，手法治療可回納法治療可回納v 破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫破裂突出的椎間盤組織或碎片，離開突出位置游離到椎管中，可壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失。推拿治療無效馬尾神經(jīng)導(dǎo)致突出平面以下感覺運(yùn)動(dòng)喪失。推

15、拿治療無效 游離型游離型 腰痛纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激坐骨神經(jīng)痛腹壓增加時(shí)加劇發(fā)病率L4/5L5/S1L3/4化學(xué)免疫說炎癥說缺血說椎 間椎 間盤 水盤 水平平 受 累受 累神 經(jīng)神 經(jīng)根根 疼 痛 部疼 痛 部位位* 感覺減退感覺減退區(qū)區(qū) 肌無力肌無力 反 射 減反 射 減弱 或 消弱 或 消失失 L2-3 L3 股神經(jīng)痛L3皮節(jié) 膝伸直、大腿內(nèi)收 膝腱反射減弱 L3-4 L4 脛骨前肌膝腱反射減弱或消失L4-5 L5 坐骨神經(jīng)痛 姆指側(cè)姆指背屈L5-S1 S1 坐骨神經(jīng)痛 小指側(cè)臀大肌、足外翻跟腱反射減弱突向中 央 全部馬尾神經(jīng) 腰痛、排尿困難 膝、跟腱反射減弱 下肢肌麻痹、

16、大小便困難因階段不同 根性與干性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷根性與干性坐骨神經(jīng)痛的鑒別診斷 根性坐骨神經(jīng)痛 干性坐骨神經(jīng)痛 發(fā)病部位 根部 干部 病因 椎間盤突出癥、椎管內(nèi)腫瘤、 骶髂關(guān)節(jié)炎、附件炎、妊娠子宮、梨狀肌綜合癥 增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏、用力排便） 疼痛明顯增加，呈放射性 疼痛可增加，但不如根性明顯 壓痛點(diǎn) 脊椎棘突和腰椎旁點(diǎn)壓痛明顯，坐骨神經(jīng)干壓痛輕 與其前相反 肌肉壓痛 較少 多有 屈頸試驗(yàn) 可誘發(fā)腰部及患肢疼痛 較少 感覺障礙 客觀明顯 主觀明顯 腦脊液檢查 可有改變 正常 腰骶椎X線檢查 可有改變 正常 5. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常(四四) 膝腱反射膝腱反射v反射中樞

17、反射中樞v 腰髓腰髓24節(jié)節(jié)（五）跟腱反射（五）跟腱反射v反射中樞反射中樞v 骶髓骶髓12節(jié)節(jié)深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應(yīng)囑病人盡量放松肌肉，并轉(zhuǎn)移注意力。注意點(diǎn)注意點(diǎn)體征體征反直腿抬高試驗(yàn)1. 腰椎側(cè)突姿勢(shì)代償以減輕疼痛2. 腰部活動(dòng)受限3. 壓痛和骶棘肌痙攣4. 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性六、檢查六、檢查v直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（）痛痛直腿抬高加強(qiáng)（）直腿抬高加強(qiáng)（）v屈頸試驗(yàn)（）屈頸試驗(yàn)（）痛痛v腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓增

18、加，椎管內(nèi)壓增加 。 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根挺腹試驗(yàn)（）挺腹試驗(yàn)（）痛痛v腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力，椎管內(nèi)壓力 , 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根v挺腹試驗(yàn)挺腹試驗(yàn) v患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時(shí)咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽性，提示腰部同時(shí)咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經(jīng)根受壓。（該試驗(yàn)也可站立進(jìn)行，即患者直神經(jīng)根受壓。（該試驗(yàn)也可站立進(jìn)行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓腹動(dòng)作，出現(xiàn)放射痛者為陽性憋氣鼓腹動(dòng)作，出現(xiàn)放射

19、痛者為陽性 ）v腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力，椎管內(nèi)壓力 , 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根下肢后伸試驗(yàn)（）下肢后伸試驗(yàn)（）痛痛v腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重：腹壓增加 ，椎管內(nèi)壓力，椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根刺激神經(jīng)根v棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn)v 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重v小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物椎管內(nèi)容物 v正、側(cè)位正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：光片表現(xiàn)：v 脊柱側(cè)彎脊柱

20、側(cè)彎v 椎間隙變窄椎間隙變窄v 椎體邊緣唇樣增生椎體邊緣唇樣增生v！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)v確診需確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持、神經(jīng)電生理學(xué)等支持X線平片X 線造影B超CT和MRI其它脊柱退變脊柱退變v脊柱退變脊柱正常圖片脊柱正常圖片正常圖片正常圖片七、診斷、鑒別診斷七、診斷、鑒別診斷v表一表一v表二表二表三表三表四表四（二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)疾二）與腰痛伴坐骨神經(jīng)疾病鑒別病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤神經(jīng)根及馬尾腫瘤椎管狹窄癥椎管狹窄癥(一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別的鑒別腰肌勞損和棘上韌帶損傷腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑癥椎弓根峽部不連和脊椎滑癥腰椎結(jié)核或腫瘤腰椎結(jié)核或腫瘤（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要（三）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征盆腔疾病盆腔疾病保守治療目的及主要適應(yīng)癥保守治療目的及主要適應(yīng)癥 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài)v 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 v 出物還納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造條件出