彎曲根管的治療

1、彎曲根管治療 演講：劉佳林彎曲根管的治療 根管治療是口腔治根管治療是口腔治療中最基礎(chǔ)的治療，療中最基礎(chǔ)的治療，也是較難做的治療，也是較難做的治療，因為它很怪，就像因為它很怪，就像我們的人生曲折，我們的人生曲折，不同方向的道路，不同方向的道路，那么根管也需要像那么根管也需要像對待我們的人生一對待我們的人生一樣去做樣去做。 主訴: 右下后牙咬物痛數(shù)月 檢查: C6遠(yuǎn)合洞,牙髓無活力 叩診鈍痛 X 片: C6根尖周陰影 診斷: C6慢性根尖周炎 治療: 根管治療術(shù)從一個病例初識RCT術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)中術(shù)中1術(shù)中術(shù)中2術(shù)后術(shù)后1術(shù)后術(shù)后2三、髓腔應(yīng)用解剖髓角髓角側(cè)副根管側(cè)副根管根管入口根管入口管間交

2、通管間交通牙牙髓髓根尖孔根尖孔 熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件 掌握牙齒根管的以下特點 髓腔和根管形態(tài) 不同牙位根管數(shù)目 根管入口一般位置 根尖孔解剖 不同根管基本長度 根管彎曲方向位置 側(cè)副根管幾率及部位 增齡性改變（髓腔狹窄） 與牙齒外形相似 髓室牙冠 根管牙根髓腔和根管外形12345671234567根尖縮窄根尖縮窄尖周組織尖周組織牙骨質(zhì)牙骨質(zhì)牙本質(zhì)牙本質(zhì)牙髓組織牙髓組織根尖解剖特點 根尖孔 解剖性根尖孔 生理性根尖孔 根尖孔內(nèi)0.51mm 牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界 根尖止點（apical stop) 根管預(yù)備和充填的終止點四、根管治療器械 按用途分類 探測器械 根管探針/根尖定位儀等 根管預(yù)備

3、器械： 拔髓針、根管鉆 擴孔鉆及擴孔銼 根管充填器械 多用途設(shè)備 超聲根管儀 根管治療機 按形式 驅(qū)動方式：手用；機用 器械錐度 標(biāo)準(zhǔn)錐度器械：0.02錐度 非標(biāo)錐度器械： 0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度 按材質(zhì) 不銹鋼；鎳鈦合金根管預(yù)備基本器械 K型擴孔鉆（K-type reamer) K型擴孔銼（K-type file） H型擴孔銼（H-type file）根管預(yù)備器械標(biāo)準(zhǔn)化 1976年ISO國際通用規(guī)格 型號：按尖端直徑D1 0.01mm為號的基本單位 長度：刃部長度16mm 錐度：2% 顏色標(biāo)記：白黃紅藍(lán)綠黑鎳鈦根管器械高彈性術(shù)前準(zhǔn)備拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況局部處理：口腔

4、清洗、患牙潔治等無痛處理：局部麻醉、失活等無菌處理：術(shù)區(qū)隔離：橡皮障器械滅菌去除齲壞、不良修復(fù)體調(diào)整咬合、保護牙體組織根管預(yù)備 Root Canal Instrumentation 根管預(yù)備的目標(biāo) 髓腔入口準(zhǔn)備 根管探查和初通 根管入口準(zhǔn)備 測定工作長度 根管預(yù)備方法 根管沖洗和潤滑根管預(yù)備目標(biāo)清理和成形 Cleaning & Shaping v 生物學(xué)目標(biāo)：去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等)1. 目的是消除感染源2. 機械學(xué)目標(biāo)：預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài)保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變目的是便于徹底清理、消毒

5、、嚴(yán)密充填根管 開髓基本要求 揭除髓室頂 暴露所有根管開口 器械能直線到達(dá)根管口 盡可能保存牙體組織髓腔入口準(zhǔn)備根管探查和初步疏通 手用小號不銹鋼K銼探查 在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進(jìn) 探查至術(shù)前估計的根管長度 必要時對器械進(jìn)行預(yù)彎探查和初通對后續(xù)預(yù)備十分必要預(yù)彎器預(yù)彎器根管入口的處理 目的 敞開根管入口 去除牙本質(zhì)領(lǐng) 建立上段直線通路 器械 GG型鉆 其它專用器械工作長度測量 目的 確定根尖縮窄位置 工作長度（working length) 根尖止點至洞緣距離 方法 指感法 患者痛感法 X線照片法 電測法：根尖定位儀電測法 原理 根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定 平均為6.5千歐 方法 陰極固定在

6、口腔粘膜 陽極隨器械探入根管 準(zhǔn)確性 第三代定位儀：95.2%根管預(yù)備方法 標(biāo)準(zhǔn)法 基本淘汰 傳統(tǒng)逐步后退法（step-back) 缺點較多 改良逐步后退法（modified step-back) 不銹鋼標(biāo)準(zhǔn)器械常用方法 逐步深入法（step-down, crown-down) 鎳鈦非標(biāo)準(zhǔn)器械均采用此法傳統(tǒng)逐步后退法v 根尖段預(yù)備v 根中段預(yù)備v 根上段敞開v 根管再修整 1確定工作長度：常規(guī)應(yīng)用根尖定位儀ROOT ZX測定工作長度。將距根尖0.51mm處作為根管預(yù)備的工作長度。 2根尖預(yù)備：將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)動器械進(jìn)行根管擴大。順時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，

7、然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經(jīng)清潔后再次插入根管，使用同樣的切削模式擴大根管，直到器械能無阻力地到達(dá)操作長度，換用大一號器械擴大根管。預(yù)備過程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3%過氧化氫液交替沖洗根管（推薦使用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA溶液； 27#注射針頭）。根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2-3個號碼。例如，當(dāng)初尖銼為20#時，主尖銼應(yīng)為30或35#。為防止在預(yù)備過程中發(fā)生根管阻塞，在換用大號 器械之前，可先用小一號器械插入根管內(nèi)，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工

8、作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為： 15#-20# -15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。 3逐步后退預(yù)備：根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號、工作長度減少1mm(0.5mm)的方法敞開，即逐步后退。在逐步后退預(yù)備時，每更換大一號器械前，應(yīng)將主尖銼插入至操作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，防止根管阻塞。 4根管中上部的預(yù)備：根管中上部用G鉆進(jìn)行預(yù)備,順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。應(yīng)用G鉆時

9、需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根管部分，不要進(jìn)入彎曲部分，否則易形成臺階或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。5根管壁的修整：使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至工作長度，使用銼法消使用銼法消除階梯，并用沖洗液潔凈根管。改良逐步后退法根管探查冠方敞開(GG鉆)工作長度測量根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根管再修整1）前期開髓，初步冠部敞開、根管探查及疏通工作長度的確定已完成。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達(dá)工作長度。 #10 20mm#1

10、5 20mm#10 20mm#20 20mm#15 20mm#25 20mm#20 20mm改良逐步后退法的操作步驟預(yù)備要求：1 主尖銼能無阻力進(jìn)入根管至 全工作長度 2 加壓使主尖銼向根尖方向推 進(jìn)，在根尖狹窄部遇到阻力而 無法前進(jìn)4）根中部預(yù)備： 預(yù)備到主尖銼后，每增大一號器械，長度較工作長度減少1毫米。 共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階#25 20mm#30 19mm#25 20mm#35 18mm#25 20mm #40 17mm #25 20mm5）根管冠部預(yù)備： 2或3GG鉆將根管冠部擴大，再用主尖銼回銼 #40 17mm #2 根管上1/3

11、#3 根管上1/3 #25 20mm 逐步后退法優(yōu)點 技術(shù)依從性好，容易掌握 傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用 逐步后退法缺點 銼全長切割面同時工作、較費力 容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象 根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積 容易將感染碎屑推出根尖孔 所需器械較多、交換頻繁、操作耗時基本思路： 根上段清理敞開 根中段清理成形 根尖段清理成形思路優(yōu)勢： 排除了根管入口處狹窄 根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔 利于器械和沖洗液到達(dá)根尖區(qū) 便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑 減少碎屑推出根尖孔 根尖預(yù)備時具有良好的手感反饋傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備逐步深入法機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械逐步深入技術(shù)（step-down technique)冠方預(yù)備根方預(yù)備操作步驟 確定根管入口長度 確定臨時工作長度 確定實際工作長度冠方預(yù)備根方預(yù)備逐步深入達(dá)工作長度并達(dá)主尖銼A.預(yù)估操作長度進(jìn)行G鉆前預(yù)備B、C. G鉆預(yù)備敞開根管中上段D.逐步深入達(dá)臨時工作長度E.逐步深入達(dá)工作長度與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時可減少根管遷移（transportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainless steel,SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成器械的磨損及斷裂 鎳鈦器械 旋轉(zhuǎn)推進(jìn) 逐步深入根管沖洗