血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-陸燁華

1、危重患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 重癥醫(yī)學(xué)科：陸燁華 二一五年五月十四日 1929年，一位名叫Forssman的住院醫(yī)師對(duì)著鏡子經(jīng)自己的左肘前靜脈插入導(dǎo)管，測(cè)量右心房壓力。 具有里程碑意義：應(yīng)用熱稀釋法測(cè)量心輸出量的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的出現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 由一組專業(yè)監(jiān)護(hù)人員通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段，依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理學(xué)和病理生理學(xué)的概念，對(duì)循環(huán)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的測(cè)量與分析，以判斷病人的循環(huán)狀態(tài)。阻力血管毛細(xì)血管容量血管心臟心臟血容量作為動(dòng)力源，維持著血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)把循環(huán)系統(tǒng)分為：阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量、心臟五個(gè)部分。分類 無創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)

2、監(jiān)測(cè)指采用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特點(diǎn)為使用方便、無創(chuàng)。無創(chuàng)監(jiān)測(cè)指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法，特點(diǎn)為及時(shí)、準(zhǔn)確。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓無創(chuàng)血壓心律、心率心率血氧飽和度血氧飽和度無創(chuàng)心排血量心臟超聲 有創(chuàng)動(dòng)脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓中心靜脈壓中心靜脈壓肺動(dòng)脈壓有創(chuàng)心排量心率的監(jiān)測(cè)心率臨床意義正常值60-100次/分反映心臟泵血時(shí)代謝改變、應(yīng)激反應(yīng)、容量改變。心率適當(dāng)增加有助于心輸出量的增加。心率160次/分，心輸出量會(huì)明顯下降。心率臨床意義心率減慢心率減慢原因缺氧酸中毒大量鎮(zhèn)靜劑等藥物因素洋地黃作用輸液過多或速度過快， 導(dǎo)

3、致心臟漲滿應(yīng)用心臟抑制劑等藥物缺氧手術(shù)后創(chuàng)傷、疼痛麻醉劑作用血容量不足體溫升高胃腸脹氣及尿潴留低心排綜合征心率增快心率增快血氧飽和度的監(jiān)測(cè)SPO2的定義 血氧飽和度是指紅細(xì)胞與氧結(jié)合達(dá)到飽和程度的百分?jǐn)?shù)，即血液中含氧的濃度。 正常人體： 動(dòng)脈血的血氧飽和度為98% 靜脈血的血氧飽和度為75%SPO2的臨床意義正常人的血液含氧量（血氧飽和度值）為94%-100%，在94%以下為供氧不足。有學(xué)者將SpO290%定為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn)。SPO290%為低氧血癥（PaO260mmHg）SPO285%為嚴(yán)重低氧血癥（PaO250mmHg）如何正確測(cè)量SPO2 避免周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等。

4、避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波形。 監(jiān)測(cè)前清潔局部皮膚及指（趾）甲，監(jiān)測(cè)時(shí)避免劇烈活動(dòng)。 定時(shí)更換傳感器測(cè)量部位。 傳感器測(cè)試部位皮膚完整和循環(huán)狀況必須良好。 脈搏血氧儀的傳感器不適于接觸粘性膠帶，可導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或誤認(rèn)為被測(cè)皮膚有水泡。 避免監(jiān)測(cè)部位溫度過低。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)血壓的生理意義 SBP：主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持全身血液供應(yīng)。SBP70mmHg，臟器血流減少； SBP50mmHg，易發(fā)生心臟驟停。 DBP：其重要性是維持冠狀動(dòng)脈的血流。 MAP（平均動(dòng)脈壓）：一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值。正常成年人平均動(dòng)脈壓正常值為70-105mmHg。 MAP

5、=舒張壓+1/3脈壓差無創(chuàng)血壓有創(chuàng)動(dòng)脈壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 測(cè)定壓強(qiáng)單位面積上循 環(huán)血液所產(chǎn)生 的壓力袖帶血壓測(cè)定血流單位時(shí)間內(nèi)流出的 血流量?jī)?yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易掌握、適用范圍廣缺點(diǎn)袖帶使用不當(dāng)、聽診間歇、袖帶放氣速度、肥胖、校對(duì)不及時(shí)可造成誤差 無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值1可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力2應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)血壓的突然變化3反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦4有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多（感染、血栓、栓塞、與肝素相關(guān)的的血小板減少癥等） 優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人 嚴(yán)

6、重創(chuàng)傷、失血、休克、MODS 心臟大血管手術(shù) 嗜絡(luò)細(xì)胞瘤 嚴(yán)重高血壓、重危病人 低溫麻醉和控制性降壓 心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí) 呼吸衰竭常做血?dú)夥治稣哂袆?chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用禁忌癥：Allens試驗(yàn)陽性者禁行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺局部皮膚感染者應(yīng)更換穿刺部位Allens試驗(yàn)用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指57次至手掌變白。松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陰性，可以經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入治療；相反，若10s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陽性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不

7、良，不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈行介入治療。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的基本裝置動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管測(cè)壓管道：特制，管壁硬，長度100cm，盡量少的三通沖洗裝置：生理鹽水500ml+肝素0.2ml，壓力袋（保持壓力在300mmHg）以維持2-4ml/h的沖洗有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的基本裝置壓力傳感器（將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電子信號(hào)）床邊監(jiān)護(hù)儀（接受電子信號(hào)并將壓力波形和數(shù)值顯示在示波屏上）動(dòng)脈穿刺途徑橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈腋動(dòng)脈如何保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確換能器歸零換能器的位置保證波形傳輸準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)管道與導(dǎo)管的護(hù)理測(cè)量時(shí)的體位正確的分析常見動(dòng)脈波形故障波形地平動(dòng)脈針尖貼壁管路部分堵塞三通或換能器 中有血或氣泡動(dòng)脈數(shù)值過高或過低換能器的位置無數(shù)值三通轉(zhuǎn)向

8、錯(cuò)誤監(jiān)護(hù)儀與換能 器接頭處松脫動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理 沖洗液為生理鹽水500ml+肝素0.2ml，加壓袋壓力300mmHg 保持管道連接緊密，管道松脫或滑出會(huì)導(dǎo)致大量出血 經(jīng)常檢查管路中有無血及氣泡，三通僅在歸零或采血時(shí)打開 觀察穿刺側(cè)肢體有無缺血（疼痛、蒼白、感覺異常）和腫脹 妥善固定測(cè)壓管路，換能器應(yīng)保持在心房水平 注意無菌操作，抽血盡量集中。薄膜濕、滲血時(shí)及時(shí)更換 拔管指征：末梢缺血、末梢腫脹、導(dǎo)管堵塞、感染動(dòng)脈測(cè)壓管的護(hù)理 穿刺處血腫：拔管后壓迫5-15分鐘，彈力繃帶包扎 管路中回血、血栓：各連接處連接緊密，使用加壓密閉監(jiān)測(cè)裝置，發(fā)現(xiàn)管路中有血塊應(yīng)抽出，不要注回 無回血、任何有肢端灌注不良表

9、現(xiàn)（溫度改變、有色斑）：立即拔除測(cè)壓管 局部感染：無菌操作，盡早拔除導(dǎo)管，必要時(shí)使用抗生素中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)正常值：5-12cmH2O1cmH2O=0.098Kpa=0.735mmHg 1mmHg=1.36cmH2O l右心功能不全l補(bǔ)液補(bǔ)血速度過快、過量l肺循環(huán)阻力增高l血容量不足l用擴(kuò)血管藥物或心功能不全的病人用洋地黃等強(qiáng)心藥后，血管張力降低，血容量相對(duì)不足l病人用嗎啡或安定等鎮(zhèn)靜劑后CVP的臨床意義CVP和血壓的關(guān)系 CVP，血壓，有效血容量不足 CVP ，血壓 ，心功能不全 CVP進(jìn)行性 ，血壓進(jìn)行性 ，嚴(yán)重

10、心功能不全，或心包填塞 CVP正常，血壓 ，心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn) CVP，血壓，周圍血管阻力增大，循環(huán)血量多，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，停止輸血輸液。CVP的適應(yīng)癥 心血管大手術(shù)或引起血流動(dòng)力學(xué)變化較大的手術(shù) 重癥休克病人的手術(shù)或搶救 手術(shù)較大術(shù)中需要大量快速輸血輸液 心血管代償功能不全實(shí)施危險(xiǎn)性較大的手術(shù) 胃腸外高能營養(yǎng) 按起搏器CVP的禁忌癥穿刺局部有感染或腫塊凝血機(jī)制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者插管途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈測(cè)壓方法換能器測(cè)壓零點(diǎn)：腋中線第四肋間中心靜脈置管的并發(fā)癥穿刺局部皮膚感染和血性感染靜脈內(nèi)導(dǎo)管穿破靜脈，造成輸血輸液進(jìn)入胸腔形成氣胸、胸腔積液血管