糖尿病的降脂治療

1、 河南省人民醫(yī)院內(nèi)二內(nèi)分泌科河南省人民醫(yī)院內(nèi)二內(nèi)分泌科 2 2型型DMDM患病率呈全球上升趨勢(shì)，患病率呈全球上升趨勢(shì)，DMDM患患大血管病變者遠(yuǎn)多于非大血管病變者遠(yuǎn)多于非DMDM。DMDM與非與非DMDM比比較，冠心病多較，冠心病多2 28 8倍；腦血管病多倍；腦血管病多4 41010倍；倍；DMDM病人更易于患動(dòng)脈粥樣硬化的病人更易于患動(dòng)脈粥樣硬化的原因，除高糖外，脂質(zhì)代謝異常及胰島原因，除高糖外，脂質(zhì)代謝異常及胰島素抵抗是一重要因素素抵抗是一重要因素糖尿病脂代謝異常與糖尿病脂代謝異常與大血管粥樣硬化大血管粥樣硬化脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí)糖尿病治療的新概念糖尿病治療的新概念“血脂異常

2、防治建議血脂異常防治建議”的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值目標(biāo)值: 冠心病冠心病 總膽固醇總膽固醇 4.68mmol/L(180mg/dl) LDL膽固醇膽固醇 2.6mmol/L(100mg/dl) 非冠心病的高危患者非冠心病的高?；颊撸?總膽固醇總膽固醇 5.2mmol/L(200mg/dl) LDL膽固醇膽固醇 5.72mmol/L 6.24mmol/L 3.64mmol/L 4.16mmol/L 5.20mmol/L 5.72mmol/L 3.12mmol/L 3.64mmol/L 4.68mmol/L 5.20mmol/L 2.60mmol/L 3.12mmol/L 2.60mmol/L （100

3、mg/dl） (120mg/dl) (100mg/dl)美國糖尿病學(xué)會(huì)美國糖尿病學(xué)會(huì)按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序I. 降低LDL膽固醇 首選：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類） 次選：膽酸結(jié)合樹脂II.升高HDL膽固醇 行為改變 -減輕體重 -加強(qiáng)體育鍛煉 -戒煙 煙酸相對(duì)禁忌美國糖尿病學(xué)會(huì)美國糖尿病學(xué)會(huì)按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序III. 降低甘油三脂 -控制血糖，纖維酸衍生物 -他汀類中度有效IV. 混合高脂血癥 首選：改善血糖控制 -加高劑量他汀類藥物 次選：改善血糖控制 -加他汀類及纖維酸類或 -

4、加他汀類和煙酸類 第三線藥物：改善血糖控制 -加樹脂類和纖維酸類糖尿病脂質(zhì)異常血癥的治療策略糖尿病脂質(zhì)異常血癥的治療策略治療糖尿病脂質(zhì)異常血癥的重點(diǎn)： 改變生活方式，這包括改變食譜，增 加運(yùn)動(dòng)量和戒煙等； 控制高血糖 使用調(diào)脂藥物。但有人認(rèn)為，如果 高 血糖得到控制，血脂就可以恢復(fù)到“正 常 ”水平，這是一種錯(cuò)誤的概念。事實(shí) 上，即使血糖已控制在最佳范圍的患 者，其血脂水平仍難達(dá)到理想水平。糖尿病致動(dòng)脈硬化的血脂特點(diǎn)糖尿病致動(dòng)脈硬化的血脂特點(diǎn)LDL-CLDL-C近于正常近于正常低低HDL-CHDL-C（0.9mmol/L2.0mmol/L 2.0mmol/L ）小而密的小而密的LDLLDL和和

5、HDLHDL升高升高餐后脂血癥餐后脂血癥糖尿病脂質(zhì)代謝異常血癥糖尿病脂質(zhì)代謝異常血癥表現(xiàn)型表現(xiàn)型脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常伴有血糖控制尚好，脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常伴有血糖控制尚好，可表現(xiàn)以下幾種類型：可表現(xiàn)以下幾種類型：輕度的混合型高脂血癥（表現(xiàn)型輕度的混合型高脂血癥（表現(xiàn)型bb） 伴輕度的血糖升高伴輕度的血糖升高 過多的過多的VLDLVLDL產(chǎn)生，產(chǎn)生，LpLLpL的活性下降。的活性下降。嚴(yán)重的混合型高脂血癥（嚴(yán)重的混合型高脂血癥（-型）型） 伴血糖控制不好伴血糖控制不好 過多的過多的VLDLVLDL及及CMCM產(chǎn)生產(chǎn)生 LpLLpL活性下降活性下降甘油三脂與糖尿病甘油三脂與糖尿病TG2.3 mmolTG2

6、.3 mmol/L(200ml/dl)/L(200ml/dl)占占303040%40%TG4.5 mmolTG4.5 mmol/L(400ml/dl)/L(400ml/dl)占占10%10%TG11.1 mmolTG11.1 mmol/L(981ml/dl)/L(981ml/dl)極少極少 多可引起急性胰腺炎多可引起急性胰腺炎 酗酒酗酒 合并腎病或甲低合并腎病或甲低 遺傳性遺傳性LpLLpL活性異常，活性異常，APOE2/2APOE2/2位點(diǎn)異常位點(diǎn)異常 血糖控制不良（應(yīng)作為首要點(diǎn)治療）血糖控制不良（應(yīng)作為首要點(diǎn)治療）總的看總的看TGTG升高的并不占絕大多數(shù)升高的并不占絕大多數(shù)糖尿病血脂異常的

7、患病率糖尿病血脂異常的患病率控制良好的控制良好的1 1TDM ：血脂正常：血脂正常2TDM ：通常血脂不正常，但血糖控制可較好：通常血脂不正常，但血糖控制可較好 TC mmolTC mmol/L 5.5/L 5.5 + + 51% M. F.51% M. F. TG 2.0TG 2.0 + + 25% M. 16% F.25% M. 16% F. LDL-C 4.2LDL-C 4.2 + + 29% M. 45% F.29% M. 45% F. HDL-C 0.9 28% M. 10% F.HDL-C 0.9 28% M. 10% F.( (這部分病人血糖控制良好時(shí)，不一定能改善脂代謝異常這部

8、分病人血糖控制良好時(shí)，不一定能改善脂代謝異常) )血脂異常的發(fā)病機(jī)理血脂異常的發(fā)病機(jī)理主要缺陷是：主要缺陷是：FFAFFA輸入肝臟增多輸入肝臟增多肝內(nèi)肝內(nèi)FFAFFA增多使增多使APOB-LPAPOB-LP合成增多合成增多CETPCETP使使CECE與與TGTG在在VLDLVLDL和和HDLHDL之間交換之間交換富含富含TGTG的的HDLHDL和和LDLLDL被被LPLLPL和和HLHL分解代謝分解代謝從而形成小而密的從而形成小而密的LDLLDL和和HDLHDL血脂異常在血脂異常在DMDM中的作用意義中的作用意義-1-1小而密的小而密的LDLLDL更容易被氧化（引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷）更容易被氧

9、化（引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷） 和被巨噬細(xì)胞攝取（促使巨噬細(xì)胞釋放和被巨噬細(xì)胞攝?。ù偈咕奘杉?xì)胞釋放 細(xì)胞活素）致細(xì)胞活素）致ASAS結(jié)合成糖化蛋白結(jié)合成糖化蛋白減少減少LDLLDL與受體結(jié)合的親和力，使與受體結(jié)合的親和力，使LDLLDL在在 血液中堆積血液中堆積血脂異常在血脂異常在DMDM中的作用意義中的作用意義-2-2過多的富含過多的富含TGTG的的LPLP直接被血管內(nèi)膜的巨噬細(xì)胞攝取，促使直接被血管內(nèi)膜的巨噬細(xì)胞攝取，促使 細(xì)胞活素釋放細(xì)胞活素釋放促進(jìn)血栓形成（促進(jìn)血栓形成（PAI-IPAI-I，纖維蛋白溶解，纖維蛋白溶解 作用）作用）小而密的小而密的HDLHDL逆轉(zhuǎn)膽固醇功能缺陷，導(dǎo)致動(dòng)脈

10、內(nèi)膽固逆轉(zhuǎn)膽固醇功能缺陷，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膽固 醇的蓄積醇的蓄積其它機(jī)制（其它機(jī)制（ICAMICAM，LDLOXLDLOX）TGTG作為多變的危險(xiǎn)因子作為多變的危險(xiǎn)因子1717個(gè)研究，個(gè)研究，M 46413 M 46413 非非DMDM觀察觀察8.48.4年（年（24452445事件）事件）F 10684 11.4F 10684 11.4年（年（439439事件）事件）TGTG增加增加1mmol/L1mmol/L使使CHDCHD增加增加 男男 14%14%，女，女 37% 37% （似乎女性對(duì)（似乎女性對(duì)TGTG升高更敏感升高更敏感 是女性致是女性致ASAS的重要原因的重要原因）與糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)因

11、子的多因素的干預(yù)與糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)因子的多因素的干預(yù) LDL-CLDL-C：降低：降低1mmol/L=1mmol/L=減少減少36%RRR36%RRR HDL-CHDL-C：升高：升高0.1mmol/L=0.1mmol/L=減少減少15%RRR15%RRR HbAHbA1 1C C：降低：降低1%=1%=降低降低11%RRR11%RRR SBPSBP：下降：下降10mmHg =10mmHg =降低降低15%RRR15%RRR UKPDSUKPDS總的研究可見，總的研究可見，HbAHbA1 1C C下降的作用最弱下降的作用最弱糖尿病血脂異常治療的策略糖尿病血脂異常治療的策略1.DM1.DM是一種被認(rèn)為是一種被認(rèn)為CHDCHD等同癥等同癥(