室性心動過速的電生理特點(diǎn)與射頻消融治療

1、室性心動過速的電生理特點(diǎn)與室性心動過速的電生理特點(diǎn)與射頻消融治療射頻消融治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心心律失常診治中心張奎俊VT分類分類l心肌梗死后心肌梗死后VTl心肌病心肌病VTl特發(fā)性特發(fā)性VTlARVD VTl其他：其他：LQTs VT， TDP心梗后心梗后VT的機(jī)制的機(jī)制l折返性：由壞死疤痕區(qū)折返性：由壞死疤痕區(qū)內(nèi)的存活心肌參與形成；內(nèi)的存活心肌參與形成；可能有多個(gè)出口；圍繞可能有多個(gè)出口；圍繞疤痕區(qū)的折返少見。疤痕區(qū)的折返少見。l局灶性？局灶性？VT消融消融治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀l心梗后心梗后VT、心肌

2、病、心肌病VT的消融效果較差的消融效果較差l特發(fā)性特發(fā)性VT絕大多數(shù)（絕大多數(shù)（87%95%）可被）可被RFCA根治根治lARVD等基本不進(jìn)行等基本不進(jìn)行RFCA心梗后心梗后VT的射頻消融的射頻消融l近期成功率低（平均近期成功率低（平均59*1，在血流動力學(xué)耐，在血流動力學(xué)耐受性好的患者也只達(dá)受性好的患者也只達(dá)54%66%*2）l遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高（即使單形遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高（即使單形VT亦達(dá)亦達(dá)20%30%*3）*1,Borggrefe M. 1997*2,Stevenson WG. 2000*3, Willems S. 2000傳統(tǒng)標(biāo)測下傳統(tǒng)標(biāo)測下VT消融成功的前提消融成功的前提lVT可被可被EPs重

3、復(fù)誘發(fā)重復(fù)誘發(fā)l發(fā)作時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定發(fā)作時(shí)血流動力學(xué)穩(wěn)定l持續(xù)時(shí)間足夠長持續(xù)時(shí)間足夠長l非多形性非多形性VTlVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處存在的主要障礙存在的主要障礙l心梗后心梗后VT及及心肌病心肌病VT的復(fù)雜性及血流動力學(xué)的復(fù)雜性及血流動力學(xué)常不穩(wěn)定常不穩(wěn)定l現(xiàn)有標(biāo)測技術(shù)的局限性現(xiàn)有標(biāo)測技術(shù)的局限性l消融手段的制約（消融手段的制約（RF損傷灶表淺，其余能量損傷灶表淺，其余能量不成熟）不成熟）目前標(biāo)測定位的主要手段目前標(biāo)測定位的主要手段l激動順序標(biāo)測激動順序標(biāo)測l起搏標(biāo)測起搏標(biāo)測l隱匿性拖帶隱匿性拖帶l孤立的舒張中期電位（孤立的舒張中期電位（MD

4、P）l伴隱匿性融合的拖帶時(shí)起搏后間歇的分析伴隱匿性融合的拖帶時(shí)起搏后間歇的分析l比較伴隱匿性融合的拖帶時(shí)刺激信號比較伴隱匿性融合的拖帶時(shí)刺激信號QRS間的潛伏間的潛伏期及期及VT時(shí)時(shí)MDPQRS間期間期經(jīng)經(jīng)CS的心外膜標(biāo)測的心外膜標(biāo)測l優(yōu)點(diǎn)：有助于縮小標(biāo)測優(yōu)點(diǎn)：有助于縮小標(biāo)測范圍，尤其對心外膜下范圍，尤其對心外膜下的的VT有幫助有幫助l缺點(diǎn)：可操作性差；精缺點(diǎn)：可操作性差；精確度低；應(yīng)用范圍小確度低；應(yīng)用范圍小CARTOl優(yōu)點(diǎn)：直接接觸；準(zhǔn)確優(yōu)點(diǎn)：直接接觸；準(zhǔn)確性較高；可在心外膜標(biāo)性較高；可在心外膜標(biāo)測；也可在竇律下標(biāo)測；測；也可在竇律下標(biāo)測；縮短縮短X線照射時(shí)間。線照射時(shí)間。l缺點(diǎn)：不適于血

5、流動力缺點(diǎn)：不適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性VT。心內(nèi)非接觸式標(biāo)測心內(nèi)非接觸式標(biāo)測l優(yōu)點(diǎn)：直觀；優(yōu)點(diǎn)：直觀；操作快捷；操作快捷；特別適于血流動力學(xué)不特別適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性穩(wěn)定或非持續(xù)性VT；準(zhǔn)；準(zhǔn)確性較高；減少確性較高；減少X線照射。線照射。l缺點(diǎn)：不能反映心外膜缺點(diǎn)：不能反映心外膜激動情況；部分技術(shù)待激動情況；部分技術(shù)待完善。完善。VT射頻射頻消融手段的改進(jìn)消融手段的改進(jìn)l生理鹽水沖洗下生理鹽水沖洗下RFCAl同部位短間隔重復(fù)消融同部位短間隔重復(fù)消融l心外膜消融心外膜消融其他的消融技術(shù)其他的消融技術(shù)l化學(xué)、激光和冷凝化學(xué)、激光和冷凝: 損傷灶大，但范圍難控制

6、，損傷灶大，但范圍難控制，并發(fā)癥嚴(yán)重。并發(fā)癥嚴(yán)重。l微波和超聲：損傷灶較微波和超聲：損傷灶較RF深大，但換能器工深大，但換能器工藝技術(shù)待完善。藝技術(shù)待完善。特發(fā)性室性心動過速的射頻消融特發(fā)性室性心動過速的射頻消融 目前為臨床首選治療措施目前為臨床首選治療措施IVT的分類的分類l特發(fā)性右室流出道室速：特發(fā)性右室流出道室速：1，反復(fù)發(fā)作的單形，反復(fù)發(fā)作的單形性室速（性室速（RMVT）；）；2，右室流出道室速右室流出道室速（RVOT）。）。l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）l也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感性室性心動過速（性室性心動過速（ve

7、rapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心動過速（或腺苷敏感性室性心動過速（adenosin-sensitive VT）。）。IVT類型類型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特發(fā)性室速（ILVT）IVT類型類型l右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT-VT） 反復(fù)性單形性室速(RMVT)最多見 少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運(yùn)動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運(yùn)動誘發(fā)性室速發(fā)生機(jī)制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)此型男女均較多見，女性略多RVOT和和RMVT的起源部位的起源部位間隔側(cè)游離壁側(cè)IVT類型類型l左室特發(fā)性室速（左室特發(fā)性室速（ILVT）多數(shù)起源于左室中后

8、間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域左室流出道部位發(fā)生機(jī)制以折返機(jī)制為主中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速IVT的體表心電圖定位的體表心電圖定位lRBBB型型VT（ILVT）電軸左偏電軸右偏l左室流出道VTl左室游離壁VTlLBBB形形VT（RVOT）電軸右偏或正常電軸左偏RVOT VTRMVTILVTIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏I(xiàn)VT的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制l折返性機(jī)制：主要發(fā)生于LV的左后分支處l自律性機(jī)制：見于RV，亦可發(fā)生于LVl觸發(fā)活動機(jī)制：多發(fā)生于RVOT，亦可見于LV。射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消

9、融前心內(nèi)電生理檢查lIVT的誘發(fā)的誘發(fā)誘發(fā)特點(diǎn)與VT機(jī)制的關(guān)系 RVA 80-90%, RVOT 10%, LV 5%lIVT的室房（的室房（VA）傳導(dǎo)）傳導(dǎo) 1 1：1 1，2 2：1 1，文氏，比例不固定的不，文氏，比例不固定的不 完全性完全性VAVA阻滯，完全性阻滯，完全性VAVA分離分離鑒別診斷l(xiāng)室上性心動過速射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l常規(guī)準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備l程序刺激方案程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分級遞增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激射頻消融前心內(nèi)電生理檢查射頻消融前心內(nèi)電生理檢查l程序刺激方案（續(xù)）程序刺激方案（續(xù)）右室心尖部

10、S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分級遞增刺激右室流出道刺激左室刺激異丙腎上腺素激發(fā)刺激心內(nèi)標(biāo)測方法心內(nèi)標(biāo)測方法l激動順序標(biāo)測法激動順序標(biāo)測法l起搏標(biāo)測法起搏標(biāo)測法l竇律下蒲氏電位標(biāo)測法竇律下蒲氏電位標(biāo)測法IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVILVT激動順序標(biāo)測，大頭電極可激動順序標(biāo)測，大頭電極可記錄到記錄到P電位，此處消融成功電位，此處消融成功RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進(jìn)行起搏標(biāo)測（右）部以相同頻率進(jìn)行起搏標(biāo)測（右）IVT射頻消融射頻消融l導(dǎo)管的選用導(dǎo)管的選用lILVT標(biāo)測與消融標(biāo)測與消融激動順序標(biāo)測（為主）激

11、動順序標(biāo)測（為主）起搏標(biāo)測lRVOT-VT標(biāo)測與消融標(biāo)測與消融起搏標(biāo)測（為主）激動標(biāo)測激動標(biāo)測 IVT射頻消融射頻消融l消融成功標(biāo)志（消融終點(diǎn)）消融成功標(biāo)志（消融終點(diǎn)）放電后VT終止或室早消失消融后即刻及30分鐘內(nèi)，反復(fù)重復(fù)原誘發(fā)條件并經(jīng)靜點(diǎn)異丙腎上腺素均不能誘發(fā)VTIVT射頻消融射頻消融l頻發(fā)性室性早搏的消融頻發(fā)性室性早搏的消融 一般處理 射頻消融治療的適應(yīng)證 射頻消融方法l體表心電圖定位l心內(nèi)膜標(biāo)測與消融方法IVT射頻消融射頻消融l儀器和消融方法儀器和消融方法溫控法非溫控法l成功率及隨訪成功率及隨訪l并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥及預(yù)防A-VB 心肌穿孔，心包填塞 室顫及其他IVT射頻消融射頻消融l影響成功率的因素影響成功率的因素儀器設(shè)備、方法學(xué)的掌握及操作技巧熟練程度 VT起源部位 解剖變異 VT誘發(fā)條件及血流動力學(xué)狀態(tài)靶點(diǎn)定位精確度、消融導(dǎo)管與心內(nèi)膜貼靠狀況、溫控導(dǎo)管的應(yīng)用新的標(biāo)測系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)論結(jié)論l總體而言，射頻消融治療總體而言