病毒性腦炎指南

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infections of the Central Nervous System)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科問題一：是不是感染性疾??？問題一：是不是感染性疾??？中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的常見癥狀及體征： 發(fā)熱發(fā)熱 意識障礙意識障礙 抽搐抽搐 腦膜刺激征腦膜刺激征 局限性神經(jīng)損害體征局限性神經(jīng)損害體征 區(qū)分兩個名詞：區(qū)分兩個名詞： 腦炎腦炎 腦病腦病引發(fā)腦病的常見病因：引發(fā)腦病的常見病因： 代謝性疾病代謝性疾病 藥物過量和酒精中毒藥物過量和酒精中毒 鑒別點(diǎn)：鑒別點(diǎn)： 一般缺少發(fā)熱病史一般缺少發(fā)熱病史 腦脊液缺乏

2、特異性改變腦脊液缺乏特異性改變 影像學(xué)無相關(guān)改變影像學(xué)無相關(guān)改變 問題二：什么部位的感染？問題二：什么部位的感染？n腦膜炎腦膜炎n腦炎腦炎n腦膜腦炎腦膜腦炎n脊髓炎脊髓炎n腦脊髓膜炎腦脊髓膜炎n腦膿腫腦膿腫n硬膜下膿腫硬膜下膿腫n硬膜外膿腫硬膜外膿腫n顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎易透入易透入炎癥時達(dá)有效濃度炎癥時達(dá)有效濃度炎癥時達(dá)一定濃度炎癥時達(dá)一定濃度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素頭孢呋辛頭孢呋辛氨基糖苷類氨基糖苷類二性霉素二性霉素B B磺胺藥磺胺藥氨芐西林氨芐西林頭孢噻肟頭孢噻肟耐酶青霉素類耐酶青霉素類多拈菌素類多拈菌素類甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林頭孢曲松頭孢曲

3、松第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素林可霉素林可霉素異煙肼異煙肼培氟沙星培氟沙星頭孢他啶頭孢他啶萬古霉素萬古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢哌酮頭孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星頭孢毗肟頭孢毗肟酮康唑酮康唑800800mgmg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亞胺培南亞胺培南頭孢匹羅頭孢匹羅氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美羅培南美羅培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血腦屏障的情況抗生素透入血腦屏障的情況問題三：病原體是什么？問題三：病原體是什么？ 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生蟲寄生蟲 其它其它 概述概述一、概念一、概念 : :中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4、感染：指各種生物性病原中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體（包括病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或系統(tǒng)實(shí)質(zhì)、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。二、分類二、分類（一）根據(jù)受累的部位分為三類：（一）根據(jù)受累的部位分為三類：1. 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎： 主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì)。2. 腦膜炎、腦脊膜炎：腦膜炎、腦脊膜炎： 主要侵犯腦膜。主要侵犯腦膜。3. 腦膜腦炎：腦膜腦炎： 腦實(shí)

5、質(zhì)與腦膜合并受累。腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累。（二）根據(jù)病原體分：（二）根據(jù)病原體分： 病毒性、病毒性、 細(xì)菌性、細(xì)菌性、 真菌性、真菌性、 寄生蟲性等。寄生蟲性等。（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分：（三）根據(jù)發(fā)病情況和病程分： 急性、亞急性、慢性。急性、亞急性、慢性。（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分：（四）根據(jù)病理特點(diǎn)分： 包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）根據(jù)流行情況分：（五）根據(jù)流行情況分： 流行性、散發(fā)性等。流行性、散發(fā)性等。三、病原體感染途徑三、病原體感染途徑n血行感染血行感染n直接感染直接感染n神經(jīng)干逆行感染神經(jīng)干逆行感染病毒性腦炎臨床指南病毒性腦炎臨床指南

6、Viral encephalitis: a clinicians guidePractical Neurology 2007;7:288-305University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology 病原學(xué)病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類 ）皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒病毒, , 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒, , 人類皰疹病毒人類皰疹病毒 type

7、s 6 & 7腸道病毒腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses enteroviruses 70 & 71, 70 & 71, 脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒, ,其它其它(rarer causes) Influenza viruses, Influenza viruses, 腺病毒腺病毒, , 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒 按地緣分類按地緣分類美洲美洲西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,圣路

8、易斯腦炎圣路易斯腦炎, ,委內(nèi)瑞拉腦炎委內(nèi)瑞拉腦炎, , 東部東部& &西部馬腦炎西部馬腦炎, ,科羅拉多蜱熱病毒腦炎科羅拉多蜱熱病毒腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病歐洲歐洲/中東中東蜱生腦炎蜱生腦炎, ,西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病非洲非洲西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,立夫特山谷熱病毒腦炎立夫特山谷熱病毒腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病亞洲亞洲日本腦炎日本腦炎, ,西尼羅河腦炎西尼羅河腦炎, ,登革熱登革熱, ,狂犬病狂犬病大洋洲大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎澳洲墨萊溪谷腦炎, ,日本腦炎日本腦炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn): : 腦組織活檢或

9、尸體解剖腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱發(fā)熱 劇烈頭痛劇烈頭痛 意識水平下降意識水平下降 腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)：腦部炎癥的標(biāo)志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞腦脊液出現(xiàn)炎性細(xì)胞 影像學(xué)改變影像學(xué)改變發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病毒對細(xì)胞的直接損害病毒對細(xì)胞的直接損害+ +感染后免疫反應(yīng)感染后免疫反應(yīng)腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累腦實(shí)質(zhì)和神經(jīng)元細(xì)胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎部分血管出現(xiàn)嚴(yán)重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制感染后脫髓鞘也參與損傷機(jī)制HSV-1HSV-1感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜感染首先出現(xiàn)在口腔粘膜唇皰疹、潰瘍唇皰疹、潰瘍 血清學(xué)研究表明血清學(xué)研究表明90%90%的成年人

10、曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)沿三叉神經(jīng)向心性穿行到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)潛伏感染潛伏感染大約大約70%70%的的HSV-1HSV-1腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體，腦炎患者體內(nèi)存在病毒抗體， 這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。這說明病毒的再度活化在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮很大作用。問題：問題： 究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)究竟是半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化還是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)存在病毒感染？內(nèi)存在病毒感染？病理病理HSV-1HSV-1感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血感染后顳葉斑點(diǎn)狀出血因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標(biāo)本A A圖

11、：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)圖：血管周圍大量炎性細(xì)胞浸潤：巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞。細(xì)胞。B B圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞圖：高倍視野下小膠質(zhì)細(xì)胞和死亡的神經(jīng)元細(xì)胞病理病理流行病學(xué)流行病學(xué)年發(fā)病率：年發(fā)病率：510 510 per 100 000per 100 000低齡和高齡人群發(fā)病率高低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高節(jié)肢動物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSVHSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，腦炎在可確診的腦炎中，最為常見， 年發(fā)病率為年發(fā)病率為1 1 in 250 000 to 500 000in 250 000 to 500

12、000 90% 90%為為HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%為為HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染診斷思路診斷思路 何時開始考慮腦炎診斷何時開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進(jìn)展癥狀：高熱進(jìn)展癥狀：高熱 頭痛頭痛 惡心惡心 嘔吐嘔吐 意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一項基于一項基于9393例單皰腦炎患者的研究表明：例單皰腦炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院時發(fā)熱；的患者入院時發(fā)熱； 76%76%的患者出現(xiàn)定向力障礙；的患者出現(xiàn)定向力障礙； 59%59%的患者

13、出現(xiàn)語言功能障礙；的患者出現(xiàn)語言功能障礙； 41%41%的患者出現(xiàn)行為改變；的患者出現(xiàn)行為改變； 33%33%的患者出現(xiàn)癲癇。的患者出現(xiàn)癲癇。 出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：提示： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能腦炎漏診的原因腦炎漏診的原因：錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)

14、的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查亞急性和慢性病毒性腦炎的病因亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：存在免疫缺陷的患者：（HIVHIV、器官移植、惡性腫

15、瘤、免疫抑制治療）、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘水痘- -帶狀皰疹病毒（多灶性白質(zhì)腦?。畎捳畈《荆ǘ嘣钚园踪|(zhì)腦病）巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒人類皰疹病毒-8-8腸道病毒腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┤轭^多瘤空泡病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。﹣喖毙院吐圆《拘阅X炎的病因亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：免疫功能正常的患者：乳頭多瘤病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┤轭^多瘤病毒（進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。┞檎畈《荆▉喖毙杂不匀X炎，麻疹病毒（亞急性硬化性全腦炎， 發(fā)生于首次感染多年以后）發(fā)

16、生于首次感染多年以后）風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見風(fēng)疹病毒（進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎，非常罕見）診斷思路診斷思路 重要的病史特征重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價值的線對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價值的線索，即使對于意識障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都索，即使對于意識障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助?？梢蕴峁椭?。詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。群是否有人出疹。對于意識清楚的患者，詢問患者是

17、否存在幻嗅，這可對于意識清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累能提示患者額顳葉受累異地旅行史：異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應(yīng)亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應(yīng)考慮日本腦炎和登革熱；考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。非洲旅行歸來的患者，應(yīng)考慮腦型瘧疾。動物接觸史：動物接觸史：在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的在美國，數(shù)次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。病鳥引起的。診斷思路診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn)重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢檢查氣道是否通暢評價并記錄患者意識水平評價并記錄患者意識水平

18、迅速處理感染并發(fā)癥迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼注射針眼 提示靜脈內(nèi)用藥；提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚皮膚KaposiKaposiss肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- - 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染播散性組織胞漿菌病、隱球菌感

19、染生殖器生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 檢查癲癇相關(guān)體征檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征半球體征 遲緩性麻痹遲緩性麻痹 震顫震顫耳聾耳聾 腮腺炎病毒感染或立克次體感染腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎伴隨神經(jīng)根炎 - - 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染腦干腦炎診斷線索腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累后組顱神經(jīng)受累肌陣攣肌陣攣交感神經(jīng)癥狀交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征閉鎖綜合征腦干腦干MRI

20、MRI改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化改變，伴基底部腦膜強(qiáng)化診斷思路診斷思路 初期檢查初期檢查外周血細(xì)胞計數(shù)外周血細(xì)胞計數(shù) 白細(xì)胞增多或減少，白細(xì)胞增多或減少， EBEB病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，病毒感染可見非典型淋巴細(xì)胞，低血鈉低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 見于腮腺炎病毒感染見于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗體檢查抗體檢查 尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者的患者 診斷思路診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是腰穿檢查

21、的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及礎(chǔ)確定抗感染策略以及進(jìn)一步腦脊液培養(yǎng)及PCRPCR檢查的檢查的方向方向注意：注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進(jìn)行應(yīng)首先進(jìn)行CTCT檢查檢查 CT scan with contrast of a middle-aged ma

22、n with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 如果如果C

23、TCT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1 1到到2 2個小時之內(nèi)完成。個小時之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CTCT檢查檢查如果如果CTCT檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細(xì)菌檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細(xì)菌及抗病毒治療。對于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始及抗病毒治療。對于細(xì)菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤之間如果延誤6 6小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對于單皰

24、腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2 2天，天，將影響預(yù)后。將影響預(yù)后。對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病

25、毒治療開始一周以后，病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有仍有80%80%可以在腦脊液中得到可以在腦脊液中得到PCRPCR陽性結(jié)果。陽性結(jié)果。病毒性腦病毒性腦膜腦炎膜腦炎急性細(xì)急性細(xì)菌性腦菌性腦膜炎膜炎結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎真菌性真菌性腦膜炎腦膜炎正常正常開放壓開放壓N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200200mmmm顏色顏色清清混濁混濁混濁混濁/ /黃黃清清/ /混濁混濁清清細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)mm3mm35-10005-1000100-100-500005000025-50025-5000-10000-100055分類分類淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞中性粒中性

26、粒細(xì)胞細(xì)胞淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞胞淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞胞淋巴淋巴細(xì)胞細(xì)胞腦脊液、腦脊液、/ /血漿血漿含糖量含糖量比值比值正常正常低低低、很低、很低低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.45診斷思路診斷思路 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、培養(yǎng)、 PCRPCR、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。腦脊液腦脊液PCRPCR所有患者：所有患者：單純皰疹病毒單純皰疹病毒-1-1，單純皰疹病毒，單純皰疹病毒-2-2，水痘帶狀皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒EVEV

27、病毒病毒依據(jù)已有證據(jù)選擇：依據(jù)已有證據(jù)選擇：e-be-b病毒病毒/ /巨細(xì)胞病毒（特別對于免疫缺陷換則）巨細(xì)胞病毒（特別對于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹麻疹特殊環(huán)境特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗抗體試驗病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑病毒性腦炎病原學(xué)檢測路徑診斷思路診斷思路 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 MRI MRI比比CTCT更為敏感，表現(xiàn)更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期早期MRIMRI可能表現(xiàn)正常，而可能表現(xiàn)正常，而DWIDWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改

28、變可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 核磁增強(qiáng)核磁增強(qiáng)診斷思路診斷思路 電生理檢查電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。波幅慢波。 過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲過去曾認(rèn)為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染癇樣放電提示合胞體病毒感染治療治療三原則：三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情以控制病情控制早期并發(fā)癥控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲

29、發(fā)性并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：腦炎病人標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)措施包括：面罩吸氧面罩吸氧靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理意識障礙病人應(yīng)早期由意識障礙病人應(yīng)早期由ICUICU小組進(jìn)行評價并盡小組進(jìn)行評價并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至快轉(zhuǎn)運(yùn)至ICUICU病房病房問題一：何時開始阿昔洛韋治療問題一：何時開始阿昔洛韋治療在發(fā)達(dá)國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與在發(fā)達(dá)國家，免疫功能健全的患者應(yīng)盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依阿昔洛韋治療，為避免可能出現(xiàn)的延誤，當(dāng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時，要據(jù)患者

30、的臨床表現(xiàn)高度懷疑病毒性腦炎時，要立即開始治療。立即開始治療。但在發(fā)展中國家，治療所需的費(fèi)用是個重要問但在發(fā)展中國家，治療所需的費(fèi)用是個重要問題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引題，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能由其他原因引起。起。阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：劑量： 10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次， 可使致命性風(fēng)險從可使致命性風(fēng)險從70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在腎功能損害的風(fēng)險，應(yīng)保證足夠的液由于存在腎功能損害的風(fēng)險，應(yīng)保證足夠的液體入量并

31、檢測腎功能。個別患者出現(xiàn)骨髓抑制、體入量并檢測腎功能。個別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷肝功能損傷問題二：何時停止阿昔洛韋治療問題二：何時停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程常規(guī)療程14-2114-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰穿檢查，如果穿檢查，如果PCRPCR仍可檢測出單純皰疹病毒，仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征

32、符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少少1010天。天。輔助治療輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。壓。近期研究證實(shí)，即使對于沒有明顯腦水腫的患近期研究證實(shí)，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎急性病毒性腦炎單皰腦炎單皰腦炎-1-1，-2-2阿昔洛韋阿昔洛韋水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒腦炎腦炎

33、阿昔洛韋阿昔洛韋+ +皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素人類皰疹病毒人類皰疹病毒6 6型腦型腦炎炎甘昔洛韋、膦甲酸甘昔洛韋、膦甲酸亞急性亞急性/ /慢性腦炎慢性腦炎免疫缺陷患者免疫缺陷患者水痘水痘- -帶狀皰疹病毒帶狀皰疹病毒阿昔洛韋阿昔洛韋巨細(xì)胞病毒腦炎巨細(xì)胞病毒腦炎更昔洛韋更昔洛韋麻疹包涵體腦炎麻疹包涵體腦炎利巴韋林利巴韋林腸道病毒腦炎腸道病毒腦炎普來可那立，免疫普來可那立，免疫球蛋白球蛋白癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動增加、酸未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動增加、酸中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱壓，這一中毒和血管舒張，進(jìn)而進(jìn)一步增高顱

34、壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。過程不斷循環(huán)，造成嚴(yán)重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸氮卓類藥物控制，則可以進(jìn)行氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇機(jī)輔助呼吸，在嚴(yán)密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療藥物治療標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：標(biāo)準(zhǔn)的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部患者頭部高于足部3030；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以

35、短時間降低顱內(nèi)壓；滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓；降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險運(yùn)動受限的患者應(yīng)給與彈力襪；運(yùn)動受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險的患者，可預(yù)防性對于沒有明確顱內(nèi)出血風(fēng)險的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身規(guī)律的翻身預(yù)后預(yù)后預(yù)后不佳的危險因素：預(yù)后不佳的危險因素：年齡大于年齡大于6060歲的患者歲的患者入院時昏迷，特別是評分小于入院時昏迷，特別是評分小于6 6分的患分的患 者者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過

36、長，特別是超過長，特別是超過2 2天的患者天的患者 三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神三分之二的存活患者遺留神經(jīng)精神后遺癥，包括：后遺癥，包括： 記憶力缺陷（記憶力缺陷（69%69%）；）； 性格或行為改變（性格或行為改變（45%45%）；）； 言語障礙（言語障礙（41%41%）；）； 癲癇（癲癇（25%25%）懷疑腦炎懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R水平下降行為異?；蛞庾R水平下降新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作局灶性神經(jīng)體征局灶性神經(jīng)體征伴伴/不伴腦膜炎不伴腦膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT檢查？檢查？Glasgow12或意識水平進(jìn)行性下降或意識水平進(jìn)行性下降或新出現(xiàn)的癲癇

37、發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或新出現(xiàn)的癲癇發(fā)作，或局灶性神經(jīng)體征，或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制或視神經(jīng)乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷移位或其他占位性損傷開始試驗性治療：開始試驗性治療：抗病毒抗病毒+抗細(xì)菌抗細(xì)菌適時復(fù)查適時復(fù)查CT及腰穿及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學(xué)檢查YesNoNoYes？如果患者意識清楚如果患者意識清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎考慮腦膜炎并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進(jìn)行下一并依據(jù)不列顛感染協(xié)會指南進(jìn)行下一步處置步處置細(xì)菌性腦膜炎治療指南細(xì)菌性

38、腦膜炎治療指南 美國感染性疾病協(xié)會美國感染性疾病協(xié)會 （IDSA)IDSA)制定制定 20042004年年 懷疑細(xì)菌性腦膜炎懷疑細(xì)菌性腦膜炎 是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況水腫；意識改變；局部神經(jīng)功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況 血培養(yǎng)和腰穿血培養(yǎng)和腰穿STAT 血培養(yǎng)血培養(yǎng)STAT 地塞米松地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療經(jīng)驗抗菌治療 地塞米松地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療經(jīng)驗抗菌治療 頭部頭部CT檢查結(jié)果陰性檢查結(jié)果陰性CSF結(jié)果支持細(xì)菌性腦膜炎結(jié)果支持細(xì)菌

39、性腦膜炎 腰穿腰穿 CSF革蘭染色陽性革蘭染色陽性地塞米松地塞米松+經(jīng)驗抗菌治療經(jīng)驗抗菌治療 地塞米松地塞米松+針對性抗菌治療針對性抗菌治療 否否是是是是是是否否 一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時采一旦懷疑是急性細(xì)菌性腦膜炎，必須及時采血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看血送細(xì)菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看CSF檢查結(jié)檢查結(jié)果是否支持臨床診斷。果是否支持臨床診斷。 部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即部分病人，懷疑細(xì)菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），下醫(yī)囑），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做檢查。那些先做CT檢查或因其檢查

40、或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做前或送去做CT檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立檢查前，應(yīng)先取血做細(xì)菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。即給予抗菌藥物和其它輔助治療。 經(jīng)驗抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種經(jīng)驗抗菌治療可根據(jù)患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但是治療前培養(yǎng)和革蘭氏染色結(jié)果陽性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和的血培養(yǎng)和CSF結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低結(jié)果（如升高的白細(xì)胞數(shù)，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性

41、腦的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細(xì)菌性腦膜炎提供依據(jù)。膜炎提供依據(jù)。 懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做懷疑細(xì)菌性腦膜炎的成年患者哪些應(yīng)先做CT檢查再做腰穿檢查再做腰穿 免疫低下免疫低下愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作新近癲癇發(fā)作1周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時間較長周內(nèi)有發(fā)作，某些權(quán)威認(rèn)為癲癇持續(xù)時間較長不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿分鐘再做腰穿視盤水腫視盤水腫提示存在顱內(nèi)壓升高提示存在顱內(nèi)壓升高意識不正常

42、意識不正常 局部神經(jīng)缺陷局部神經(jīng)缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等下肢輕癱等哪些特定的哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌診斷試驗可用于確定細(xì)菌性腦膜炎致病菌 開放的顱內(nèi)壓一般在開放的顱內(nèi)壓一般在200500mm水柱之間水柱之間 未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者，未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎患者，WBC計數(shù)升高，一般在計數(shù)升高，一般在10005000 個個/mm3范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于或高于10000個個 /mm3） 細(xì)菌性腦膜炎患者的細(xì)菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜

43、中性粒細(xì)胞為主，占中一般以嗜中性粒細(xì)胞為主，占 80%95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者的患者CSF 中淋巴細(xì)胞為主中淋巴細(xì)胞為主 大約大約50%60%的病人的病人CSF中糖濃度中糖濃度40mg/dl 幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的蛋白濃度都是升高的 未給予抗菌治療的患者其未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%85% 革蘭氏染色革蘭氏染色 社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%90% 通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率

44、可增高近百倍。通過細(xì)菌離心技術(shù)，革蘭氏染色細(xì)菌發(fā)現(xiàn)率可增高近百倍。 革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān)革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有關(guān) 對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到對已經(jīng)使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。 推薦：推薦： 懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時均做懷疑患者是細(xì)菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色革蘭氏染色 對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療 研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前研究結(jié)果表明，不良預(yù)后與開始抗菌治療前CSF中存在大中存在大 量抗原或大量微生物有關(guān)量抗原或大量微生物有關(guān) 給

45、予抗菌治療給予抗菌治療24小時后小時后CSF中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系中細(xì)菌仍未清除是產(chǎn)生神經(jīng)系 統(tǒng)后遺癥的一個高危因素統(tǒng)后遺癥的一個高危因素 一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌一旦懷疑或確診為細(xì)菌性腦膜炎，應(yīng)盡可能快的給予抗菌 治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時，應(yīng)在入院前就給予抗治療?；颊哂屑?xì)菌性腦膜炎癥狀時，應(yīng)在入院前就給予抗 菌藥物治療菌藥物治療 另一項顯示當(dāng)患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分另一項顯示當(dāng)患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分10 級以下而及時得到抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活級以下而及時得到抗菌治療，在神經(jīng)病學(xué)治療結(jié)果和存活 方面都有受益方面都有受益

46、成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法 致病菌致病菌推薦治療推薦治療備選治療備選治療肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌萬古霉素萬古霉素+三三代頭孢代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌三代頭孢三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南氟喹諾酮類、氨曲南單核細(xì)菌增多單核細(xì)菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨芐西林或青氨芐西林或青霉素霉素4復(fù)方新諾明、美洛培南復(fù)方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌無乳鏈球菌氨芐西林或青氨芐西林或青霉素霉素三代頭孢三代頭孢流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌三代頭孢三代頭孢氯

47、霉素、頭孢吡肟、美洛培氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類南、氟喹諾酮類大腸桿菌大腸桿菌三代頭孢三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟 易感因素易感因素常見致病菌常見致病菌推薦抗菌治療推薦抗菌治療年齡年齡1個月個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯細(xì)胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類苷類123個月個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球

48、菌、嗜血流感桿菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭萬古霉素聯(lián)合三代頭孢孢250歲歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭萬古霉素聯(lián)合三代頭孢孢50歲歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需單核細(xì)菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢林聯(lián)合三代頭孢 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經(jīng)驗抗菌治療 腦外傷腦外傷顱底骨折顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群群溶血性鏈球菌溶血性鏈

49、球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢萬古霉素聯(lián)合三代頭孢開放性腦外開放性腦外傷傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經(jīng)外科術(shù)神經(jīng)外科術(shù)后后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌固酶陰性葡萄球菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南

50、萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流腦脊液分流術(shù)后術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶萬古霉素聯(lián)合美洛培南萬古霉素聯(lián)合美洛培南易感因素易感因素常見致病菌常見致病菌推薦抗菌治療推薦抗菌治療 細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義 當(dāng)當(dāng)CSF革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或CSF的細(xì)的細(xì) 菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球

51、菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應(yīng)用地塞米松。 已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此 時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。時應(yīng)用地塞米松未必改善預(yù)后。 其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分 有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，有些權(quán)威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松， 原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。 細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)選用哪些針對性抗菌藥細(xì)菌性腦膜炎致病菌確定后，應(yīng)選用哪

52、些針對性抗菌藥 針對性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜針對性抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外藥敏結(jié)果及腦膜炎癥時進(jìn)入炎癥時進(jìn)入CSF的量（不論是動物實(shí)驗?zāi)Ｐ瓦€是從患的量（不論是動物實(shí)驗?zāi)Ｐ瓦€是從患者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定。者身上收集的資料）的基礎(chǔ)上確定。 頭孢菌素類頭孢菌素類 三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜炎三代頭孢菌素可有效治療細(xì)菌性腦膜炎 B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產(chǎn)內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和內(nèi)酰胺酶菌株的出現(xiàn)和 對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結(jié)果時，推薦使用對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結(jié)果時，推薦使用 三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)

53、驗治療藥物三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經(jīng)驗治療藥物 對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感 的菌株（的菌株（MIC0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療），也推薦用三代頭孢治療 三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克 雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效 四代頭孢菌素四代頭孢菌素對于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡對于腸桿菌屬細(xì)菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡 肟比三代頭孢體外活性更強(qiáng)，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦肟比三代頭孢體

54、外活性更強(qiáng)，臨床用于治療這些細(xì)菌引起的腦 膜炎已取得成功，是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。膜炎已取得成功，是治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。 萬古霉素萬古霉素 如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等），如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等）， 則不推薦應(yīng)用萬古霉素。則不推薦應(yīng)用萬古霉素。 即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng)用萬古霉即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細(xì)菌，應(yīng)用萬古霉 素時要聯(lián)合一個三代頭孢，不能單獨(dú)應(yīng)用萬古霉素。素時要聯(lián)合一個三代頭孢，不能單獨(dú)應(yīng)用萬古霉素。 用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時，血漿谷濃度應(yīng)維持在用萬古霉素治療細(xì)菌性腦膜炎時，血漿谷濃度應(yīng)維持在 1520

55、ng/ml。 如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內(nèi)注射。 利福平利福平 利福平有很好的利福平有很好的CSF穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有 活性，使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個重要選擇?；钚?，使其成為治療細(xì)菌性腦膜炎的一個重要選擇。 利福平單獨(dú)應(yīng)用時會很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其它抗菌利福平單獨(dú)應(yīng)用時會很快產(chǎn)生耐藥性，因此必須和其它抗菌 藥聯(lián)合應(yīng)用。藥聯(lián)合應(yīng)用。 只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致只有當(dāng)應(yīng)用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致 病菌對利福平敏感時，才聯(lián)合利福平。病菌對利福平敏感時，才聯(lián)合利福平。 CSF分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，分流術(shù)后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平， 尤其是不能拔管的患者。尤其是不能拔管的患者。 碳青霉烯類碳青霉烯類 與亞胺培南相比，美洛培南體外抗