第九章第一節(jié)心衰

1、 掌握：掌握：慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理措施；理措施；急性心力衰竭病人的搶救原則急性心力衰竭病人的搶救原則熟悉：熟悉：慢性心力衰竭的病因、誘因、輔助檢查慢性心力衰竭的病因、誘因、輔助檢查了解：了解：急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制急、慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制教學(xué)要求教學(xué)要求心臟的心臟的“泵泵”功能功能 若一個(gè)人活若一個(gè)人活8080歲，歲，在他一生中在他一生中: :n心臟將跳動(dòng)心臟將跳動(dòng)3030億次之億次之多！多！n輸送的血液將達(dá)輸送的血液將達(dá)3 3億多億多升，足以裝滿升，足以裝滿16001600架架四引擎波音四引擎波音747747客機(jī)的客機(jī)的全部油箱！全

2、部油箱！n所作的功，相當(dāng)于將所作的功，相當(dāng)于將3 3萬公斤重的物體向上萬公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！所作的功！左心房左心房左心室左心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈二尖瓣二尖瓣肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心房右心房三尖瓣三尖瓣右心室右心室上腔靜脈上腔靜脈 右心房右心房 右心室右心室下腔靜脈下腔靜脈主動(dòng)脈主動(dòng)脈肺靜脈肺靜脈左心房左心房左心室左心室 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈135874296心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)57% 57% 死亡是由心血管病引起死亡是由心血管病引起世界性頭號(hào)死亡原因和致殘因素世界性頭號(hào)死亡原因和致殘因素為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)心力衰竭

3、心力衰竭定義：定義： 各種心臟病各種心臟病心臟射血能力下心臟射血能力下降或心室充盈受降或心室充盈受阻阻靜脈淤血靜脈淤血注意：注意： 是一組臨床綜合征是一組臨床綜合征相關(guān)定義相關(guān)定義n充血性心衰充血性心衰n心功能不全心功能不全心力衰竭心力衰竭分類分類急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按發(fā)生部位按發(fā)生部位按發(fā)病速度按發(fā)病速度EFEF下降（收縮性）下降（收縮性）EFEF正常（舒張性）正常（舒張性）按按EFEF病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入n病人，女，病人，女，39歲，風(fēng)濕性心臟病歲，風(fēng)濕性心臟病6年，活動(dòng)年，活動(dòng)后心悸、氣促后心悸、氣促3年，不能平臥、水腫、尿少年，不能平臥、水

4、腫、尿少1周，安靜狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難。周，安靜狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難。n體檢：體檢：T 37 、P 110次次/分、分、R 24次次/分、分、BP 110 /70mmHg，紫紺、頸靜脈怒張、，紫紺、頸靜脈怒張、兩肺底可聞及濕羅音，并且隨體位改變心兩肺底可聞及濕羅音，并且隨體位改變心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。n請(qǐng)思考：請(qǐng)思考：n1、病人有哪些癥狀和體征？、病人有哪些癥狀和體征？n2、為什么診斷為慢性心力衰竭？、為什么診斷為慢性心力衰竭？n3、心功能是如何分級(jí)的？、心功能是如何分級(jí)的？n4、病人的病因是什么？、病人的病因是什么？ 慢性心力衰竭的基本病因：慢性心力衰竭的

5、基本病因：1 1、原發(fā)性心肌損害、原發(fā)性心肌損害 1 1）缺血性心肌損害）缺血性心肌損害冠心病心肌缺冠心病心肌缺 血和心肌梗塞是最常見原因血和心肌梗塞是最常見原因 2 2）心肌炎和心肌?。┬募⊙缀托募〔?3 3）心肌代謝障礙性心肌病）心肌代謝障礙性心肌病糖尿病常見糖尿病常見2 2、心臟負(fù)荷過重、心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷左心室左心室主動(dòng)脈瓣關(guān)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全閉不全高血壓高血壓主動(dòng)脈瓣狹主動(dòng)脈瓣狹窄窄右心室右心室肺動(dòng)脈瓣關(guān)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全閉不全肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹肺動(dòng)脈瓣狹窄窄 1 1 、下列情況哪種屬于左心室壓力負(fù)荷過重：、下列情況哪種屬于左心室壓力負(fù)荷過重： A.A.肺動(dòng)

6、脈高壓肺動(dòng)脈高壓 B.B.主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 C.C.二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 D.D.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 E.E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 2 2、引起右室后負(fù)荷增高的原因：、引起右室后負(fù)荷增高的原因：A.A.體循環(huán)阻力增高體循環(huán)阻力增高 B.B.肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高 C.C.回心血流量增多回心血流量增多 D.D.房間隔缺損房間隔缺損 E.E.三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因心律失常心律失常：早搏、房顫：早搏、房顫 （1） 心肌耗氧心肌耗氧 ，心室充盈，心室充盈， 冠脈血冠脈血流流 （2） 房室或心

7、室各部分間舒縮協(xié)調(diào)紊亂。房室或心室各部分間舒縮協(xié)調(diào)紊亂。血容量增加：血容量增加：輸液，鈉鹽攝入過多輸液，鈉鹽攝入過多其它：勞累、情緒激動(dòng)、精神壓力過大、妊其它：勞累、情緒激動(dòng)、精神壓力過大、妊娠分娩娠分娩慢性心力衰竭慢性心力衰竭誘因誘因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）代償機(jī)制（一）代償機(jī)制（1 1）Frank-StarlingFrank-Starling機(jī)制機(jī)制前負(fù)荷前負(fù)荷慢性心力衰竭慢性心力衰竭Frank-Starling機(jī)制機(jī)制心臟指數(shù)心臟指數(shù)左室舒張末壓左室舒張末壓（mmHg)正常正常心力衰竭心力衰竭18充血充血發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）代償機(jī)制（一）代償機(jī)制（2 2）心肌肥厚：）心肌肥厚：后負(fù)荷后負(fù)

8、荷：高血壓：高血壓 心肌細(xì)胞增大、心室肌纖維增粗心肌細(xì)胞增大、心室肌纖維增粗心心肌肥厚肌肥厚 慢性心力衰竭慢性心力衰竭向心性肥厚向心性肥厚離心性肥厚離心性肥厚發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）代償機(jī)制（一）代償機(jī)制（3 3）神經(jīng)）神經(jīng)- -體液代償機(jī)制：體液代償機(jī)制：1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 心肌收縮力心肌收縮力 心率心率 心排血量心排血量 外周血管收縮外周血管收縮后負(fù)荷后負(fù)荷 心機(jī)耗氧量心機(jī)耗氧量慢性心力衰竭慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（一）代償機(jī)制（一）代償機(jī)制2 2）RAASRAAS激活激活心排血量心排血量腎血流量腎血流量RAASRAAS激活激活慢性心力衰竭慢性心力衰竭心肌收縮

9、增強(qiáng)心肌收縮增強(qiáng) 血液再分配血液再分配醛固酮醛固酮 鈉水潴留鈉水潴留 前負(fù)荷前負(fù)荷冠狀血管收縮冠狀血管收縮 心肌缺血心肌缺血 心肌心肌肥厚肥厚心肌纖維化心肌纖維化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（二）心室重塑（二）心室重塑心肌細(xì)胞：肥大、凋亡心肌細(xì)胞：肥大、凋亡細(xì)胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)組成成分改變，細(xì)胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)組成成分改變，纖維化纖維化慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰（一）左心衰（一）左心衰1、癥狀、癥狀肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低（一）呼吸困難：最重要、最常見（一）呼吸困難：最重要、最常見勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早最早

10、夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫：急性肺水腫：最嚴(yán)重最嚴(yán)重（一）呼吸困難（一）呼吸困難1. 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難是左心衰是左心衰最早最早出現(xiàn)的出現(xiàn)的癥狀癥狀隨體力活動(dòng)而發(fā)生隨體力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息的呼吸困難，休息后緩解后緩解2. 夜間陣發(fā)性呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）困難（心源性哮喘）患者夜間入睡后突感患者夜間入睡后突感氣悶被驚醒，端坐后氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解，重者可有咳喘緩解，重者可有哮鳴音哮鳴音平臥位，回心血量增平臥位，回心血量增加，加重心臟負(fù)擔(dān)加，加重心臟負(fù)擔(dān)入睡后，迷走神經(jīng)興入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，奮，使支氣管收縮，

11、氣道阻力增加，減少氣道阻力增加，減少了氣體交換了氣體交換3. 端坐呼吸端坐呼吸心衰病人平臥時(shí)，呼心衰病人平臥時(shí)，呼吸困難加重，被迫采吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減取端坐或半坐位以減輕呼吸困難輕呼吸困難端坐時(shí)，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減端坐時(shí)，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；膈肌下移，胸腔增輕肺淤血；膈肌下移，胸腔增大，通氣改善大，通氣改善. .4. 急性肺水腫：最嚴(yán)重急性肺水腫：最嚴(yán)重（二）咳嗽、咳痰、咯血（二）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽咳嗽咯痰：咯痰：典型的白色泡沫痰典型的白色泡沫痰，偶見痰，偶見痰中血絲中血絲咯血：支氣管粘膜下血管擴(kuò)張破裂咯血：支氣管粘膜下血管擴(kuò)張破裂（三）疲倦、乏力、頭暈、心悸（三）

12、疲倦、乏力、頭暈、心悸腦供血不足腦供血不足頭昏、乏力。頭昏、乏力。心供血不足心供血不足心悸、血壓下降。心悸、血壓下降。（四）少尿及腎功能損害（四）少尿及腎功能損害 腎供血不足腎供血不足尿少。尿少。2 2、體征、體征左心室增大左心室增大心率增快，舒張期奔馬律心率增快，舒張期奔馬律肺動(dòng)脈瓣區(qū)：第二心音亢進(jìn)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：第二心音亢進(jìn)濕濕啰啰音：雙側(cè)肺底音：雙側(cè)肺底（二）右心衰（二）右心衰 1、癥狀、癥狀體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、胃腸道癥狀：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等腹脹等 呼吸困難呼吸困難2 2、體征：、體征：水腫水腫：心源性水腫。為身體：心源性水腫。為身體低垂部位低垂部位的

13、、的、雙側(cè)對(duì)稱性凹陷性雙側(cè)對(duì)稱性凹陷性的水腫。重者可引起的水腫。重者可引起胸腔積液。胸腔積液。頸靜脈充盈或怒張：頸靜脈充盈或怒張：是右心衰是右心衰最主要最主要的的體征。體征。肝頸靜脈返流征（）肝頸靜脈返流征（）肝大、壓痛肝大、壓痛，晚期出現(xiàn)腹水，晚期出現(xiàn)腹水發(fā)紺發(fā)紺心臟體征：右心肥大、三尖瓣區(qū)收縮期心臟體征：右心肥大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音雜音圖圖右心衰引起的下右心衰引起的下肢凹陷性水腫肢凹陷性水腫重度腹水重度腹水圖圖全心衰全心衰心功能分級(jí)心功能分級(jí)（紐約心臟病學(xué)會(huì)）（紐約心臟病學(xué)會(huì)） I級(jí)級(jí): 有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，日常有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無癥狀。（動(dòng)不氣急）活動(dòng)無癥狀

14、。（動(dòng)不氣急）II級(jí)級(jí): 體力活動(dòng)輕度受限，休息無癥狀，日體力活動(dòng)輕度受限，休息無癥狀，日?；顒?dòng)引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛?；顒?dòng)引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛癥狀。（多動(dòng)氣急）癥狀。（多動(dòng)氣急）III級(jí)級(jí): 體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無癥狀，低于日?；顒?dòng)有癥狀。（少動(dòng)氣狀，低于日?；顒?dòng)有癥狀。（少動(dòng)氣急）急）IV級(jí)級(jí): 不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀，體力活動(dòng)加重。（不動(dòng)氣急）有癥狀，體力活動(dòng)加重。（不動(dòng)氣急）X X線檢查：心臟大小、肺淤血程度、伴線檢查：心臟大小、肺淤血程度、伴存積液等存積液等超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖（最常用）

15、：（最常用）：基礎(chǔ)心臟疾病，基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等。舒縮功能：心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等。舒縮功能：EFEF值值 E/AE/A實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：病史：有病史：有/ /無心臟病史無心臟病史 臨床表現(xiàn)：肺淤血或臨床表現(xiàn)：肺淤血或/ /和體靜脈系和體靜脈系統(tǒng)淤血統(tǒng)淤血輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、心超、輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、心超、X X線等線等鑒別診斷：心源性哮喘鑒別診斷：心源性哮喘 支氣管哮喘支氣管哮喘診斷診斷治療治療治療原則：治療原則：積極治療原發(fā)病，去除誘因積極治療原發(fā)病，去除誘因減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：緩解癥狀緩解癥狀提高生活質(zhì)量提

16、高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命病人壽命治療治療治療手段：治療手段：病因與誘因治療病因與誘因治療 藥物治療藥物治療治療治療1 1、病因治療、病因治療冠心?。汗谛牟。篜TCAPTCA、支架等、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣慢性心瓣膜病：手術(shù)換瓣先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心：降壓治療等高心：降壓治療等2 2、控制誘因、控制誘因控制感染控制感染抗心律失?？剐穆墒С１苊膺^度勞累避免過度勞累避免情緒激動(dòng)避免情緒激動(dòng)（一）病因與誘因治療（一）病因與誘因治療 BACKBACK利尿劑利尿

17、劑腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮抑制劑醛固酮抑制劑ALDALD拮抗劑（螺內(nèi)酯）拮抗劑（螺內(nèi)酯）ACEIACEI（普利）（普利）ARBARB（沙坦）（沙坦）洋地黃類洋地黃類（地高辛、西地蘭）（地高辛、西地蘭）非洋地黃制劑非洋地黃制劑腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺和多巴酚丁腎上腺素能受體興奮劑（多巴胺和多巴酚丁胺）胺）磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)和米力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)和米力農(nóng)）受體阻滯劑受體阻滯劑（洛爾）（洛爾）（二）藥物治療（二）藥物治療機(jī)制：機(jī)制：抑制抑制NaNa、ClCl重吸收重吸收水鈉潴留水鈉潴留靜脈回流、肺淤血靜脈回流、肺淤血 前負(fù)荷前負(fù)荷 適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴

18、留證適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)據(jù)利尿劑利尿劑常用制劑：常用制劑：代代 表表 藥藥時(shí)時(shí) 間間不不 良良 反反 應(yīng)應(yīng) 排鉀類：排鉀類：袢利尿（強(qiáng)）袢利尿（強(qiáng)）速尿：急速尿：急性心衰性心衰2 24h4h低血鉀低血鉀 噻嗪類（中）噻嗪類（中）雙克雙克2h2h（12121818）低血鉀低血鉀 保鉀類（弱）保鉀類（弱） 安體舒通安體舒通氨苯蝶啶氨苯蝶啶6h6h（1616）高血鉀高血鉀利尿劑利尿劑機(jī)制機(jī)制：抑制抑制RAASRAAS；抑制心肌重塑，改善；抑制心肌重塑，改善預(yù)后預(yù)后常用制劑：常用制劑：卡托卡托普利、貝那普利、培哚普利普利、貝那普利、培哚普利不良反應(yīng)不良反應(yīng): :干咳干咳；低血壓；低血壓ACE

19、I 血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素I I 血管緊張素血管緊張素II II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 收縮外周血管收縮外周血管腎素腎素 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑機(jī)制：機(jī)制：ALDALD生成生成 抑制心肌重塑抑制心肌重塑特點(diǎn)：特點(diǎn)：對(duì)重度心衰病人有益對(duì)重度心衰病人有益制劑：制劑：螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯目前應(yīng)用最為廣泛的治療目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHFCHF藥物藥物作用機(jī)制作用機(jī)制： 抑制抑制Na+-K+ -ATPNa+-K+ -ATP酶酶Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流正性正性肌力肌力適應(yīng)癥：各種程度的適應(yīng)癥：各種程度的SHFSHF；室上性快速性心；室上性快速性心律失常律失常

20、禁忌癥：肥厚性心肌病禁忌癥：肥厚性心肌病；、AVBAVB原則：原則：慢慢強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑1 1、洋地黃類：、洋地黃類：強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑1 1、洋地黃類：、洋地黃類：n 速效制劑速效制劑 用于急性心衰或慢性用于急性心衰或慢性心衰加重。心衰加重。毛花苷丙（西地蘭）毛花苷丙（西地蘭）0.20.4mg0.20.4mg稀釋后緩慢靜推。稀釋后緩慢靜推。n 中效制劑中效制劑 中度心衰的維持治療。中度心衰的維持治療。地高辛地高辛0.25mg0.25mg口服，每日一次?？诜?，每日一次。強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑2 2、非洋地黃類：、非洋地黃類：n多巴胺多巴胺n多巴酚丁胺多巴酚丁胺n氨力農(nóng)氨力農(nóng)n米力農(nóng)米力農(nóng)機(jī)制：對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增

21、強(qiáng)，機(jī)制：對(duì)抗交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，減輕心臟負(fù)荷。減輕心臟負(fù)荷。常用制劑：普萘洛爾（心得安）常用制劑：普萘洛爾（心得安） 阿替洛爾阿替洛爾 美托洛爾（倍他樂克）美托洛爾（倍他樂克）禁用：支氣管哮喘，心動(dòng)過緩，禁用：支氣管哮喘，心動(dòng)過緩，、AVBAVB-blocker-blocker病史（癥狀）病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：心肺：啰啰音、心臟大小、心率、奔馬律音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水其他：肝大

22、、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：相關(guān)檢查：X X線、心超線、心超護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估氣體交換受損：與左心衰竭致氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)肺淤血有關(guān)體液過多：與右心衰竭致體靜體液過多：與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心排血量下降活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施n1、一般護(hù)理、一般護(hù)理n（1）休息與活動(dòng)）休息與活動(dòng)n（2）飲食）飲食n（3）吸氧）吸氧n（4）排便）排便n2、病情觀察、病情觀察n3、用藥護(hù)理用藥護(hù)理n4、心理護(hù)理、心理護(hù)理n5、健康指導(dǎo)、健康指導(dǎo)糾正不良生活方式糾正不

23、良生活方式避免誘因避免誘因（尤其是呼吸道感染）（尤其是呼吸道感染）作息規(guī)律作息規(guī)律指導(dǎo)觀察病情指導(dǎo)觀察病情預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒 1 1、洋地黃用量個(gè)體差異大、洋地黃用量個(gè)體差異大 2 2、與奎尼丁、胺碘酮、阿司匹林等、與奎尼丁、胺碘酮、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，詢問用藥物合用，可增加中毒機(jī)會(huì)，詢問用藥史藥史 3 3、必要時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛濃度、必要時(shí)監(jiān)測(cè)地高辛濃度 4 4、給藥前數(shù)脈搏，、給藥前數(shù)脈搏，當(dāng)脈搏當(dāng)脈搏6060次次/min/min應(yīng)暫停服藥應(yīng)暫停服藥并報(bào)告醫(yī)生并報(bào)告醫(yī)生洋地黃類洋地黃類心律失常：最常見為心律失常：最常見為早搏早搏，多為二，多為二聯(lián)律或三聯(lián)律聯(lián)律或三聯(lián)律胃

24、腸道癥狀：胃腸道癥狀：如食欲下降、惡心、如食欲下降、惡心、嘔吐嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、疲倦，黃視、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、疲倦，黃視、綠視綠視（最具特異性最具特異性）洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒洋地黃中毒-室性早搏室性早搏立即停用洋地黃立即停用洋地黃停用排鉀利尿劑停用排鉀利尿劑糾正心律失常糾正心律失常 快速性：利多卡因、苯妥英鈉快速性：利多卡因、苯妥英鈉 緩慢性：阿托品，臨時(shí)起搏器緩慢性：阿托品，臨時(shí)起搏器洋地黃中毒的處理：洋地黃中毒的處理：定義：是指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)定義：是指由于急性發(fā)作的心功能異常而導(dǎo)致的以肺水腫、心源性休克為典型表現(xiàn)的臨致的以肺水腫、心源性休克為典型

25、表現(xiàn)的臨床綜合征。床綜合征。病因：急性心梗（最常見）病因：急性心梗（最常見） 感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 輸液過多過快輸液過多過快急性心力衰竭急性心力衰竭癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，咳大量粉紅色泡沫樣痰咳大量粉紅色泡沫樣痰體征：心尖區(qū)舒張期奔馬律，體征：心尖區(qū)舒張期奔馬律，兩肺布滿兩肺布滿濕濕啰啰音和哮鳴音音和哮鳴音，嚴(yán)重者出現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休心源性休克克急性心力衰竭急性心力衰竭 1.體位：患者體位：患者取坐位，雙腿下垂，以減少取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流靜脈回流 2.高流量高流量吸氧（

26、吸氧（6-8L/min）：鼻導(dǎo)管或面：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，罩吸氧，30%酒精濕化使肺泡內(nèi)泡沫消失酒精濕化使肺泡內(nèi)泡沫消失。 3.病情觀察：生命體征的變化；呼吸頻率、病情觀察：生命體征的變化；呼吸頻率、節(jié)律、呼吸困難；咳嗽、咳痰，肺部濕羅節(jié)律、呼吸困難；咳嗽、咳痰，肺部濕羅音；尿量、意識(shí)的改變；監(jiān)測(cè)血氧飽和度、音；尿量、意識(shí)的改變；監(jiān)測(cè)血氧飽和度、電解質(zhì)的變化。電解質(zhì)的變化。護(hù)理措施：護(hù)理措施：4.用藥護(hù)理用藥護(hù)理嗎啡嗎啡：鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷，：鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷，510mg間隔間隔15分鐘重復(fù)?？捎梅昼娭貜?fù)?？捎? 3次。次。 快速快速利尿利尿：速尿（呋塞米）：速尿（呋塞米）

27、2040mg靜注。靜注。 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑：硝普鈉硝普鈉硝酸甘油硝酸甘油 洋地黃類藥物洋地黃類藥物：毛花甙丙：毛花甙丙 氨茶堿氨茶堿：解除支氣管痙攣、正性肌力、：解除支氣管痙攣、正性肌力、擴(kuò)張血管及利尿擴(kuò)張血管及利尿5.其他：四肢輪流三肢結(jié)扎。其他：四肢輪流三肢結(jié)扎。6.心理護(hù)理心理護(hù)理鼓勵(lì)患者，減輕恐懼和焦急。鼓勵(lì)患者，減輕恐懼和焦急。病例病例n病人，女，病人，女，39歲，風(fēng)濕性心臟病歲，風(fēng)濕性心臟病6年，活動(dòng)年，活動(dòng)后心悸、氣促后心悸、氣促3年，不能平臥、水腫、尿少年，不能平臥、水腫、尿少1周，安靜狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難。周，安靜狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難。n體檢：體檢：T 37 、P 110次次/分、分、R 24次