無創(chuàng)機械通氣1(1)

1、無創(chuàng)機械通氣如何學習機械通氣 了解呼吸機簡單構造和管道連接 各通氣模式意義、參數(shù)設置、工作原理、監(jiān)測指標 正常人呼吸生理與參數(shù)設置 不同疾病呼吸病理生理與參數(shù)設置 人機同步的觀察與調節(jié) 報警設置、各種報警時需要考慮的問題以及臨床思維 機械通氣與呼衰搶救 呼吸病理生理是成功機械通氣的關鍵呼吸病理生理肺功能機械通氣設置通氣效果監(jiān)測定義 呼吸機與患者的連接無需建立人工氣道的機械通氣 種類： 面罩機械通氣：口鼻面罩、鼻面罩、喉罩 負壓通氣 胸壁振蕩機械通氣 體外膈肌起博無創(chuàng)與有創(chuàng)對通氣的影響 死腔 氣道阻力 密閉性 通氣穩(wěn)定性 分泌物引流口鼻面罩 大（100150ml）小 較差 差 主動氣管插管小 增

2、加59cmH2O 好 好 被動口鼻面罩機械通氣優(yōu)缺點 優(yōu)點：無創(chuàng)、方便靈活、并發(fā)癥少 缺點：1、密閉性、穩(wěn)定性差 2、易胃腸脹氣 3、痰液引流需醫(yī)患主動配合 4、醫(yī)療護理要求高口鼻面罩通氣適應征 原則上適應任何呼吸衰竭 療效較好的適應征 睡眠呼吸暫停綜合癥 COPD/哮喘呼衰 心源性肺水腫 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫口鼻面罩通氣禁忌征 絕對禁忌癥： 無自主呼吸功能 痰液、嘔吐物窒息 顏面損傷或畸形 相對禁忌癥： 昏迷、上消化道出血、胃腸嚴重脹氣 大量漏氣、血流動力學紊亂、 需很高通氣壓力、煩躁不安不能耐受口鼻面罩機械通氣模式選擇 壓力模式優(yōu)于容量模式 較好模式： PSV(壓力支持通氣) BIPAP(雙水平氣

3、道正壓通氣)BIPAP呼吸機調節(jié) 無創(chuàng)機械通氣動力： 支持壓力呼吸負壓 通氣阻力： 氣道阻力 肺彈性阻力 胸廓彈性阻力 各參數(shù)的調節(jié)取決于各病種呼吸病理生理共性和不同患者的個性BIPAP呼吸機調節(jié) 模式種類：S T S/T S/T模式： 1、設置頻率為時間切換次數(shù) 2、自主呼吸頻率大于設置頻率，T不起作用 自主呼吸頻率小于設置頻率，補足設置頻率 3、大部分呼吸機在時間觸發(fā)窗內與呼吸同步 4、T頻率滿足最低需要，盡量低于自主呼吸頻率 5、吸呼比正常1：2，根據(jù)病情調節(jié) BiPAP呼吸機調節(jié) IPAP：810 cmH2O起逐步上調至理想壓力 EPAP：34 cmH2O,根據(jù) 1、觸發(fā)靈敏度 2、內

4、原性PEEP 3、SaO2(動脈血氧飽和度)和PaO2 (動脈血氧分壓) 上下調節(jié) 延遲升壓功能(Ramp)：從最低的3mbar開始，在設定的時間內緩步升至工作壓力 吸氣壓力變化斜率（rise slope) 最長吸氣時間與最短吸氣時間 吸呼氣轉換無創(chuàng)通氣時如何指導患者配合治療？ 呼吸形式 如何與醫(yī)護人員交流 如何咳痰 應急處理：嘔吐時怎么辦？通氣效果觀察臨床觀察 是否漏氣 患者主訴：壓迫感、吸不到氣、氣流太大、呼不出氣 人機是否同步 呼吸形式和幅度 咳嗽、咳痰能力 胃腸脹氣情況通氣效果觀察監(jiān)測指標 呼吸機監(jiān)測指標：IPAP、EPAP、f、VT、 MV 、漏氣補償壓力時間波形、流速時間波形 Sa

5、O2 血氣分析：通氣不足、換氣障礙、通氣不足合并換氣障礙通氣量與PaCO2關系曲線、代償時間治療目標 呼衰未代償：盡快使PaCO2下降 呼衰代償：3日內使PaCO2逐步下降 慢性呼衰PaCO2糾正至代償期水平 高PaCO2(80mmHg)通氣量設置 關注組織氧供痰液窒息和嘔吐物誤吸原因及防治 FMMV(經(jīng)面罩機械通氣)初期咳痰量增加FMMV對呼吸道分泌物引流的影響是雙向的 原因： 營養(yǎng)不良和電解質紊亂 昏迷或昏睡 痰量較多 上消化道出血 胃腸嚴重脹氣 防治： 飯后采用半臥位 如病情許可飯后0.51小時暫停FMMV 留置胃管胃腸減壓 密切監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)嘔吐并予處理面罩漏氣發(fā)現(xiàn)及防治 表現(xiàn)：觸發(fā)不

6、良、氣流大有壓迫感、吸呼氣轉換不能、IPAP達不到預識壓力、VT 、,發(fā)現(xiàn)異常氣流 常見部位：顏面與面罩接觸處 面罩塑料部分與硅膠接合處 插胃管和接氧氣孔 少量漏氣不可避免，因用于無創(chuàng)通氣的呼吸機多有漏氣補償功能，一般不影響通氣量。 當支持壓力較大（IPAP25cmH2O,EPAP8 cmH2O）、面罩與面型不配或顏面嚴重壓迫損傷時，漏氣量增大。如影響到呼吸機觸發(fā)和支持壓力的維持，需建立人工氣道。胃腸脹氣原因及防治 胃腸脹氣對通氣的影響：使膈肌順應性下降，增加胸廓彈性阻力，影響通氣效果易引起嘔吐 原因: 支持壓力超過食道括約肌張力（正常人30cmH2O左右） 張口呼吸 胃腸動力減弱 防治： 避

7、免張口呼吸和吞咽動作 留置胃管間斷胃腸減壓 加用胃腸動力藥 胃管接水封瓶持續(xù)閉式引流，同時經(jīng)小腸管腸內營養(yǎng)意識障礙是FMMV禁忌癥嗎？ 對FMMV的影響：不能配合排痰 易引起嘔吐物誤吸 原因：肺性腦病、電解質紊亂和老年腦 我們資料顯示：59例昏迷或嗜睡患者中49例成功脫離FMMV，有效率72.9失敗組昏迷發(fā)生率高于成功組成功組14例昏迷患者4小時內蘇醒10例，24小時內蘇醒4例失敗組12例昏迷患者中僅1例經(jīng)有創(chuàng)通氣后神志轉清昏睡發(fā)生率成功組和失敗組差異無統(tǒng)計學意義 我們認為意識障礙特別是昏睡并非FMMV絕對禁忌癥。 如昏迷患者經(jīng)FMMV 24小時神志不恢復，或雖不到24小時，但痰量多，氣道阻力

8、高，血氣無改善甚至進行性惡化時，需進行人工氣道機械通氣。討論：無創(chuàng)改有創(chuàng)時機與指征 我們的資料：25例失敗患者中未改有創(chuàng)通氣15例，全部死亡,改有創(chuàng)通氣10例中3例好轉出院，無創(chuàng)失敗改有創(chuàng)通氣者成功率30。 無創(chuàng)改有創(chuàng)指征:中華結核和呼吸雜志2002；25：136137 1、2小時后呼吸、心率和血氣無改善或惡化 2、氣道分泌物增多，排痰困難 3、低血壓、心率失常討論：無創(chuàng)改有創(chuàng)時機與指征我們的觀點 療效不好： 1、2小時后及以后任何時候血氣惡化： PH7.20,PO245mmHg或SaO225cmH2O,EPAP8 cmH2O）、 面罩與面型不配或顏面嚴重壓迫損傷時，漏氣量 增大影響到呼吸機觸發(fā)和支持壓力的維持時 3、如昏迷患者經(jīng)FMMV 24小時神志不恢復，或雖不 到24小時，但痰量多，氣道阻力高，血氣無改善 甚至進行性惡化時，無創(chuàng)有創(chuàng)序貫治療 感染控制窗？ 誘因控制窗？ 有創(chuàng)通氣時能適應自主通氣模式（如PSV）且支持壓力最好小于20cmH2O,PEEP小6cmH2O,呼吸頻率小于30次/分 痰量較少，咳嗽反射強，能配合咳痰 注意：拔管后聲帶水腫可能影響通氣和排痰 反復插管加重咽喉和聲帶水腫挑戰(zhàn)：無創(chuàng)機械通氣治療ARDS 無創(chuàng)機械通氣治療ARDS有效率50（例數(shù)較少）： 有必要進行前瞻性隨機對照研究比較FMMV和人工氣道機