耿華--巨細(xì)胞病毒性肝炎

1、 病例分享病例分享（巨細(xì)胞病毒性肝炎（巨細(xì)胞病毒性肝炎1例）例）中國石油中心醫(yī)院中國石油中心醫(yī)院感染科感染科 耿華耿華 耿華簡介耿華簡介 ： 主治醫(yī)師，主治醫(yī)師，20072007年畢業(yè)年畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)于華北煤炭醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系。現(xiàn)于中國石油中心學(xué)系?，F(xiàn)于中國石油中心醫(yī)院感染科就職。目前參醫(yī)院感染科就職。目前參與省級科研與省級科研1 1項(xiàng)，主研市級項(xiàng)，主研市級課題課題1 1項(xiàng)。項(xiàng)。前言前言 巨細(xì)胞病毒感染目前日益受到重視，巨細(xì)胞病毒感染目前日益受到重視，CMV感染大多呈亞臨床型，顯性感染者則有感染大多呈亞臨床型，顯性感染者則有多樣化的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致死。多樣化的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可

2、致死。 巨細(xì)胞感染的易感人群多為巨細(xì)胞感染的易感人群多為“老、弱、老、弱、病、殘病、殘”，那么，健康成人可以感染，那么，健康成人可以感染CMV嗎嗎？病情簡介病情簡介1.1.青年男性，青年男性，2424歲，平素體健。歲，平素體健。2.2.發(fā)熱伴間斷頭痛發(fā)熱伴間斷頭痛1616天，初期為中高度熱，后期為天，初期為中高度熱，后期為低熱。低熱。3.3.病程中曾有過鼻塞、流涕，時(shí)間較短，無消化道病程中曾有過鼻塞、流涕，時(shí)間較短，無消化道癥狀。無免疫系統(tǒng)疾病，未用免疫抑制劑。癥狀。無免疫系統(tǒng)疾病，未用免疫抑制劑。病情簡介病情簡介4.4.查體：體溫查體：體溫:37:37，脈搏，脈搏:84:84次次/ /分，呼

3、吸分，呼吸:22:22次次/ /分，血壓分，血壓:120/70mmHg:120/70mmHg。神志清，精神可。神志清，精神可。皮膚、鞏膜無黃染，肝掌、蜘蛛痣陰性。頜下皮膚、鞏膜無黃染，肝掌、蜘蛛痣陰性。頜下可觸及多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大約可觸及多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大約0.50.5* *0.3cm0.3cm，質(zhì)軟，無觸痛，活動良好。咽略充血，扁桃體質(zhì)軟，無觸痛，活動良好。咽略充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心率律齊，心率8484次次/ /分，心音有力，未聞及雜音。分，心音有力，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。腹平軟，無壓痛，

4、肝脾肋下未觸及。病情簡介病情簡介5.5.化驗(yàn)：化驗(yàn)：（1 1）2014-6-172014-6-17大興人民醫(yī)院化驗(yàn)肝功能大興人民醫(yī)院化驗(yàn)肝功能: :谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶439U/L, 439U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶248U/L248U/L, , r-r-轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶65U/L, 65U/L, 堿性磷酸酶堿性磷酸酶115U/L, 115U/L, 余項(xiàng)余項(xiàng)正常。腎功能、電解質(zhì)、血沉正常。血常正常。腎功能、電解質(zhì)、血沉正常。血常規(guī)規(guī): :白細(xì)胞白細(xì)胞7.97.9* *109/L, 109/L, 淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率51.6%,51.6%, 中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率40.2%, 40.2

5、%, 余項(xiàng)正常，余項(xiàng)正常，CRP2.0mg/LCRP2.0mg/L。胸片未見異常。胸片未見異常。病情簡介病情簡介（2 2）2014-6-182014-6-18廊坊市人民醫(yī)院化驗(yàn)肝功能廊坊市人民醫(yī)院化驗(yàn)肝功能: :谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶270U/L, 270U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶142U/L, r-142U/L, r-轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)肽酶肽酶72U/L, 72U/L, 堿性磷酸酶堿性磷酸酶162U/L, 162U/L, 余項(xiàng)正常。余項(xiàng)正常。異性淋巴細(xì)胞：異性淋巴細(xì)胞：9%9%。血常規(guī)血常規(guī): :白細(xì)胞白細(xì)胞8.228.22* *109/L, 109/L, 淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率50%, 50%, 中

6、性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞比率比率40.2%, 40.2%, 余項(xiàng)正常，余項(xiàng)正常，CRP2.0mg/LCRP2.0mg/L。乙肝兩。乙肝兩對半提示對半提示HBsAbHBsAb、HBeAbHBeAb陽性，余陰性，丙肝抗陽性，余陰性，丙肝抗體陰性。梅毒、艾滋病均陰性。體陰性。梅毒、艾滋病均陰性。病情簡介病情簡介（3 3）2014-6-192014-6-19北京協(xié)和醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)北京協(xié)和醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī): :白細(xì)胞白細(xì)胞8.518.51* *109/L, 109/L, 淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率62.0%, 62.0%, 中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率27.1%, 27.1%, 余項(xiàng)正常。余項(xiàng)正常。（4 4）20

7、14-6-222014-6-22我院化驗(yàn)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)我院化驗(yàn)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶氨酶470U/L, 470U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶270U/L, r-270U/L, r-轉(zhuǎn)肽轉(zhuǎn)肽酶酶115U/L, 115U/L, 堿性磷酸酶堿性磷酸酶205U/L, 205U/L, 余項(xiàng)正常。余項(xiàng)正常。腹部超聲提示脾大。腹部超聲提示脾大。（5 5）嗜異性凝集試驗(yàn)無條件檢測。）嗜異性凝集試驗(yàn)無條件檢測。初步診斷初步診斷發(fā)熱、肝功異常原因待查，發(fā)熱、肝功異常原因待查， 1 1、病毒感染可能性大，傳單？、病毒感染可能性大，傳單？EBEB感染？感染？CMVCMV感染？感染？ 2 2、不典型病原體感染、不典型病原體

8、感染? ? 入院后給予口服雙環(huán)醇，靜點(diǎn)還原型谷胱甘肽、入院后給予口服雙環(huán)醇，靜點(diǎn)還原型谷胱甘肽、肝水解肽、異甘草酸鎂保肝治療，靜點(diǎn)熱毒寧清肝水解肽、異甘草酸鎂保肝治療，靜點(diǎn)熱毒寧清熱解毒、阿糖腺苷抗病毒治療。熱解毒、阿糖腺苷抗病毒治療。未用抗生素。未用抗生素。初始治療初始治療化驗(yàn)化驗(yàn) 住院期間患者于北京協(xié)和醫(yī)院檢查的化驗(yàn)回住院期間患者于北京協(xié)和醫(yī)院檢查的化驗(yàn)回報(bào)：報(bào)：CMV-IgMCMV-IgM陽性，陽性，CMV-CMV-D DNA3000copies/ml(NA3000copies/ml(參考值參考值500copies/ml)500copies/ml)。 肺炎支原體抗體（肺炎支原體抗體（）。

9、）。 抗核抗體譜均陰性?？购丝贵w譜均陰性。診斷診斷 巨細(xì)胞病毒性肝炎巨細(xì)胞病毒性肝炎治療治療 繼續(xù)給予上述保肝、抗病毒及對癥治療。住繼續(xù)給予上述保肝、抗病毒及對癥治療。住院第院第3 3天，患者體溫降至正常，頭痛逐漸消天，患者體溫降至正常，頭痛逐漸消失。住院失。住院2 2周，復(fù)查肝功能、血常規(guī)大致正周，復(fù)查肝功能、血常規(guī)大致正常，病情好轉(zhuǎn)出院。常，病情好轉(zhuǎn)出院?；?yàn)回顧化驗(yàn)回顧6-176-186-196-236-277-47-11WBC7.98.228.519.726.445.414.79淋巴淋巴51.6%50%62%72.34%66.34%50.61%46.5%中性中性40.240.2%27.

10、1%17.34%21.94%39.9543%CRP2.02.05.6血沉血沉正常正常9異淋異淋9%4%核左移核左移12%肝功能肝功能6-176-186-226-277-47-11ALT4392704702394723AST2481422701454033r-GT6572115926248ALP115162205164128118ADA34.8719.8614.546-277-25CMV-DNA3000copies/ml500copies/mlCMV-IgM陽性陽性陰性陰性EBV-DNA500copies/ml出院后患者無任何不適癥狀。出院后患者無任何不適癥狀。隨訪隨訪思考思考1、本患者免疫功能

11、正常，感染后肝功能明顯、本患者免疫功能正常，感染后肝功能明顯異常，經(jīng)保肝治療后，肝功能迅速恢復(fù)正常，異常，經(jīng)保肝治療后，肝功能迅速恢復(fù)正常，如不干預(yù)治療，肝功能是否也能恢復(fù)正常？如不干預(yù)治療，肝功能是否也能恢復(fù)正常？2、肝硬化是、肝硬化是CMV感染的重要危險(xiǎn)因素，那么感染的重要危險(xiǎn)因素，那么，CMV感染可否引起肝硬化？感染可否引起肝硬化？CMV引起的肝引起的肝損害是否有長達(dá)半年的病程？損害是否有長達(dá)半年的病程？思考思考3.3.該患者應(yīng)用阿糖腺苷抗病毒，未用更昔洛韋該患者應(yīng)用阿糖腺苷抗病毒，未用更昔洛韋，入院第，入院第3 3天體溫降至正常，是否是阿糖腺苷天體溫降至正常，是否是阿糖腺苷的作用呢？能

12、否常規(guī)應(yīng)用阿糖腺苷治療的作用呢？能否常規(guī)應(yīng)用阿糖腺苷治療CMVCMV？分享分享1 1、CMVCMV屬皰疹病毒科，雙鏈屬皰疹病毒科，雙鏈DNADNA病毒。分為先天性、原病毒。分為先天性、原發(fā)性和繼發(fā)性感染。人群普遍易感，胎兒最易感并可導(dǎo)發(fā)性和繼發(fā)性感染。人群普遍易感，胎兒最易感并可導(dǎo)致多種畸形，年長兒童及成人多為隱性感染，當(dāng)機(jī)體免致多種畸形，年長兒童及成人多為隱性感染，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，如疫力下降時(shí)，如AIDSAIDS、腫瘤、肝腎衰竭、應(yīng)用免疫抑制、腫瘤、肝腎衰竭、應(yīng)用免疫抑制劑、放化療等，就可表現(xiàn)為顯性感染，臨床表現(xiàn)多樣：劑、放化療等，就可表現(xiàn)為顯性感染，臨床表現(xiàn)多樣：腦炎、肺炎、肝炎、胃腸

13、炎、視網(wǎng)膜炎及血液系統(tǒng)損害腦炎、肺炎、肝炎、胃腸炎、視網(wǎng)膜炎及血液系統(tǒng)損害。其中，。其中，CMVCMV感染可引起的肝炎，肝功能可失代償，并感染可引起的肝炎，肝功能可失代償，并出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水和出血傾向，也可出現(xiàn)溶血和發(fā)出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水和出血傾向，也可出現(xiàn)溶血和發(fā)熱。熱。分享分享2 2、診斷依據(jù)：（、診斷依據(jù)：（1 1）組織中找到病毒包涵體；）組織中找到病毒包涵體；（2 2）病毒培養(yǎng)（）病毒培養(yǎng)（+ +）；（）；（3 3）血清）血清CMV-DNACMV-DNA、CMV-PP65CMV-PP65（后者僅在病程早期表現(xiàn)陽性，且（后者僅在病程早期表現(xiàn)陽性，且20%20%患者可始終陰性）、患者可

14、始終陰性）、IgGIgG滴度滴度4 4倍增高、倍增高、IgMIgM由（由（- -）轉(zhuǎn)為（）轉(zhuǎn)為（+ +）有助于急性或近期感染的診）有助于急性或近期感染的診斷。斷。 3 3、有研究表明，、有研究表明，CMVCMV感染可能有致癌作用，感染可能有致癌作用，還可能是發(fā)生冠狀動脈狹窄的病因之一。還可能是發(fā)生冠狀動脈狹窄的病因之一。 4 4、治療首選更昔洛韋、膦甲酸。、治療首選更昔洛韋、膦甲酸。分享分享分享分享文獻(xiàn)報(bào)道未見文獻(xiàn)報(bào)道未見CMVCMV感染導(dǎo)致肝硬化，但感染導(dǎo)致肝硬化，但CMVCMV感染感染完全可以導(dǎo)致長達(dá)半年的肝損害。完全可以導(dǎo)致長達(dá)半年的肝損害。CMVCMV感染后感染后出現(xiàn)出現(xiàn)IgMIgM（+ +）大約比）大約比PP65PP65（+ +）晚）晚1 1周左右，敏周左右，敏感性感性60%70%,60%70%,國內(nèi)