排螺旋CT評價(jià)降脂藥物對冠脈斑塊的影響

1、排螺旋排螺旋CT評價(jià)降脂評價(jià)降脂藥物對冠脈斑塊的藥物對冠脈斑塊的影響影響影像學(xué)的未來 影像功能學(xué)的研究 發(fā)揮重要的作用-隨訪研究 方便，可重復(fù)性，易于承受的檢查病例1男性，60歲，主因心悸1年就診。無高血壓及糖尿病史。查體:BP140/90mmHg，心音有力，律不齊，偶聞及早搏。各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：LDL150mg/dl 心電圖：偶發(fā)室早，心臟超聲：心臟構(gòu)造及功能未見異常。冠脈CTA檢查冠脈造影圖像冠脈造影顯示： 前降支近段輕-中度狹窄服用立普妥20mg，6個(gè)月后冠脈CTA5年后冠脈CTA 近半年停服降脂藥物討論9VH-IVUS觀察到斑塊組份改變情況 80例穩(wěn)定型心絞痛患者例穩(wěn)定型心

2、絞痛患者 40例基線例基線LDL-C140mg/dl患者承受氟伐他汀患者承受氟伐他汀60mg/日治療，日治療，其余其余 40例生活方式干預(yù)例生活方式干預(yù),隨訪隨訪12個(gè)月個(gè)月 VH-IVUS觀察冠狀動脈斑塊的組份改變觀察冠狀動脈斑塊的組份改變基線基線生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)1年后年后纖維脂肪組織纖維脂肪組織纖維組織纖維組織壞死核心壞死核心鈣化成份鈣化成份Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2021;2:689-696.10他汀改變斑塊組份，穩(wěn)定斑塊氟伐他汀治療前氟伐他汀治療前氟伐他汀治療后氟伐他汀治療后纖維脂肪組織纖維脂肪組織纖維組織纖維組織壞死核心壞死核心

3、鈣化成份鈣化成份 纖維組織纖維組織體積變化體積變化mm3纖維脂肪組織纖維脂肪組織 體積變化體積變化mm3 壞死核心壞死核心體積變化體積變化mm3 鈣化成份鈣化成份體積變化體積變化mm3氟伐他汀組氟伐他汀組+16.8- 48.4- 2.6+ 0.4對照組對照組+ 4.4+ 23.6+ 8.9+ 6.5P值值0.030.00010.0040.03Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2021;2:689-696.病歷2男性，45歲，胸痛2個(gè)月，1月前造影檢查示：冠脈未見異常，1周前冠脈CTA示:前降支,盤旋支50%狹窄,CT值65Hu,給予拜阿司匹林，可定，倍他樂

4、克口服治療前降支斑塊盤旋支斑塊 造影和CT的差異原因 CTA檢查1周后發(fā)生急性心肌堵塞。 冠脈造影示：盤旋支閉塞。 易損斑塊，易損血液，易損人群討論病例3 女性，65歲，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸悶及憋氣病癥，冠脈CTA示：三支血管多處鈣化，前降支重度狹窄。 患者5年來堅(jiān)持服用拜阿司匹林，立普妥10mg 1/晚及降糖治療，冠脈雖有多支多處鈣化，及多處狹窄，但患者無明顯病癥，無心血管事件?？紤]與缺血預(yù)適應(yīng)及側(cè)支形成有關(guān)，服用降脂藥物穩(wěn)定斑塊相關(guān)。動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)展性、多發(fā)性動脈內(nèi)膜疾病，病理表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜出現(xiàn)隆起的斑塊。動脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)性主要由動脈粥樣斑塊

5、的類型和作用于斑塊的外部因素決定，斑塊脂核大小、脂質(zhì)和纖維所占比例和重構(gòu)指數(shù)決定著斑塊的穩(wěn)定性。動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 年齡 性別 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病和糖耐量異常 肥胖 家族史 血脂異常是誘發(fā)心血管疾病的高危因素，積極調(diào)節(jié)血脂水平對于預(yù)防和治療ACS至關(guān)重要。 64排CT根據(jù)斑塊回聲性質(zhì)來判斷斑塊性質(zhì)，由于鈣化與斑塊的性質(zhì)密切相關(guān)，鈣化少的斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，易破裂引起急性冠脈綜合癥，而鈣化嚴(yán)重的病變盡管血管狹窄嚴(yán)重，但斑塊穩(wěn)定，不容易破裂。他汀類調(diào)脂藥物-作用機(jī)制 羥甲基戊二酸單酰輔酶A復(fù)原酶(HMG- CoA)抑制劑，可以和HMG-COA競爭與酶的活性部位結(jié)合, 從而阻礙HMG-C

6、OA復(fù)原酶的作用, 使膽固醇的合成受到抑制, 同時(shí)可刺激細(xì)胞外表低密度脂蛋白受體合成增加, 從而促進(jìn)低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白通過受體途徑代謝, 降低血清低密度脂蛋白含量。他汀類藥物30%-50%50%有效降低LDL-C是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞 脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂LDL-C關(guān)鍵因素關(guān)鍵因素強(qiáng)效他汀強(qiáng)效他汀中效他汀中效他汀ASCVD減少減少ASCVD事件事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2021;451, 904-913Stone NJ, et al

7、. Circulation. 2021 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2021-12-02 2021新指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級和二級預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類人群的一級和二級預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)承受最高強(qiáng)度治療所能到達(dá)的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰應(yīng)該承受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療血脂異常治療 1.調(diào)脂治療靶點(diǎn)【 LDL-C 首要/ 非-HDL-C 次要】2.調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定準(zhǔn)確評估

8、治療有效性，提高患者依從性3.調(diào)脂達(dá)標(biāo)值危險(xiǎn) - 獲益程度+衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 危險(xiǎn)等級 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危 3.4 mmol/L (130 mg/dl)3.4 mmol/L (130 mg/dl)4.1 mmol/L (160 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)1.8mmol/L (70 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀

9、40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀 10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg斑塊與藥物 ESC血脂管理指南：將LDL-C水平下降至能明顯減少心腦血管事件。 降至70mg/dl1.8mmol/l能取得較大的復(fù)合終端效應(yīng)。 因他汀類藥物降脂作用和降脂以外的其他作用，只要患者存在冠脈斑塊，不管其血脂水平是否升高，均采取早期、足量、長期治療。他汀類藥物的毒副作用 他汀類藥物的毒副作用可能對機(jī)體的肝臟功能及骨骼肌、視覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，但通常狀態(tài)下，這些毒副作用的發(fā)生率較低，多為可逆性損害，不會對機(jī)體造成很大的損傷，藥物的臨床效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。人有了知識，就會具備各種分析能力，