大苗課堂筆記呼吸系統(tǒng)

1、大苗課堂筆記 :備注本筆記純屬個(gè)人手記，請(qǐng)到大苗官方購(gòu)買(mǎi)正版。慢性支氣管炎（ 45 分） 2 分病程發(fā)展 (一個(gè)軸 )：吸煙慢支 COPD肺動(dòng)脈高壓肺心病1、引起慢支最常見(jiàn)的原因（或高危因素）是：吸煙。2、慢支病人咳粘液痰的原因是：杯狀細(xì)胞增多。3、慢支病人咳黃色膿痰的原因是：纖毛功能下降。4、慢支急性發(fā)作的最主要原因是：感染。是所有呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作的原因。5、慢支感染最常見(jiàn)的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血桿菌。（慢支感染球流感）。6、慢支病理改變： 1）早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低一增加，即閉合容積大，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，肺的靜態(tài)順應(yīng)性增加。2）中后期大氣道功能異常，表現(xiàn)1：肺通氣

2、功能障礙 2：FEV1 和最大通氣量下降。7、慢支診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳痰喘，每年發(fā)病持續(xù)3 個(gè)月（三妹3M），連續(xù)兩年以上。8.輔助檢查：慢支、肺氣腫.、COPD、支氣管哮喘、 ARDS 首選肺功能。9.治療：慢支發(fā)作首選抗感染， 痰多不易咳出可用祛痰劑， 如氨溴索。但絕對(duì)禁用中樞鎮(zhèn)靜劑如可待因， 因?yàn)闀?huì)加重呼吸道阻塞， 導(dǎo)致病情惡化。10 補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)： 1)慢支早期X 線(xiàn)無(wú)特異表現(xiàn)。2)與慢支發(fā)病有關(guān)最常見(jiàn)的病毒是鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。3)小氣道指內(nèi)徑 2mm 的氣道。4)潮氣量VT ，平靜呼吸每次吸入或呼出氣量，成人約500ml。5）肺活量VC 深吸氣末再做呼氣所能呼出的最大氣

3、量。6）殘氣量RV 深呼氣末肺內(nèi)剩余的氣量。7）功能殘氣量FRC 平靜呼氣末肺內(nèi)剩留的氣量。8)肺總量 TLC 深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量。9)用力肺活量FVC 深吸氣后以最大的力量所呼出的氣量。I0)阻塞性通氣障礙先表現(xiàn)為FEV1/FVC下降。11)肺氣腫時(shí)TLC 增加。COPD 慢性阻塞性肺疾病3 分1、引起COPD 最常見(jiàn)的原因是：慢支。慢支+ 肺氣腫 =COPD2、COPD 的病理改變：狹窄（慢支使細(xì)支氣管管腔狹窄）、塌陷（慢性炎癥破壞小氣管軟骨發(fā)生塌陷，肺泡彈性回縮力下降）、融合（反復(fù)肺部感染的慢性炎癥導(dǎo)致肺泡融合成肺大泡，其炎癥感染主要來(lái)自于中性粒細(xì)胞的活化聚集） 、異常（1-抗胰蛋白

4、酶異常） 。宰相榮毅仁，先天性1-抗胰蛋白酶缺乏是歐洲人的發(fā)病原因，不是我國(guó)的發(fā)病原因。最重要的病理改變是肺泡融合成肺大泡。3、臨床表現(xiàn)：1）氣短是COPD 的標(biāo)志性癥狀，看到直接診斷COPD。2）COPD 最大的氣流特點(diǎn)：不完全可逆的氣流受限。（完全可逆是哮喘）4、1）確診：肺功能FEV1/FVC 70%。（一秒用力呼氣容積 / 用力肺活量）也是評(píng)價(jià)氣流受限最常用的指標(biāo)。2）判斷嚴(yán)重程度的指標(biāo)：FEV1 預(yù)計(jì)值 80%。正常 83%級(jí)（輕度） FEV180%，級(jí)（中度） FEV 1 50-80%，級(jí)（重度） FEV 1 30-50%，級(jí)（極重度） FEV130%5、肺氣腫的診斷依據(jù)：桶狀胸X

5、 線(xiàn)兩肺透亮度增加 RV/TLC （殘氣量 / 肺總量） 40。6、COPD 并發(fā)癥：最常見(jiàn)：肺心病。突發(fā)胸痛：自發(fā)性氣胸。7、治療： 1）急性發(fā)作：抗感染。2）最重要的預(yù)防：戒煙。3）目前提倡氧療，長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT ）可以提高患者的生活質(zhì)量。 4）COPD 患者使用持續(xù)低流量吸氧。如果急性加重伴呼吸功能不全首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。 如呼衰進(jìn)一步加重出現(xiàn)肺性腦病選擇有創(chuàng)機(jī)械通氣。（清醒能合作 -無(wú)創(chuàng)；昏迷 -有創(chuàng)）肺動(dòng)脈高壓IPH1 分1、引起肺動(dòng)脈高壓的最常見(jiàn)繼發(fā)原因是：COPD。2、IPH 的（定義） / 診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息 mPAP（肺動(dòng)脈壓力） >25mmHg（顯性）或運(yùn)動(dòng)mPAP&

6、gt;30mmHg（隱性）（靜25 動(dòng) 30）右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)得。3、肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制：缺氧和肺小動(dòng)脈痙攣。4、IPH 治療：血管舒張藥：鈣拮抗劑、前列腺素、NO 吸入。肺源性心臟病4 分1、 引起肺心病最常見(jiàn)的原因是：COPD2、肺動(dòng)脈高壓發(fā)展到肺心病機(jī)制：功能因素：缺氧，最主要因素（可以通過(guò)治療而緩解，主要表現(xiàn)為缺氧性肺血管收縮）和CO2 潴留。機(jī)械解剖因素：主要表現(xiàn)為缺氧性肺血管重建；血容量增多和血粘稠度增加。3、臨床表現(xiàn)：代償期：劍突下見(jiàn)明顯搏動(dòng)（提示右心室肥大）；P2亢進(jìn)（提示肺動(dòng)脈高壓）。失代償期：全身瘀血（兩個(gè)脖子一個(gè)腿）頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（最特異） 、下肢水腫。4、

7、 肺心病并發(fā)癥： 慢性肺心病死亡的首要原因：肺性腦??；檢查：首選血?dú)夥治?；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；呼酸+ 代酸最常見(jiàn)的心律失常：房早、室上速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征性。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：首選檢查：1）X 線(xiàn)（不但能看到肺還能看到心） ，右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑15mm，其橫徑與氣管橫徑比值1.07；肺動(dòng)脈段突出，其高度 3mm；右心室增大癥：心腔向左擴(kuò)大，心尖上翹（最有意義）。2）心電圖：右心肥大ECG：電軸右偏；重度順鐘向轉(zhuǎn)位； RV1+SV5 1.05mv；肺型P 波， P 波高聳呈尖峰型（肺型 P 波高而尖， 鐘向轉(zhuǎn)位軸右偏）。以上是主要表現(xiàn)； 右束支傳導(dǎo)阻滯和肢導(dǎo)低電壓是次要表現(xiàn)

8、，主要表現(xiàn)符合一個(gè)或者次要表現(xiàn)2 個(gè)就可以診斷右心肥大。3）超聲心動(dòng)圖（ UCG）6、治療：肺心病急性發(fā)作首選控制感染，如抗感染無(wú)效或者沒(méi)有急性發(fā)作才考慮用利尿、強(qiáng)心。支氣管哮喘4 分1、 支氣管哮喘（本質(zhì)）是一種氣道慢性炎癥。2、 臨床特點(diǎn)： 1）清晨、夜間發(fā)作加??；2）完全可逆的氣流受限。3）持續(xù)干咳，抗生素?zé)o效，支氣管擴(kuò)張劑有效，直接診斷咳嗽變異型哮喘。3、分類(lèi)：1）外源性：過(guò)敏性。外來(lái)過(guò)敏原引起， 最常見(jiàn)原因是受涼，使人過(guò)敏的抗體是IgE 。2）內(nèi)源性：感染性，是支氣管粘膜迷走神經(jīng)反應(yīng)性增高。4、臨床表現(xiàn)：完全可逆的呼氣性呼吸困難；咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀， 沒(méi)有呼吸困難。（

9、呼氣性呼吸困難見(jiàn)于小氣道病變，吸氣性見(jiàn)于大氣道病變。）體征：最典型：哮鳴音；寂靜胸、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)都提示病情危重。5、 實(shí)驗(yàn)室檢查：肺功能檢查： （1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：服用 2 受體激動(dòng)劑后較用藥前FEV1 增加 12，為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。急性發(fā)作病人做舒張?jiān)囼?yàn)。（ 2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)：服用乙酰甲膽堿后 FEV1 下降 20，為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。沒(méi)有發(fā)作病人做激發(fā)試驗(yàn)。 3） PEF（最高呼氣流速）日變異率 20%直接診斷支氣管哮喘。6、 血?dú)夥治觯悍謨深?lèi)（ 1）急性發(fā)作（快跑）：PaO2 降低，呼吸加快， PaCO2 下降， PH 升高導(dǎo)致呼堿。（2）嚴(yán)重發(fā)作：呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，Pa

10、O2 升高，導(dǎo)致呼酸，缺氧，PaO2 降低，PH 下降。合并代酸。7、急性發(fā)作期的分度：輕、中、重、危重，主要看脈率，100 輕度， 100-120 中度， 120 重度。8、心源性哮喘與支氣管哮喘用藥鑒別：可同時(shí)用于兩種疾病的藥：氨茶堿。只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素（或異丙腎）。只能用于心源性哮喘的藥：?jiǎn)岱取?、治療：根本：脫離致敏原； 藥物治療： 首選短效2 受體激動(dòng)劑；最為有效糖皮質(zhì)激素。預(yù)防：色甘酸鈉； 治療支氣管哮喘不良反應(yīng)最小的藥物布地奈德（糖皮）；5）抗炎治療用激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，酮替芬。10、支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。輕度 -間斷吸入。中度 -

11、規(guī)則吸入。重度 -靜脈滴注，無(wú)效 -機(jī)械通氣。（用藥看問(wèn)的是首選還是最有效）11、補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：支氣管舒張藥包括1）2 受體激動(dòng)劑，激活腺苷酸環(huán)化酶使環(huán)磷腺苷增加，游離鈣減少，從而松弛支氣管。主要有沙丁胺醇，特步他林； 2）抗膽堿藥藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用。主要有異丙托溴胺；3）茶堿類(lèi)：抑制磷酸二脂酶，提高環(huán)磷腺苷濃度，還能拮抗腺苷受體，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能。支氣管擴(kuò)張2 分1、支擴(kuò) 3 大臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽，大量濃痰，反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特征性表現(xiàn)）?？┭褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為間斷或反復(fù)咯血。2、發(fā)病原因：

12、支氣管 -肺組織感染和阻塞，最常見(jiàn)感染致病菌：銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）?？咕G膿，他啶行。3、發(fā)病誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管肺炎感染病史、1-抗胰蛋白酶缺乏。4、肺結(jié)核導(dǎo)致的支擴(kuò)好發(fā)部位： 上葉尖后段和下葉背段。（上尖下背）。肩胛間區(qū)。5、干性支氣管擴(kuò)張：僅以反復(fù)咯血為唯一癥狀，無(wú)咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)于引流好的上葉支氣管。6、支擴(kuò)特異體征：背部固定而持久的濕羅音；最容易出現(xiàn)的肺外表現(xiàn)杵狀指。7、支擴(kuò)輔查：（1）首選、確診： HRCT 。沒(méi)有選擇x 線(xiàn)，支氣管柱狀擴(kuò)張 = 軌道征，支氣管囊狀擴(kuò)張= 卷發(fā)征。8、治療： 1）咳嗽，抗炎，首選頭孢他啶，無(wú)效選擇亞胺培南。也叫太能。2）大量

13、膿痰：引流排痰，引流體位為病變肺部取高位即健側(cè)臥位，頭低足高俯臥位，引流支氣管開(kāi)口向下，每日 2-4 次，每次 15-30 分鐘。3）咯血：大咯血（每次咯血 100ml 或 24 小時(shí) 600ml）：首選垂體后葉素靜滴。 無(wú)效支氣管鏡下止血。 藥物止血無(wú)效或找不到出血點(diǎn)選擇支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。 大咳血手術(shù)指證： 局限于一個(gè)肺葉并有明確出血點(diǎn)。肺炎5分一、 1、按.患病環(huán)境分類(lèi)：院外踢球，院內(nèi)種菜，（ 1）社區(qū)獲得性肺炎（院外獲得性肺炎）致病菌： G+ 多見(jiàn)，常見(jiàn)的有肺炎球菌、流感嗜血桿菌（最常見(jiàn)的 G-桿菌）。（ 2）院內(nèi)獲得性肺炎： G-桿菌最常見(jiàn)，包括 :綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等

14、。A.無(wú)感染因素 （青壯年體健者）：以球流感為代表，肺炎球菌、流感嗜血桿菌。（無(wú)感球流感）B.有感染高危因素（有基礎(chǔ)疾病，前期使用抗生素，住院時(shí)間長(zhǎng)ICU）：有感銅金桿（銅綠假單胞菌，金葡菌，大腸桿菌）2、非典型病原體所致肺炎，（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）特點(diǎn)：沒(méi)有細(xì)胞壁，不能用內(nèi)酰胺類(lèi)，主要用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)（非典病原無(wú)胞壁，無(wú)用靠?jī)森h(huán)二、幾種常見(jiàn)的肺炎肺炎球菌肺炎葡萄球菌克雷伯支原體病毒性人群青壯年小孩，老人老人兒童小孩老人臨誘因：淋雨，受涼，?？赛S色膿痰， 膿磚紅色陣發(fā)性干1、 秋冬交床勞，醉酒后咳嗽，咳痰血痰，最容易形膠凍 樣咳，刺激性替高發(fā)表鐵銹色）；呈急性發(fā)熱病成肺膿腫，膿痰，也

15、易形咳嗽。2、 白細(xì)胞現(xiàn)容，口角及鼻周有單純胸，肺氣囊腫。成肺膿不高反低、皰疹，肺實(shí)變時(shí)叩診呈腫 和空洞3、 易引起痰濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞（蜂窩狀冷凝集肺纖維化的及支氣管呼吸音；不引膿腫）試驗(yàn) 陽(yáng)特起氣管移位；不引起支性IgM抗點(diǎn)氣管炎體陽(yáng)性X實(shí)變影 -支氣管充氣征單個(gè)或多個(gè)液葉間裂模糊的白肺氣囊腔且分布、弧形 下斑片狀陰毛玻璃樣形態(tài)易變（氣液墜，由于炎影平面）癥滲出物 的重力作用治首選青霉素分3 次給首選苯唑西林三代頭大環(huán)內(nèi)酯對(duì)癥，達(dá)菲療藥，并發(fā)了腦膜炎沒(méi)有選擇頭孢，孢 加氨基類(lèi)，紅霉素1000 萬(wàn) -3000 萬(wàn)分四次MRSA 首 選糖苷類(lèi)給藥，過(guò)敏或耐藥選擇萬(wàn)古霉素三代頭孢或喹諾酮致病有

16、86個(gè)血清型，3毒素和凝固酶神經(jīng)氨酸力型毒力最強(qiáng)； 莢膜致病，致病，有中毒顆酶不產(chǎn)生毒素，不引起壞粒死和空洞，無(wú)結(jié)構(gòu)損害可完全恢復(fù)考點(diǎn)：肺炎球菌肺炎又叫休克型肺炎，最容易發(fā)生休克；最不容易發(fā)生休克的肺炎是支原體肺炎；屬于間質(zhì)性肺炎，中毒輕。能夠通過(guò)檢測(cè)血清凝固酶確診的肺炎是葡萄球菌肺炎，最容易形成肺膿腫的肺炎是葡萄球菌肺炎。 有南方旅游史容易患支原體肺炎，養(yǎng)鳥(niǎo)易患衣原體肺炎；確診肺炎靠胸片， 確診肺炎類(lèi)型靠病原學(xué)檢查， 痰培養(yǎng)。厚了、堵了、水多、氣多語(yǔ)音震顫減弱實(shí)變、梗死、空洞語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。肺膿腫1分分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制：1、吸入性肺膿腫原發(fā)性肺膿腫，常見(jiàn)致病菌為厭氧菌（對(duì)青霉素敏感），膿臭痰。昏迷

17、，長(zhǎng)期臥床的病人，出現(xiàn)誤吸咳嗽咳痰就是吸入性肺膿腫。2、血源性肺膿腫致病菌是金葡菌，一定有癤、癰的原發(fā)灶。苯唑西林治療3、慢性肺膿腫（ 3-6m）的肺外體征：杵狀指。4、X 特點(diǎn)示膿腫形成后， 出現(xiàn)圓形透亮區(qū)和氣液平面 （空洞和液平）。5、治療：原發(fā)性急性肺膿腫治療用青霉素，療程8-12 周。肺結(jié)核： 4 分（分型有改動(dòng)）結(jié)核分 5 型：原發(fā)型肺結(jié)核（型）；血型播散性肺結(jié)核 （型）；繼發(fā)性肺結(jié)核（型）結(jié)核性胸膜炎（型） ；其它肺外結(jié)核（型）。主要感染途徑：呼吸道感染；是否排菌，是確定傳染性的唯一方法。1、原發(fā)性肺結(jié)核： 1）最容易自愈的肺結(jié)核；好發(fā)于上葉底部、下葉上部（記住“樓板”），2）感染

18、途徑是淋巴道感染。3）原發(fā)灶和引流淋巴管炎及腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征，胸片原發(fā)型呈啞鈴狀（特征性）陰影。4）只要出現(xiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大就是原發(fā)，沒(méi)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大就是繼發(fā)。2、血行播散性肺結(jié)核（型）：分兩類(lèi)：A.急性粟粒狀：大小、密度、分布、均勻一致；B.慢性：大小、密度、分布、不一致；最容易并發(fā)腦膜炎。3、繼發(fā)性肺結(jié)核（型）：包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪樣肺炎、結(jié)核環(huán)磷腺苷球（伴有衛(wèi)星灶）。1）、浸潤(rùn)性肺結(jié)核： A、為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型，感染途徑是呼吸道感染B、多發(fā)生在肺尖和鎖骨上下，C、X 線(xiàn)特點(diǎn)：云霧狀改變。2）、慢性纖維空洞型肺結(jié)核：特點(diǎn)：A、 x

19、線(xiàn)厚壁空洞。 B、纖維條索狀陰影垂柳癥縱隔向患側(cè)移位。C 傳染性最強(qiáng)。所有又叫開(kāi)放性肺結(jié)核。3）、干酪樣肺炎：呈蟲(chóng)蝕樣空洞（無(wú)壁空洞）。4、臨床表現(xiàn)：低熱、盜汗，午后潮熱肺結(jié)核； （中老年、消瘦、乏力腫瘤）。肺結(jié)核主要呼吸道癥狀為咳嗽咳痰和咯血（痰中帶血炎性病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張； 中等量以上咯血肺小血管損傷或空洞血管破裂，幾口不是反復(fù)咯血） 。5、輔助檢查 1）首選檢查方法： X 線(xiàn)胸片。（活動(dòng)性肺結(jié)核模糊不清斑片狀陰影； 有溶解、空洞、播散灶；非活動(dòng)性有鈣化、 纖維化、硬結(jié)、痰檢不排菌；）2）確診痰找結(jié)核桿菌。6、痰結(jié)核菌素試驗(yàn)（ PPD）： 注 射 4872 小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑 &l

20、t;=4mm 為陰性（）；59mm 為一般陽(yáng)性（+ ），1019mm為中度陽(yáng)性（ + ），>=20mm 或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（ + ）。7、治療：抗結(jié)核治療。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。（早戀適當(dāng)規(guī)勸）“聯(lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。常用抗結(jié)核藥物：（ 1）異煙肼（ INH ，H）：計(jì)量：成人劑量每日 300mg，頓服；作用機(jī)理：抑制 DNA 與細(xì)胞壁的合成。 不良反應(yīng)為周?chē)窠?jīng)炎， VB6 對(duì)癥治療。對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均有殺滅作用（ 2）利福平（ RFP、R）：利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均有殺滅作用，抑制細(xì)菌MR

21、NA的合成。（ 3）吡嗪酰胺（ PZA 、Z ）：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的 B 菌群。（ 4）乙胺丁醇（ EMB、E）：是抑菌藥，不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。（ 5）鏈霉素（ SM、S）：不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。殺滅細(xì)胞外堿性環(huán)境的結(jié)核桿菌。抑制蛋白質(zhì)合成。歌訣：（喝點(diǎn)酒，眼花，屁股痛一周）。喝點(diǎn)酒（乙胺丁醇），眼花（球后視神經(jīng)炎），屁（吡嗪酰胺）股痛（痛風(fēng)）一（異煙肼）周（周?chē)窠?jīng)炎）。8、一線(xiàn)抗結(jié)核有5 種藥，兩個(gè)必須有就是HR必須有，初治涂陰三種藥，初治涂陽(yáng)四種藥， 復(fù)治涂陽(yáng)五種藥，療程六個(gè)月短程督導(dǎo)化療（ DOTS），6=2+4，2 個(gè)

22、月強(qiáng)化， 4 個(gè)月鞏固。9、抗結(jié)核藥均有肝毒性。一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高可繼續(xù)用藥，出現(xiàn)黃疸立即停藥；如果肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高3 倍以上或出現(xiàn)黃疸需要停藥保肝治療，升高3 倍以下加用護(hù)肝藥。正好3 倍停利福平加護(hù)肝藥。大咯血治療首選垂體后葉素，無(wú)效支氣管鏡下止血， 無(wú)效支氣管動(dòng)脈栓塞治療。肺癌1、病理分型：中心型起源于主支氣管；周?chē)推鹪从诜味沃夤芤韵?。（氣?-主支氣管 -段支氣管 -細(xì)支氣管 -終末細(xì)支氣管）；肺癌起源于支氣管粘膜上皮，早起局限于支氣管粘膜腺內(nèi)，稱(chēng)原位癌。2.組織分型： 1）腺癌在肺癌中最常見(jiàn)，分泌大量白色泡沫痰，多為周?chē)?，早起多血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚，早期癥狀不明顯，肥大性骨關(guān)節(jié)病

23、多見(jiàn)于腺癌； 2)小細(xì)胞癌又叫燕麥細(xì)胞癌，惡性程度最高，預(yù)后最差，對(duì)化療敏感。 3）鱗癌易引起高鈣血癥。 4）左肺癌轉(zhuǎn)移到右肺為交叉轉(zhuǎn)移。3、臨床表現(xiàn)： 1）早期表現(xiàn)：刺激性咳嗽，血痰，痰中帶血。中老年人痰中帶血或出血信號(hào)肺癌。2）肺癌出現(xiàn)壓迫癥狀就是中晚期肺癌。壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞。壓迫上腔靜脈頭面部腫脹。壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner 綜合征（頸交感神經(jīng)綜合癥） ：引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無(wú)汗（歌訣：孔小球陷同垂無(wú)汗）。4、輔查： 1）首選 X 線(xiàn)：中心型早期沒(méi)有特異表現(xiàn)，周?chē)涂梢钥吹綑E圓或類(lèi)圓形陰影，空洞呈偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平；2）確診：中心型肺癌

24、纖維支氣管鏡；周?chē)头伟┙?jīng)胸壁穿刺活檢。3）在肺癌診斷中CT 可清楚顯示肺野中1cm 以上的腫塊陰影。5、治療：肺癌首選手術(shù)治療，小細(xì)胞癌首選化療。中央型肺癌，有淋巴轉(zhuǎn)移，治療選擇放療加化療；轉(zhuǎn)移到胸壁選擇電化學(xué)治療。根據(jù)肺癌生物學(xué)特征，手術(shù)機(jī)會(huì)相對(duì)多的是鱗癌。肺血栓栓塞癥（ PTE）（1 分）1、 發(fā)病因素：高危因素下肢深靜脈血栓（DVT ），年齡為繼發(fā)性因素的獨(dú)立因素。好發(fā)人群：長(zhǎng)期臥床易發(fā)DVT2、 臨床表現(xiàn)：肺梗死四聯(lián)征（呼吸 / 困難，胸痛，咯血，暈厥，）呼吸困難最為常見(jiàn)也是最早出現(xiàn)。心排出量下降引起暈厥。 （下肢深靜脈血栓的癥狀和體征：主要表現(xiàn)為患肢腫脹增粗、色素沉著。 ） 下肢深

25、靜脈血栓 + 四聯(lián)癥 =PTE，呼吸困難 + 左側(cè)第五肋間收縮期雜音（三尖瓣區(qū)收縮期雜音） =PTE3、實(shí)驗(yàn)室檢查： D2 聚體 500 提示血液高凝。確診：肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）。首選： CTA 肺動(dòng)脈造影；4、 治療：溶栓：時(shí)間窗一般定為14 天內(nèi)，主要并發(fā)癥為出血，最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血。5、補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：肺動(dòng)脈栓塞典型心電圖：S1Q3T3，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，右束支傳導(dǎo)阻滯血?dú)夥治觯?、呼吸性看PaCO2（正常值35-45）：升高 -呼酸；降低 -呼堿。2、代謝性看HCO3-（正常值22-27）:升高 -代堿；降低 -代酸（HCO3-與 CO2 發(fā)展方向相反）3、BE（正常值 -3-3）堿剩

26、余反映代謝。向正值發(fā)展為代堿，向負(fù)值發(fā)展為代酸。4、PH(正常值 7.35-7.45）只要在范圍內(nèi)為代償，范圍外失代償。5、AB 實(shí)際碳酸氫鹽，SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽對(duì)酸堿平衡最特異的是SB，正常人AB=SB 正常值 22-27，二者同時(shí)出現(xiàn)才有意義，單一出現(xiàn)沒(méi)有意義。呼吸性： AB 與 SB 比較， ABSB 呼酸， ABSB 呼堿；代謝性 ;必須是AB=SB 再與正常值（ 22-27）比較。 22 代酸， 27代堿呼吸衰竭1、呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能?chē)?yán)重障礙，確診依賴(lài)于動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下 ， PaO2<60mmHg ， 伴 或 不

27、伴PaCO2>50mmHg （ 只 要PaO2<60mmHg 可以診斷為呼衰），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，可診為呼吸衰竭。二、分類(lèi)、發(fā)病機(jī)制1）、型呼衰 (只有一個(gè)指標(biāo)異常 ) PaO260mmhg ，發(fā)病機(jī)制： 肺換氣障礙（通氣 / 血流比例失調(diào) -最重要、彌散功能障礙和肺動(dòng) -靜脈分流，氧耗量增加）常見(jiàn)疾病肺炎，肺水腫， ARDS（最常見(jiàn)），高濃度吸氧，濃度 35%。2）、型呼衰 (兩個(gè)指標(biāo)都異常 ) PaO260mmhg, PaCO2 50mmhg，發(fā)病機(jī)制：肺泡通氣不足 / 下降，見(jiàn)于COPD ，持續(xù)低流量吸氧，氧濃度 35%。無(wú)效 -機(jī)械通氣；型呼衰患

28、者，機(jī)械通氣后PaCO2 迅速下降，導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生過(guò)多的HCO3，致代堿。體內(nèi)PaCO2 最高的部位是組織液。 PaCO2 是反映通氣最敏感的指標(biāo)。三、型呼衰吸氧氧分壓不增加見(jiàn)于肺動(dòng)-靜脈分流。吸氧無(wú)效2、機(jī)械通氣（氣管插管） 的適應(yīng)癥： 1）呼衰伴意識(shí)障礙， 昏迷加重，呼吸不規(guī)則2）呼衰伴分泌物增多，如嘔吐?？人院屯萄史瓷涿骷?xì)減弱； 3）PaO245mmhg 或者 PaCO270mmhg3、呼衰 +腦子毛病 = 肺性腦病又叫 CO2 麻醉； 確診：血?dú)夥治?、吸入氧濃度FO2214×氧流量5、對(duì)換氣功能障礙為主導(dǎo)致的呼衰不能用呼吸興奮劑，呼吸肌功能不全和肺纖維化也不能用呼吸興奮劑；慢

29、性呼衰出現(xiàn)興奮癥狀時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生肺腦。6、PaO2 正常值80-100；60-80 為低氧血癥；診斷呼衰看PaO2，呼衰分型看PaCO2。7、高鉀酸中毒，反常性堿性尿；低鉀堿中毒，反常性酸性尿。急性呼吸窘迫綜合癥ARDS1、ARDS 病因：原發(fā)因素：在我國(guó)：重癥肺炎。歐美胃內(nèi)容物的吸入2、ARDS 發(fā)病機(jī)制：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血管通透性增加。根本原因是肺間質(zhì)肺泡水腫。3、ARDS 臨床表現(xiàn)： 1）早期表現(xiàn)為呼吸窘迫 / 呼吸加快， 2）頑固性低氧血癥3）進(jìn)行性加重的呼吸困難， 呼吸窘迫不能用通常吸氧改善。4、ARDS 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1）確證

30、靠肺功能： 肺氧合指數(shù)（PaO2/FO2 ）：（動(dòng)脈血氧分壓 / 吸入氧濃度） 200 可以確診 ARDS。正常值400500，2）血?dú)猓?PaO2 下降， PaCO2 下降 PH 升高。早期典型酸堿失衡是呼堿。5、ARDS 治療： 1）積極治療原發(fā)病2）最佳方法：呼氣末正壓通氣（ PEEP）。3）液體管理：液體入量< 出量。多器官功能障礙綜合征MODS1、最容易引起MODS 的疾?。喊ü谛牟。斡不?，糖尿病，慢性腎病。2、診斷：兩個(gè)疾病序貫出現(xiàn)，不包括原發(fā)病。術(shù)后MODS 中較容易和較早受損的器官是肺3、治療：積極治療原發(fā)病。胸腔積液1、滲出液 (最常見(jiàn) )：見(jiàn)于炎癥感染性疾病，最常

31、見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎，（系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是滲出液） 。發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。2、漏出液：和壓力改變有關(guān)，最常見(jiàn)的：心（右心衰）肝（肝硬化）腎（腎病綜合征）疾病。發(fā)病機(jī)制：主要是胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，次要的是毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低。3、血性，見(jiàn)于惡性腫瘤4、膿性胸液：見(jiàn)于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。葡萄糖含量降低。5、乳糜性胸液：主要見(jiàn)于損傷，如主動(dòng)脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。6、臨床表現(xiàn)： 1）有積液不一定有體征，胸水 <300ml 可無(wú)癥狀； 300500ml 為少量積液，出現(xiàn)癥狀； >500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。2）X 線(xiàn)：少量（ 300500ml）見(jiàn)肋膈

32、角變鈍，此時(shí)臨床癥狀不明顯，但可以觸及到胸膜摩擦感； 小于 300x 線(xiàn)不可見(jiàn)。大量（>500ml）積液見(jiàn)弧形的積液影（呈“拋物線(xiàn)” ），可有胸悶 / 呼吸困難，叩診濁音；縱膈推向鍵側(cè)。 包裹性積液呈“ D”字型。不隨體位改變而變動(dòng)。7、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1）只要是大于正常值的都是滲出液，凡是小于正常值就是漏出液2）胸腔積液確診、首選的檢查方法為：B 超；確診胸液的性質(zhì)靠胸穿，穿刺點(diǎn)5678 前中后8、1）ADA( 腺苷脫氨酶 )：>45IU 提示結(jié)核性胸膜炎ADA 45IU 腫瘤（診斷最有幫助；意義最大） ；2）LDH >500IU提示惡性腫瘤； 3）Rivalta 試驗(yàn)：陽(yáng)性

33、（可以認(rèn)為是大于）-滲出液。 4）間皮細(xì)胞 0.05診斷為結(jié)核性胸膜炎。9、結(jié)核性胸膜炎： 1）胸痛特點(diǎn)：呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)減輕。2）胸膜摩擦音提示結(jié)核性干性胸膜炎。10、治療： 1）抗結(jié)核藥物治療。 2）抽液：診斷性抽液 50-100ml；首次不超過(guò) 700ml，（腹水首次 3000ml，心包積液首次 100-200ml)以后每次不超過(guò) 1000ml。一次抽液不宜過(guò)多 (會(huì)出現(xiàn)胸膜反應(yīng) -表現(xiàn)在抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白。應(yīng)立即停止抽液，平臥必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml 觀(guān)察血壓，防止休克。和急性肺水腫 -多為單次大量抽液所致，應(yīng)立即吸氧酌情應(yīng)用糖皮及利尿劑，控制液體入量， 必要時(shí)機(jī)械通氣）；大量積液每周2-3 次，直至胸液完全消失；預(yù)防胸膜肥厚用抽液。預(yù)防胸膜粘連用激素。8、糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)不能長(zhǎng)期用，不能常規(guī)用，不能維持用。只有在全身嚴(yán)重中毒癥狀、大量胸液致呼吸困難時(shí)，可考慮在抗結(jié)核治療同時(shí)加用，常用潑尼松30mg/d，逐漸停藥，療程4-6周。急慢性膿胸1、病因：致病菌以金葡菌為主，常由肺炎、肺感繼發(fā)引起；急性膿胸縱隔向健側(cè)移位。 慢性膿胸和慢性纖