臨床診斷學考試重點

1、二、各章重點（按照課件順序）（二）發(fā)熱：當抗體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。1熱型及其臨床意義（選擇或者名解，要注意寫此種熱常見于”）（1）稽留熱：指體溫恒定地維持在3940C以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1C,常見于大葉性肺炎和傷寒高熱期。（2）弛張型：指體溫常在39c以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2C,且都在正常水平以上，常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥。（3）間歇熱型：指體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，常見

2、于瘧疾、急性腎盂腎炎（4）波狀型：指體溫逐漸上升達39c或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病、結(jié)締組織病、腫瘤。（5）回歸熱：指體溫急驟上升至39c或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。常見于回歸熱，周期熱，霍奇金病。（6）不規(guī)則熱：指發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，常見于結(jié)核病、風濕熱。2呼吸困難病因分析（只記病因即可）。主凹征”必考，肺性呼吸困難臨床分類（類型、特點和病因）（1）病因肺源性心源性中毒性神經(jīng)精神性血液性（2）三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成肺

3、內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征，常見于氣管腫瘤、氣管異物、喉痙攣。（3）肺性呼吸困難臨床分類時像特點病因吸氣性吸氣吸氣時間延長呈三凹征上氣道梗阻呼氣性呼氣呼氣時間延長哮鳴音下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱混合性吸氣與呼氣呼吸音異常病理性呼吸音換氣功能障礙吸氣性呼吸困難特點是吸氣費力，且顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)氣性喉鳴，常見于氣管腫瘤、氣管異物、喉痙攣。呼氣性呼吸困難的特點是呼氣費力、呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音，常見于哮喘?；旌闲院粑щy的特點是呼吸氣都困難，呼吸頻率加快變淺，聽診肺常有呼吸音異常，可有病理性呼吸音，常見于廣泛肺實變

4、和肺間質(zhì)病變以及阻塞性肺氣腫。3心源性呼吸困難一一左心衰的三大特點，粉紅色泡沫痰一一急性左心衰，酸中毒性大呼吸的常見兩個疾病。（1）左心衰竭呼吸困難特點活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量1膈肌位置J）一強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難：睡時迷走興奮性增高，冠脈收縮，心率減慢，心肌收縮力降低；臥位，膈肌上移，肺活量減少；臥位，靜脈回流量增多，肺淤血加重。（2）粉紅色泡沫痰一一急性左心衰（3）酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）：常見于慢性腎功能衰竭（尿毒癥）&糖尿病酮癥酸中毒4思考題夜間陣發(fā)性呼吸困難：由急性左心衰引起。機制迷走神經(jīng)興奮一冠狀動脈收縮一心肌供血

5、下降一心功能下降回心血量上升一肺淤血加重5咳嗽的音色等（選擇題，老師尤其提到金屬音”），鐵銹色痰一一肺炎球菌大葉性肺炎，粉紅色乳狀痰和紅磚色痰（這兩個老師沒提，順帶看看吧）（1）音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓金屬音調(diào)樣:縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌微弱:極度衰竭或聲帶麻痹（2）性質(zhì)：鐵銹色痰（肺炎球菌、大葉性肺炎）、粉紅色乳狀痰（金葡菌）、灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）6咯血與嘔血的鑒別表（全背，尤其病因）咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽

6、等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽卜否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀P常有血痰數(shù)日無痰7咯血量估計(按照書上的)小量咯血：每日咯血量在50ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在50-500ml大量咯血：500ml為大咯血，常見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張癥、慢性肺膿腫8思考題咯血的問診要點咯出的還是嘔出的咯血量血的顏色咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨癥狀9肺下界，肺葉左二右三鎖骨中線處達第6肋間隙，腋中線處達第8肋間隙，肩胛線處位于第10肋骨水平。10乳房老師說不大會考，考也只是一個選

7、擇題乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間(三)肺部檢查1潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸(1)潮式呼吸：陳施式呼吸特點：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)節(jié)奏淺慢一深快一淺慢一停原因：呼吸中樞興奮性降低常見：中樞系統(tǒng)疾病，某些中毒(2)間停呼吸：Biots呼吸特點：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)則，呼吸每次深度相等機制：呼吸中樞興奮性降低常見：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前(3)嘆息樣呼吸正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，見于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性2語顫的病理變化(表歌要背)語顫增強：肺實變?nèi)绱笕~肺炎肺內(nèi)淺在大空洞如肺結(jié)核、肺膿腫壓迫性語顫減弱：肺泡內(nèi)含氣量過多支

8、氣管阻塞大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫。3各叩診音常見于什么病濁音：1.肺組織含氣量減少的病變-肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等實音：濁音的極端表現(xiàn)，胸腔積液鼓音：靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫&氣胸過清音：近似叩空盒子的聲響，見于肺氣腫4肺下界移動度正常值：深吸氣與深呼氣兩點間距為68cm移動度正常：胸膜無粘連.肺組織.彈性好肺下界移動減弱：A.肺組織彈性減弱.肺氣腫/肺炎B.肺萎縮：肺不張.肺纖維化肺下界移動度叩不出：胸腔積液.積氣.胸膜粘連5三大正常呼吸音分布部位支氣管呼吸音正常

9、人：喉部附近，氣管兩旁，胸骨上窩，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺組織實變，壓迫性肺不張，肺內(nèi)大空腔肺泡呼吸音特點：吸氣時音響較強，音調(diào)較高，時相較長；呼氣時音調(diào)較低，音響較弱，時相較短肺泡呼吸音增強1.機體需氧量增加如運動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進2.缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等3.酸中毒支氣管肺泡呼吸音（混合性）正常人：胸骨角，肩胛間區(qū)T3、T4水平，肺尖部病理：1肺組織實變區(qū)域較小且與正常肺組織參雜并存時2深部實變區(qū)被正常肺組織遮蓋時，見于大葉肺炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期6啰音（這個我沒聽清楚，老師當時講的比較快，大概只是提了下，可能是說要注意概念吧，望當時聽清楚的同志們補充

10、）肺部干濕啰音要考機制一干啰音機制：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音分類1.彌漫性見于慢性支氣管炎.支氣管哮喘.心源性哮喘2局限性見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核.腫瘤濕啰音機制：1吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物時形成的水泡破裂而產(chǎn)生的聲音；2由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。分類1.大水泡音見于昏迷或瀕死的患者.心力衰竭.肺水腫.支擴等2.中水泡音見于肺炎、支氣管炎3.小水泡音見于肺炎、支氣管炎4捻發(fā)音見于肺淤血.肺水腫初期.肺膨脹不全.肺實質(zhì)性炎變.初期肺結(jié)核.肺泡炎7胸膜摩擦音（特別強調(diào)大量胸腔積液不會出現(xiàn)摩擦音

11、）見于急性纖維素性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎早期，大葉肺炎累及胸膜，尿毒癥，胸膜腫瘤8大葉性肺炎、氣胸、肺氣腫、哮喘、胸腔積液、肺不張六者在視觸扣聽的區(qū)別（就是那些表）疾病視診胸廓視診呼吸動度觸診氣管觸診語顫叩診音響聽診呼吸音聽診啰音聽診語音共振大葉性肺炎對稱患側(cè)J正中患側(cè)T濁音支氣管呼吸音濕啰音患側(cè)T氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)J移向患側(cè)J或消失鼓音誡消失無J或消失肺氣腫桶狀兩側(cè)J正中兩側(cè)J過清音多無哮喘對稱兩側(cè)J正中兩側(cè)J過清音干啰音胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)J移向健側(cè)威消失實音誡消失無肺小張患側(cè)平坦患側(cè)J移向患側(cè)威消失濁音誡消失無J或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)J移向患側(cè)濁音無肺水腫對稱兩側(cè)J正中正常或J正?；驖嵋?/p>

12、濕啰音正常或J9病歷分析（四）心血管癥狀學1呼吸困難（尤其心源性中的左心衰）這個跟（二）2有重復，可見其重要性左心衰竭呼吸困難機制肺淤血：氣體彌散功能J肺泡張力T：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性肺泡擴張、收縮能力肺活量J肺循環(huán)壓力T：反射性刺激呼吸中樞右心衰竭呼吸困難的機制右房及上腔靜脈壓力刺激壓力感受器一反射性興奮呼吸中樞血氧含量J酸性產(chǎn)物堆積一刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水一呼吸運動受限常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病心源性哮喘：重度呼吸困難。呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰。兩肺底部有較多濕性啰音，心率增快，有奔馬律。此種呼吸困難稱心源性哮喘。2心悸和暈厥不考3胸痛。尤其是

13、心肌梗死引發(fā)的胸痛。心絞痛：心絞痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下，痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達無名指與小指，亦可放射至左頸部與面頰部，呈絞窄性并有重壓窒息感，發(fā)作時間短暫，常在勞累、體力活動、精神緊張時誘發(fā)，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山酯可緩解。心肌梗死：持續(xù)半小時以上，休息和舌下含服硝酸甘油不能緩解；伴隨癥狀：煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感；心電圖、血清酶譜及肌鈣蛋白呈特征性的動態(tài)改變4水腫的分類（心源性、腎源性，兩者區(qū)別，肝源性等）病因：毛細血管內(nèi)靜水壓增高：血管內(nèi)容量負荷增加或血栓形成等；血漿滲透壓降低（低蛋白血癥）；毛細血管通透性增加；淋巴回流受阻分類（1）全身性水腫見于：心力衰竭；腎臟疾病

14、；重癥營養(yǎng)不良；肝硬化。其它：粘液性水腫（指壓凹陷不明顯）；經(jīng)前期緊張綜合征水腫；藥物性水腫；特發(fā)性水腫。（2）局部性水腫見于：局部炎癥局部靜脈回流受阻局部淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別心源性水腫腎源性水腫開始部位始于身體下垂部位，延及全身眼瞼，顏面開始延及全身發(fā)展快慢緩慢迅速伴隨癥狀心臟增大，頸靜脈怒張，肝頸反流征陽性尿檢異常，腎功能異常，高血壓5房顫三大特點（以前必考）脈搏絕對不齊，脈搏強弱不等，脈率不及心率6交替脈、水沖脈、奇脈的常見病癥水沖脈：脈搏迅速上升又突然下降，檢查者左手指掌側(cè)緊握患者的右撓動脈處，將其前臂抬高過頭，可感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖

15、擊。脈壓差增大所致，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象，常見于心臟壓塞，心包縮窄。交替脈：節(jié)律規(guī)則而強弱交替的脈搏，是左心衰的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈關(guān)閉不全。7周圍血管征陽性表現(xiàn)槍擊音+雙重雜音+毛細血管搏動征+頸動脈搏動增強（五）心臟檢查（馬驥篇）1心臟檢查，尤其是心臟增大的結(jié)果。心臟增大的結(jié)果：凡能排除心臟以外的因素，心尖搏動移至左鎖骨中線外，即心臟增大凡心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大，使心臟順鐘向轉(zhuǎn)位凡心尖搏動向左向下移位，則為左心室增大，使心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位左、右心室均增大時，心尖搏動也向左下移位，但常伴有心濁音界向

16、兩側(cè)擴大，右位心相反2震顫的臨床意義（左下方那張表，要背，選擇題）部位時相常見疾病胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄（風、先、老）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄（先）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動脈導管未閉（先）胸骨左緣34肋間收縮期室間隔缺損（先）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風）心尖區(qū)收縮期重度一尖瓣關(guān)閉不全3叩診-正常成人心相對濁音界（以后要用，最好背，但不太會考）4心濁音界改變及其臨床意義（1）心臟移位胸水、氣胸、胸膜增厚、肺不張、橫隔（2）心臟本身病變左心室增大：心界似靴形，左下增大右心室增大：左增大左、右心室增大：普大型，兩側(cè)增大左心房增大或合并肺動脈段擴大：心界似梨形升主動脈瘤或主動脈擴

17、張：心底濁界增大心包積液：心界似燒瓶祥5心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間主動脈辯第二聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)胸骨下端左緣或右緣6聽診六大內(nèi)容。幾張圖要看，說不定心電圖考試時老師偷懶出這幾張很典型的圖第幾心音概念。六大內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音以及心包摩擦音心音：第一心音：出現(xiàn)在心室的等容收縮期二、三尖瓣關(guān)閉第二心音：出現(xiàn)在心室的等容舒張期主、肺動脈瓣關(guān)閉第三心音：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末心室壁震蕩第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期心房收縮心音強度改變第一心音強度的改變S1增強常見于二狹S1減弱常見于二閉、心肌收縮下降S1強弱不等常

18、見于房顫和室早及三度第二心音強度的改變S2兩個成分即主動脈瓣（A2）和肺動脈瓣（P2）P2>A2、P2=A2、A2>P2S2增強體、肺循環(huán)阻力增高或血流量增多S2減弱體、肺循環(huán)阻力降低或血流量減少7心音性質(zhì)改變一一單音律不太會考，鐘擺律或胎心律會考。單音律：第一、二心音均明顯減弱，S1、S2極相似病理性鐘擺律或胎心律：收縮期與舒張期時限幾乎相等病理性8額外心音里面的奔馬律。（六）心臟檢查（徐耕篇）1王沒有提心臟雜音的產(chǎn)生機制”，第一二頁ppt都只字未提，可是當時老師說這是重點啊。（請達人指點）雜音產(chǎn)生的機制血流加速，瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄，瓣膜關(guān)閉不全，異常血流通道，心腔異物

19、或異常結(jié)構(gòu)，大血管瘤樣擴張匕狹時，如果伴有房顫，則只是遞減2重點是心臟雜音的臨床意義。圖只是幫助理解，不會考。老師提到了雜音對診斷與鑒別診斷有價值有雜首不一定有心臟病有心臟病也可無雜音器質(zhì)性雜音、功能性雜音（生理性、相對性）收縮期功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點鑒別點生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣和心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙、吹風樣、常呈高調(diào)持續(xù)時間短促較長、常為全收縮期一般為2/6級以下常在3/6級或以上無3/6級以上常伴有傳導局限、傳導不遠沿血流方向傳導較遠而廣、G音、A音、周圍血管急性腹膜炎和麻痹性腸梗3、二狹、主閉是重中之重。必考大題。其中老師提到二狹癥狀、

20、體征（尤其二尖瓣面容）征。其它如主狹等作了解。4、心包填塞一一會有肝頸靜脈回流征。Ewart征（不要漏了常見于”）（七）腹部體檢1、注意是視聽叩觸（順序）2、腹壁靜脈血流方向判斷3、胃腸型和蠕動波4、腸鳴音表要背（尤其提到消失。臨床醫(yī)生會寫腸鳴音消失”時，就意味著兩種病的可能阻；如果寫朱聞及腸鳴音”，則說明有這兩種病的跡象，但不敢確診）5、肝邊界6、濁音界異常的臨床意義擴大：肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、膈下膿腫縮小：急性肝壞死、肝硬化、胃腸脹氣消失：胃腸穿孔上移：右肺纖維化下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸7、移動性濁音（提到如果腹部叩診全是鼓音，那此項檢查根本沒有必要了）8、腹部常見病壓痛部位（特

21、別提到麥氏點壓痛）9、腹膜刺激征10、腹壁緊張度當時老師說是重點，尤其全腹肌張力增加?？赏踔蛔治刺?。求達人指點11、肝觸診臨床意義表的肝硬化和肝癌對比疾病名稱大小表向邊緣質(zhì)地壓痛肝硬化早期腫大，晚期縮小可及小結(jié)節(jié)銳利硬無肝癌逐漸增大局低小平不整堅硬明顯急性肝炎輕度腫大光滑鈍稍韌有肝淤血明顯腫大光滑圓鈍韌有脂肪肝腫大光滑鈍軟，稍韌無12、肝頸靜脈回流征陽性（名解）13、膽囊觸診里面的Murphy征陽TCourvoisier征14、腎臟壓痛點一一季肋點15、胰腺觸診是條帶狀”感覺16、液波震顫、振水音17、腹水病因不考18、涉及實驗室檢查的都不考19、最后的總結(jié)中*號內(nèi)容是重點，腹股溝那個不考。20、最后幾個病的體征要考（八）消化系統(tǒng)常見病1、嘔血與咯血區(qū)別（前面已有）2、第二頁ppt當時老師說是重點，可王只字未提。求達人指點3、第三頁左上角的表，兩者區(qū)別，王老師說要詳細點，就像問病例一樣，后來說按照表上寫也行，10分給個8分。4、幾種疾病特征大便5、急性慢性腹瀉區(qū)別6、小腸性和大腸性腹瀉的區(qū)別7、黃疸，絕對重點。分類。但三種