Part糖尿病并發(fā)癥三學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1Part糖尿病并發(fā)癥三糖尿病并發(fā)癥三第一頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。糖尿病各種并發(fā)癥的危害第1頁/共45頁第二頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第2頁/共45頁第三頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。腎臟損害分期期腎小球高濾過，腎臟體積增大期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，休息時尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/天）期早期糖尿病腎病期，持續(xù)性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24小時期臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿期腎衰竭期第3頁/共45頁第四頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。在診斷時要排除非糖尿病性腎病，當存在以下情況時

2、應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期內(nèi)腎功能迅速惡化者不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退者合并明顯的異常管型第4頁/共45頁第五頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。確診糖尿病后每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值），如結(jié)果異常應(yīng)3個月內(nèi)復(fù)查血清肌酐濃度，并計算GFR第5頁/共45頁第六頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 合理控制體重，糖尿病飲食 戒煙，適當運動改變生活方式 低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白攝入量0. 6 g/(kgd) 以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，適

3、當補充復(fù)方-酮酸制劑低蛋白飲食 優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥 嚴重腎功能不全患者應(yīng)采用短效胰島素控制血糖第6頁/共45頁第七頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 目標值 130/80mmHg 降壓藥首選ACEI或ARB控制血壓 首選ACEI或ARB類藥物糾正血脂紊亂 GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超過442mol/L時應(yīng)積極準備透析治療 可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植控制蛋白尿透析治療和移植第7頁/共45頁第八頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常非增殖期（NPDR）輕度非增殖期僅有微動脈瘤中度非增殖期微動脈瘤,存在輕于重度NP

4、DR的表現(xiàn)重度非增殖期出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期(PDR)出現(xiàn)以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病性視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準第8頁/共45頁第九頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第9頁/共45頁第十頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第10頁/共45頁第十一頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第11頁/共45頁第十二頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第12頁/共45頁第十三頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第13頁/

5、共45頁第十四頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。病變嚴重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心第14頁/共45頁第十五頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。糖尿病類型首次檢查時間隨診時間1型發(fā)病3年后每年1次2型確診時每年1次妊娠前妊娠前或妊娠前3個月早期 NPDR中度：每3-12個月 NPDR重度： 每1-3個月糖尿病患者接受眼科檢查的首診和隨診時間建議第15頁/共4

6、5頁第十六頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。全身指標糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血壓肥胖腎病及用藥史眼部指標視力眼壓房角眼底隨訪主要觀察指標第16頁/共45頁第十七頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變糖尿病自主神經(jīng)病變可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)第17頁/共45頁第十八頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第18頁/共45頁第十九頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第19頁/共45頁第二十頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 檢查項目：心率變

7、異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續(xù)握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析等糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變 主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點及功能檢查進行臨床診斷其他糖尿病自主神經(jīng)病變第20頁/共45頁第二十一頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第21頁/共45頁第二十二頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第22頁/共45頁第二十三頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第23頁/共45頁第二十四頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第24頁/共45頁第二十五頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第25頁/共45頁第二十六頁，編輯于星期六

8、：二十三點 二十六分。ABI：ankle brachial index, 踝肱指數(shù)；TBI：toe brachial index，趾肱指數(shù)；PAD：peripheral arterial disease，周圍動脈疾病第26頁/共45頁第二十七頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 踝部動脈收縮壓與上肢動脈收縮壓的比值 是評價下肢動脈病變最為便捷、有效的方法之一ABI第27頁/共45頁第二十八頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷PAD靜息ABI0.90 如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90 診斷為嚴重肢體缺

9、血靜息ABI0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓1.3PAD的診斷第28頁/共45頁第二十九頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。Fontaines 分期Rutberfords 分類分 期臨床評估分 級分 類臨床評估I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失第29頁/共45頁第三十頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風(fēng)險治療目的 控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常 阿司

10、匹林治療 戒煙和限制酒精攝入治療原則第30頁/共45頁第三十一頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉間歇性跛行患者 前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等使用血管擴張劑 經(jīng)皮球囊血管成型術(shù) 血管內(nèi)支架植入術(shù)成型術(shù) 血管旁路手術(shù) 交感神經(jīng)切除術(shù)外科手術(shù)第31頁/共45頁第三十二頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第32頁/共45頁第三十三頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第33頁/共45頁第三十四頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第34頁/共45頁第三十五頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第35頁/共45頁第三十六頁，編輯于星期六：二

11、十三點 二十六分。第36頁/共45頁第三十七頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。檢查周圍神經(jīng)病變而造成的感覺缺失10g的尼龍絲檢查128Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射下肢動脈病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查ABI必要時可進行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢查第37頁/共45頁第三十八頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第38頁/共45頁第三十九頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。將尼龍絲垂直于測試點的皮膚表面用力使尼龍絲彎曲整個過程應(yīng)大約持續(xù)2秒種 第39頁/共45頁第四十頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。第4

12、0頁/共45頁第四十一頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。定期檢查患者是否存在糖尿病足的危險因素識別出這些危險因素教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行足的保護穿著合適的鞋襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病足治療困難，但預(yù)防十分有效第41頁/共45頁第四十二頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。糖尿病足病教育內(nèi)容每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，用干布擦干洗腳時的水溫要合適，低于37不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑來處理胼胝或趾甲穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常不穿過緊的或毛邊的襪子或鞋足部皮膚干燥可以使用油膏類護膚品每天換襪子不穿高過膝蓋的襪子水平地剪趾甲由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織一旦有問題，及時找到?？漆t(yī)師或護士診治第42頁/共45頁第四十三頁，編輯于星期六：二十三點 二十六分。 減壓（鞋襪是否合適）神經(jīng)性潰瘍 解決下肢缺血（內(nèi)科治療、介入治療或